1、 患者XX，女性，62岁，因反复咳嗽咳痰30年，再发加重1周于2015年1月8日由轮椅推入病房。30年前患者因受凉感冒后出现咳嗽，为阵发性单咳，咳白色泡沫痰。30年来症状常于天气变化及受凉后反复，间断治疗症状可缓解；6年前患者无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，劳动耐量进行性降低，曾于外院住治疗，明确诊断“肺气仲、肺心病”，予治疗后（具体不详）症状好转出院。1 周前，患者因受凉感冒后上述症状再发，阵发性串咳，咳少量淡黄色粘痰，喘息、胸闷、气促明显，日常活动明显受限，乏力、纳差、腹胀，就珍于我院心内科，予住院治疗后（具体不详）症状无明显缓解，发病以来，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常，体重无明
2、显变化。既往半年患“肺结核”，于我院感染科规律治疗（具体不详）并口服抗痨药物至今。T：36.6；P：102次/分；R：25次/分；Bp：130/75mmHg，血氧饱和度86%，精神差，神志清楚，半卧位，轮椅推入病房；全身皮肤粘膜无黄染，颜面、口唇及甲床发绀明显，颈静脉充盈，胸廓对称无畸形，双肺闻及散在细湿啰音及哮鸣音，双下肢凹陷性水肿。1、慢性阻塞性肺疾病 急性加重期2、慢性肺源性心脏病 代尝期3、II型呼吸衰竭4、双肺结核1、一级护理、心电监护,(2015.01.16.改一级护理为二级护理，停病重，心电监护)2、持续无创呼吸机辅助通气(2015.01.16.改为间断无创辅助通气)，ST模式，
3、吸气相正压（IPAP）16cmH2O，呼气相正压（EPAP）4cmH2O，吸氧浓度41%。纠正低氧血症、纠正器官组织缺氧；3、五水头孢唑啉钠2g（2015.01.12改哌拉西林他唑巴坦钠2.5g静滴12小时一次）静滴每12小时1次联合依替米星0.2g静滴每日1 次抗感染治疗；4、溴已新静滴（减少和断裂痰液中中多糖纤维）化痰，多索茶碱静滴及沙丁胺醇雾化吸入解除气道痉挛，缓解胸闷症状；热毒宁清热解毒，磷酸肌酸、参松养心胶囊营养心肌，莫沙必利促进胃肠蠕动，双歧杆菌四联活菌片口服补充肠道菌群，改善肠道功能，口服氯化钾3.0g纠正电解质紊乱，酚妥拉明降低肺动脉高压等对症支持治疗。5、早期、规律、联合、全
4、程、适量服用抗痨药；2015.01.10复查学期分析示：PH7.39，PCO263mmHg，PO265mmHg。血生化示：总蛋白58.02g/L，球蛋白18.62g/L，钾3.23mmol/L。2015年01月16日 复查血气分析示：PH7.33，PCO256mmHg，PO260mmHg，患者病情较入院时好转，改一级护理为二级护理，停病重，心电监护，持续无创通气改为间断无创辅助通气，血常规示：中性粒细胞百分比75.20%，淋巴细胞百分比15.30%，淋巴细胞数值0.741012/L，血红蛋白164.00g/L,红细胞压积57.70%，平均红细胞血红蛋白含量26.80pg，平均红细胞血红蛋白浓度
5、284.00g/L,血气分析示：PH7.38，PCO286.4mmHg，PO251mmHg。门诊胸部CT示：1.考虑双肺结核伴右肺下叶空洞形成，合并双肺少许炎症伴纤维化、钙化灶。2.双侧胸膜增厚、粘连。3.胸椎退行性病变伴胸椎段脊柱稍后突畸。4.右肾上极囊肿。心脏彩超示：左房稍大，偶见心率不齐，左室顺应性下降，左室收缩功能正常。1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。2.气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。3.自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关4.有感染的危险 与留置深静脉、无创呼吸机使用、呼吸系统感染有关1.清理呼吸道无效a协助病人取舒适
6、的体位，如半卧位。b给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应c指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰d给病人进行胸部叩击e进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征 1.坐位，身体稍前倾；2.进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气3-5秒；3.连续2-3次短促有力的咳嗽，使痰液排出；4.用手按压上腹部，也可帮助排痰。病人侧卧位，叩击者呈弓状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击1-3分钟，每分钟120-180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识变化；餐后两小时禁止叩击，叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽。2.气体交换受损a室
7、内保持适宜的温湿度b根据病人呼吸情况合理运用呼吸机，做好呼吸机相关的护理；c.持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持在60以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）d呼吸功能锻炼缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次10-20分钟，每天两次，争取成为自然呼吸习惯膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷3.自理能力缺陷a加强
8、基础护理，做到三短六洁b与病人多沟通，了解病人的需要c消除病人的依赖心理d鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定4.焦虑鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好、互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助；对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息5.有感染的危险 a严格无菌操作，消毒隔离制度。b保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。c注意保暖，防呼吸道感染。d在医生指导下合理应用抗菌素。6.皮肤完整性受损的危险 保持病人床单的干燥，整洁，吴渣屑 做好皮肤护
9、理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激；做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换；翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。抬高双下肢 遵医嘱运用利尿剂7.活动无耐力 营养失调 知识缺乏循序渐进的增加活动，以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食：a足够热量、蛋白质，适宜的水分、纤维素；b避免引起便秘的食物；c避免引起腹胀的食物；d少食多餐，细嚼慢咽；向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过疾病知识指导心理疏导饮食指导康复锻炼家庭氧疗病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法病人自理能力得到锻炼病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项病人呼吸道通畅病人心理
10、状况得到调节护士长提问：什么是COPD和AECOPD？慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对烟草、雾霾或颗粒的异常炎症反应有关。如果患者出现超越日常活动的持续恶化，并需改变COPD基础的、常规的用药情况时，成为AECOPD。护士长提问：什么是肺原性心脏病，该患者的诊断依据有哪些？肺 源性心脏病简称肺心病，是肺、胸廓或肺血管病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室增大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，患者长期合并肺部基础疾病，颈静脉怒张，说明有肺动脉高压，双下肢水肿，且既往明确诊断该病。型呼吸衰竭、型呼吸衰竭的判断标准
11、是什么，请分析此病人的首次血气分析如何？护士长提问：呼吸衰竭是指由各种原因导致呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PO2）降低，伴或不伴有二氧化碳分压（PCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。判断呼吸衰竭类型，临床上常依据血气分析中的PO2和PCO2的值来判断。若血气中PO260mmHg,PCO2正常或降低，则为型呼吸衰竭；若血气分析结果中PO2正常或降低，PCO250mmHg,则为型呼吸衰竭，该患者PCO286.4mmHg，PO251mmHg。提示型呼吸衰竭。目前患者首优护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施?护士长提问：1、首优护理问题是低效性呼吸形态，与气体交换受损有关。
12、2.护理目标是改善肺通气，纠正二氧化碳储留。3.护理措施的关键是选择正确的氧疗方式，畅通呼吸道，促进患者体内的二氧化碳排出。具体措施如下：a、体位：半卧位为最佳体位（450）尤其是体形肥胖或腹部膨隆的患者，采取半坐卧位或端坐卧位，利于膈肌活动范围增大，改善患者的呼吸运动。b、生命体征监测和神志的观察和记录：该患者需上心电监护监测患者的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化。判断患者意识的改变，若意识障碍加重，提示二氧化碳分压有可能进一步上升，病情在恶化。c、定时翻身、排背，常规每2小时翻身一次：拍背时应向患者告知，将手背稍稍弓起，在患者的背部自下而上，由外向内拍，每次5-10分钟，但避免在患者进食后
13、马上拍背排痰；d、鼓励患者有效咳嗽，必要时吸痰，观察痰液的形状、颜色、量。e、抗感染是关键：患者入院后常规采集痰标本送检，根据痰涂片和细菌培养及药物敏感试验结果选用合理的抗生素，严格按照抗生素的说明书科学执行医嘱，正确配置和使用药物，使药物发挥最好疗效。护士长提问：无创通气的观察要点有哪些？1.确保呼吸机管路连接正确，选择合适的鼻（面）罩，头带松紧适宜；2.定时复查血气分析，根据血气分析结果调节呼吸机参数；3.定时巡视，观察和记录呼吸机的参数、氧浓度及潮气量等监测数据，发现漏气要及时查找原因并处理，以确保无创通气的效果；4.查看呼吸机的湿化效果，定时协助患者咳嗽咳痰；5.随时保持呼吸道通畅，监
14、测生命体征及血氧饱和度变化；6.做好沟通，取得患者及家属的配合；7.患者出现呕吐、窒息等情况时，应立即停止无创通气，通知医生协助处理。护士长提问：患者出现哪些情况时需改无创通气为有创通气？1.无创通气2小时后血气无明显改善；2.患者意识障碍加重；3.气道分泌物增多，而又无法自行排痰；4.患者烦躁，无法配合无创通气。护士长提问：病情稳定后如何向患者进行健康教育？1.适当运动，避免受凉感冒；2.不去人多的场所，保持室内定时通风换气；3.每天坚持做缩唇呼吸锻炼，每天两次，每次10-15分钟；4.注意口腔卫生，早上、睡前、饭后漱口，尤其是用吸入剂后一定要漱口，以免引起口腔真菌感染。定期到呼吸内科门诊复查。
