1、肿瘤与血栓修改 Population-based case-control(MEGA)study N=3220 consecutive patients with 1st VTE vs.n=2131 control subjects CA patients=OR 7x VTE risk vs.non-CA patients恶性肿瘤静脉血栓栓塞（恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的风险）的风险01020304050Adjusted odds ratioType of cancerTime since cancer diagnosis No warfarin(n=404)Br J Surg 1997;
2、84:1099103Falanga and Rickles,New Oncology:Thrombosis,2005;Hematology,2007VTE风险与恶性肿瘤类型活动期肿瘤 大手术二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素non-CA patients用抗血小板药物可影响纤维蛋白沉积和溶解，选择阿司匹林，前列环素，钙拮抗剂如尼莫地平等可以抑制肿瘤细胞血小板内皮相互作用。肿瘤患者血栓栓塞的发病机理改良的VIRCHOWS三要素与导管相关的血栓形成Stein PD,et al.double-blindAngiogenesis,核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断，调节剂量 warfarin(n=47
3、3)Total major bleedingWARP:预防性用华法林不能降低癌症患者组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节Copyright 2007 American Society of Hematology.Copyright restrictions may apply.Kwaan,H.C.Hematology 2007;2007:151-157Figure 1.Thrombosis in cancer:present day concept of Virchows triadFibrinolytic activities:t-PA,u-PA,u-PAR,PAI-1,PAI-2Pr
4、ocoagulant Activities FIBRINEndothelial cellsIL-1,TNF-a,a,VEGFTumor cellsMonocytePMN leukocyteActivation of coagulationPlateletsAngiogenesis,Basement matrix degradation.Khorana et.al.Clin CA Res 2007:13:2870Khorana et.死亡率(伴有VTE)4(倍)1Silver In:The Hematologist-modified from Blom et.Activation of coag
5、ulation高粘综合征 骨髓瘤、白血病等（表现为头Cancer PatientsKhorana et.一、肿瘤患者发生VTE的风险Placebo EnoxaparinEnoxaparin 40 mg daily死亡率(伴有VTE)4(倍)1家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺/雷利度胺+大剂量Am J Med 2006;119:60-68Khorana et.肿瘤患者 非肿瘤患者恶性肿瘤VTE的二级预防肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血倾向。Nature Med 2004;10:502-509Proc ASCO 2004;23:730Am J Med 2006;119:60-68
6、表表1 恶性肿瘤患者的恶性肿瘤患者的VTE危险因素危险因素NCCN指南指南2012版版 一般危险因素一般危险因素 治疗相关危险因素治疗相关危险因素活动期肿瘤活动期肿瘤 大手术大手术高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管中心静脉导管/IV导管导管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗贝伐单抗家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量 地塞米松地塞米松并发
7、症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药体能状况差体能状况差 他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen）年龄大年龄大 /taloxifen 已烯雌酚已烯雌酚 合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险:Modifiable危险因素危险因素 VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟吸烟淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 肥胖肥胖化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L 活动程度活动程
8、度/锻炼锻炼化疗前白细胞化疗前白细胞11109/L 血红蛋白血红蛋白1.6g/dl体重指数体重指数35kg/m2 进展期进展期有有VTE史史 高粘滞高粘滞初发VTE的预防原则 间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器口服抗凝剂普通肝素(UH)低分子肝素(LMWH)New Agents:e.g.Fondaparinux,(磺达肝素)Direct anti-Xa inhibitors,Direct anti-IIa,etc.?NCCN指南指南2012版版Proc ASCO 2004;23:730高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管/IV导管Warfarin 1m
9、g dailyHematologicalAnn Surg 2001;233:438-444Hematology 2007;2007:151-157抗纤溶药物氨甲环酸，尿激酶型纤溶酶原激活剂可以保护正常细胞免受肿瘤破坏，减少肿瘤转移。DVT on venography at day 710 and symptomatic VTEStein PD,et al.肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如MPD、肝细调节剂量 warfarin(n=473)Relative Risk of VTE in各类癌症患者VTE的临床表现0 to 3 monthsBasement matrix degradation.静脉导
10、管VTE预防double-blind低分子量肝素建议5000U/次，每日23次。Enoxaparin 40 mg dailyVTE风险与恶性肿瘤类型人类肿瘤细胞上VEGF的表达，可能介入信号传导对于DVT及PE的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大DVT者酌情导管引导下药物溶栓。5倍，或根据体重调整低分子量肝素用量。Fibrinolytic activities:Endothelial cellsWarfarin 评价癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌Relative risk reduction 44%Placebo EnoxaparinAm J Med 2006;119:60-68急性期治疗用肝素使APTT达到对照的1.Relative Risk of VTE in肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如MPD、肝细骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗,尤其是采用:术后:LMWH 一次/天.Clin CA Res 2007:13:2870NCCN、ACCP及IUA推荐的指南，对无抗凝禁忌症的癌症患者进行抗凝治疗，均能有效预防VTE，且耐受性好。一、肿瘤患者发生VTE的风险
