1、急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展（优选）急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展Koppert.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83Koppert.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496图中代表外周和中枢神经可塑性位点图中代表外周和中枢神经可塑性位点术后早期出现
2、痛觉敏化 导致术后疼痛加剧，从而导致患者应激加剧，并发症增多，住院治疗时间延长实施电刺激疼痛期间，患者每5分钟评估一次NRS5的水中，持续时间不超过120秒Joshi,et al.急性阿片耐受（Acute opioid tolerance,AOT）短时间使用阿片类药物引起的镇痛效能降低，表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加。分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积001,PR组 vs.Epub ahead of print吴新民等,中华麻醉学杂志2007;1(1):7-10Lenz H,et al.电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏2008;2
3、4:479496(麻醉诱导前30-45min)Anesth Analg 2004;98:336-422011 Mar 10.2011 Mar 10.减少中枢PGs水平，降低中枢敏化的发生临床麻醉中存在的事实 2中枢性 2受体激动剂（可乐定，右旋美托咪定）酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)镇镇 痛痛抗伤害性感受系统抗伤害性感受系统超超 敏敏促伤害性感受系统促伤害性感受系统George Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,86George Shorten,et al.Po
4、stoperative pain management:an evidence-based guide to practice,2009,86Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153痛觉超敏区域的面积痛觉超敏区域的面积(cm2)时间时间(分钟分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积面积Wolfgang Koppert,et
5、al.pain 108(2004):148-153Wolfgang Koppert,et al.pain 108(2004):148-153异常痛觉区域（异常痛觉区域（cm2）时间时间(分钟分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢静脉注射作用于中枢COX-2，缩小异常痛觉缩小异常痛觉(allodynia)区域区域Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of printLenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of printLenz H,et al.Pain.201
6、1 Mar 10.Epub ahead of printCPT#静脉注射静脉注射下列药物之一下列药物之一:0.9%NaCl40mg帕瑞昔布帕瑞昔布30mg酮咯酸酮咯酸电刺激开始电刺激开始输注输注30分钟分钟下列药物之一下列药物之一:0.9%NaCl瑞芬太尼瑞芬太尼CPTCPT电刺激结束电刺激结束30分钟分钟60分钟分钟30分钟分钟15分钟分钟30分钟分钟2分钟分钟0.9%NaCl停止停止电刺激电刺激无输注无输注输注后输注后输注输注NRS时间时间(分钟分钟)痛觉超敏痛觉超敏(%)对照组对照组(C组组)瑞芬太尼组瑞芬太尼组(R组组)帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(PR组组)酮咯酸酮咯酸+瑞
7、芬太尼组瑞芬太尼组(KR组组)Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print时间时间(秒秒)*P=0.005,瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.对照组对照组#P0.001,瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.对照组对照组电刺激疼痛模型电刺激疼痛模型冷冻疼痛模型冷冻疼痛模型Epub ahead of print阿片类药物可增强疼痛敏感性，产生阿片类药所致的痛觉超敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)异常痛觉区域（cm2）001,KR组,PR组 vs.001,PR组 vs.瑞芬太尼组(R组)：单次静脉注射0.2011 Mar 10
8、.2011 Mar 10.分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积COX 抑制剂能够对抗NMDA受体复合物的激活，从而减少痛觉超敏帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸每位受试者均经历以下四种疗法，各疗法之间间隔至少一周：冷加压试验期间，患者每10秒钟评估一次NRS帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸评估帕瑞昔布(COX-2抑制剂)和酮咯酸(COX-1抑制剂)对痛觉超敏的抑制作用随机，双盲，安慰剂对照研究研究表明帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用显著优于酮咯酸采用NRS*评估疼痛程度Epub ahead of print阿片超敏和急性耐受临床表现NMDA受体拮抗剂（氯胺酮，右美
9、沙芬）时间时间(分钟分钟)痛觉超敏痛觉超敏(%)*P=0.015,R组组 vs.C组组*P0.001,KR组组,PR组组 vs.C组组*P=0.025,PR组组 vs.R组组Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print停止停止电刺激电刺激无输注无输注输注后输注后输注输注#P0.001,R组组 vs.C组组#P=0.001,KR组组 vs.R组组#P0.001,PR组组 vs.R组组#P=0.009,PR组组 vs.KR组组#P=0.009,帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞芬太尼组 vs.酮咯酸酮咯酸+瑞芬太尼组瑞芬太尼组对照组对照组(C组组)
10、瑞芬太尼组瑞芬太尼组(R组组)帕瑞昔布帕瑞昔布+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(PR组组)酮咯酸酮咯酸+瑞芬太尼组瑞芬太尼组(KR组组)研究结论及可能机制阿片类药物可增强疼痛敏感性，产生阿片类药所致的痛觉超敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一COX 抑制剂能够对抗NMDA受体复合物的激活，从而减少痛觉超敏Lenz H,et al.Pain.2011 Mar 10.Epub ahead of print电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏帕瑞昔布抑制痛觉超敏优于酮咯酸研究结论及可能
11、机制Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83采用NRS*评估疼痛程度痛觉敏化对患者术后的影响评估帕瑞昔布(COX-2抑制剂)和酮咯酸(COX-1抑制剂)对痛觉超敏的抑制作用临床麻醉中存在的事实 1001,瑞芬太尼组 vs.Lenz H,et al.纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏pain 108(2004):148-153005,瑞芬太尼组 vs.纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型Anesth Ana
12、lg 2004;98:336-42采用26-g von Frey测痛丝评估针刺痛觉超敏区域的面积帕瑞昔布有效抑制痛觉超敏pain 108(2004):148-153Chu,et al.pain 108(2004):148-153易引起急性OIH/AOT的条件已有的国外研究和中国注册研究证实以下给药方式是有效安全的1,2Lenz H,et al.Epub ahead of print2011 Mar 10.吴新民等,中华麻醉学杂志2007;1(1):7-10特耐TM40mg IVpain 108(2004):148-153吴新民等,中华麻醉学杂志2007;1(1):7-10纳入14位年龄范围在2
13、3-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83中枢性 2受体激动剂（可乐定，右旋美托咪定）复合使用药物抑制中枢敏化：临床麻醉中存在的事实 1特耐TM40mg IV电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏001,R组 vs.纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型易引起急性OIH/AOT的条件酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)Epub ahead of print瑞芬太尼组(R组)：单次静脉注射0.Epub ahead of printJoshi,e
14、t al.特耐TM40mg IV5的水中，持续时间不超过120秒随机，双盲，安慰剂对照研究随机，双盲，安慰剂对照研究N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一实施电刺激疼痛期间，患者每5分钟评估一次NRSAnesth Analg 2004;98:336-42N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一2011 Mar 10.酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)Joshi,et al.Lenz H,et al.帕瑞昔布有效抑制痛觉超敏临床麻醉中存在的事实 1George Shorten,et al.009,帕瑞昔布+瑞芬太尼组 v
15、s.中枢性 2受体激动剂（可乐定，右旋美托咪定）2011年发表于PAIN杂志(影响因子：5.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology;2007:65-83N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸pain 108(2004):148-153减少中枢PGs水平，降低中枢敏化的发生帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸临床麻醉中存在的事实 1帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一Epub a
16、head of print009,帕瑞昔布+瑞芬太尼组 vs.研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积易引起急性OIH/AOT的条件纳入14位年龄范围在23-38岁的健康志愿者，经皮电刺激形成疼痛模型帕瑞昔布+瑞芬太尼组(PR组)酮咯酸+瑞芬太尼组(KR组)瑞芬太尼组(R组)：单次静脉注射0.使用最小有效剂量阿片类药物瑞芬太尼组(R组)：单次静脉注射0.研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积研究表明：单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX-2，抑制痛觉超敏(hyperalgesia)面积1.Girish P.Joshi,et al.Anesth Analg 2004;98:336-422.吴新民等,中华麻醉学杂志2007;1(1):7-103.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:273
