1、急性心肌梗死急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI)H圆月弯刀 著H 2018年1月12日AMI定义更新定义更新H既往的定义既往的定义 症状症状ECG标志物标志物 敏感性差敏感性差H新标记物更特异：新标记物更特异：GOT（谷草转氨酶）（谷草转氨酶）LDH（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶）CK（肌酸激酶）（肌酸激酶）MB（肌红蛋白）（肌红蛋白）cTnI（心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白I）H影像检查更敏感影像检查更敏感AMI新定义新定义H检测到心肌标记物（检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高并至少有最佳）升高并至少有一次超过最高上限的一次超过最高上限的99百分位数，同时伴
2、有百分位数，同时伴有下列情况之一下列情况之一 缺血症状缺血症状 新缺血新缺血ECG改变（新改变（新ST改变或新改变或新LBBB左左 束束支阻滞）支阻滞）出现病理性出现病理性Q波波 影像学检查提示新的心肌损失和新的局影像学检查提示新的心肌损失和新的局 部室部室壁活动异常壁活动异常H心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症状，心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症状，新的新的ST抬高和抬高和LBBB（左束支阻滞），造影有新鲜血（左束支阻滞），造影有新鲜血栓，但缺乏心肌标志物证据栓，但缺乏心肌标志物证据HPCI（冠状动脉介入手术）相关（冠状动脉介入手术）相关MI（心梗）（心梗）:基线基线cTn
3、正常正常,增加到增加到3 x 99%URLHCABG（冠脉搭桥）相关（冠脉搭桥）相关MI:心肌标志物增加到心肌标志物增加到5 x 99%URL，或伴有新的，或伴有新的Q波，新的波，新的LBBB（左束支阻（左束支阻滞），造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像滞），造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相应的新的心肌坏死提示与移植血管相应的新的心肌坏死H病理学证实的急性心肌梗死病理学证实的急性心肌梗死AMI新定义新定义全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死的冠脉缺血，从而
4、形成的心肌梗死2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供应减少或需求增加，形成心肌梗死供应减少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状，肌缺血的症状，ECG提示可能的新提示可能的新ST抬高、抬高、新新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡未能采血检测，或在标志物升高前死亡全球心肌梗死新分类全球心肌梗死新分类4a型：型：PCI相关的
5、心肌梗死相关的心肌梗死4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗5型：型：CABG相关心梗相关心梗 50%以上的以上的CHD死亡由死亡由AMI所致所致 50的的AMI死亡在死亡在1小时内小时内 美国美国CHD/AMI死亡逐年下降死亡逐年下降 中国中国CHD/AMI死亡逐年上升死亡逐年上升流行病学流行病学4123456就诊就诊检查检查ECG心肌标志物心肌标志物最后诊断最后诊断UANQMIQwMI无无ST抬高抬高NSTEMI缺血性胸部不适缺血性胸部不适急性冠脉综合症急性冠脉综合症不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心心 肌肌 梗梗 死死ST 抬高抬高斑块破裂斑块破裂斑块破裂的结
6、局：斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞血栓形成，血流阻塞 易损斑块易损斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非Q波心梗波心梗猝死猝死Q波心梗波心梗猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑块破裂：小斑块破裂B：高血流：高血流C：纤溶活性增加：纤溶活性增加促进血栓因素：促进血栓因素：A：大斑块破裂：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低：纤溶活性降低D：促凝状态：促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性临床症状及体征临床症状及体征胸痛：部位、范围、性质、
7、时间、缓解胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解全身症状：大汗、发热、全身症状：大汗、发热、WBC升高升高胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐心衰：急性肺水肿心衰：急性肺水肿心律失常：室性、房颤心律失常：室性、房颤(24小时内小时内)体征：体征：S1（第一心音）下降、（第一心音）下降、S3、S4、SM（收缩（收缩期杂音）、心包摩期杂音）、心包摩 擦音擦音心电图检查心电图检查H要点：要点：记录等电位基线记录等电位基线反复动态观察反复动态观察与以往基础心电图比较与以往基础心电图比较心肌梗死演变心肌梗死演变H超急性期超急性期F提示提示AMI早期改变早期改变F高尖高尖T波波F可在临床症状出现前可在
8、临床症状出现前F只在面对梗死区的导联只在面对梗死区的导联F但不能作为诊断依据但不能作为诊断依据心肌梗死演变心肌梗死演变H急性期急性期FST段抬高段抬高F提示心肌损伤提示心肌损伤FST段抬高提示急性段抬高提示急性而非陈旧期而非陈旧期心肌梗死演变心肌梗死演变H急性期急性期FST 段抬高段抬高F病理性病理性Q波波 至少至少40 ms宽宽FQ波与部分细胞坏死有关波与部分细胞坏死有关心电图标准心电图标准J点后点后0.02秒的秒的ST段抬高段抬高1mm，相邻，相邻2个导联以上个导联以上新出现的病理性新出现的病理性Q波，时间波，时间0.04秒，深度秒，深度0.2mm新出现左束支传导阻滞新出现左束支传导阻滞病
9、理性病理性Q波多在症状后波多在症状后812小时内出现小时内出现左室正后壁心梗：左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联及相邻的右室导联R波波 0.04秒秒 V1、V2 ST段下移段下移 1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的 右胸导联右胸导联 ST段上抬段上抬 1mm不典型不典型ECG改变改变H1.下壁心梗时下壁心梗时II、III、avF呈呈rS型，型，r波几乎直线上下波几乎直线上下H2.侧壁心梗侧壁心梗V5、V6不出现不出现Q波，表现为其波，表现为其R波显著波显著 减少减少H3.前壁心梗前壁心梗V15不出现不出现Q波，波，rV1rV2rV
10、3,rV31mm2.QRS向上时，与QRS一致的ST 压低1mm3.QRS向下时，ST上抬5mm4.起搏时的心梗诊断标准一样1.气道气道,呼吸呼吸,循环循环(ABC)2.生命体征生命体征,一般情况观察一般情况观察3.有无颈静脉充盈有无颈静脉充盈4.听诊肺部啰音听诊肺部啰音5.听诊心脏杂音和奔马律听诊心脏杂音和奔马律6.有无脑卒中有无脑卒中7.脉搏强弱脉搏强弱8.有无体循环灌注不足有无体循环灌注不足(皮肤湿冷、灰白皮肤湿冷、灰白)急诊室简单体格检查急诊室简单体格检查I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIII
11、III I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII实验室检查是实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，病人急诊处理的一部分，但不能因为但不能因为实验室检查耽误再灌注治疗实验室检查耽误再灌注治疗.心肌损害的血清标志物心肌损害的血清标志物全血细胞全血细胞(CBC)和血小板检测和血小板检测国际标准化比值（国际标准化比值（INR）部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(aPTT)电介质和镁电介质和镁BUNCr血脂全套血脂全套 STEMI病人应行床旁胸片病人应行床旁胸片,但不能耽误再灌注治但不能耽误再灌注治疗，除非怀疑有潜在的
12、禁忌症如主动脉夹层疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.在需要鉴别在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时，应行床旁胸与主动脉夹层时，应行床旁胸片、片、B超及超及CT和和MRI检查以明确检查检查以明确检查.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
13、I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞溃疡穿孔溃疡穿孔张力性气胸张力性气胸Boerhaave 综合症综合症(食道食道破裂伴纵隔炎破裂伴纵隔炎 mediastinitis)ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:危及生命情况危及生命情况心包炎心包炎不典型心绞痛不典型心绞痛早期复极早期复极WPW 综合症综合症T波深倒提示中枢神经系波深倒提示中枢神经系统损害或心尖部肥厚型统损害或心尖部肥厚型心肌病心肌病左室肥大劳损左室肥大劳损Brugada综合症综合症心肌炎心肌炎高血钾高血钾
14、束支阻滞束支阻滞血管痉挛血管痉挛肥厚型心肌病肥厚型心肌病ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:其它心血管和非缺血性疾病其它心血管和非缺血性疾病胃食道返流胃食道返流(GERD)和痉挛和痉挛胸壁痛胸壁痛胸膜炎胸膜炎消化性溃疡消化性溃疡惊恐发作惊恐发作颈椎或神经病变颈椎或神经病变胆道或胰腺疼痛胆道或胰腺疼痛躯体和精神性疼痛症躯体和精神性疼痛症ST抬高心梗鉴别诊断抬高心梗鉴别诊断:其它非心源性疾病其它非心源性疾病急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗治疗目的：治疗目的：1.1.缓解疼痛缓解疼痛2.2.限制梗塞面积限制梗塞面积3.3.减轻心脏负担减轻心脏负担4.4.防治并发症防治并发症首诊处理首诊处理1.卧床
15、休息卧床休息2.记录全导联心电图记录全导联心电图3.心电监护：心电监护：HR、BP每每1/2小时至稳定小时至稳定4.吸氧吸氧5.建立静脉通道建立静脉通道6.疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7.通便药物通便药物8.阿司匹林阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷嚼服，氯吡格雷300mg立即立即动脉氧饱和度动脉氧饱和度(SaO2）90%时应给予上氧时应给予上氧.在所有无并发症的在所有无并发症的STEMI病人初病人初6小时常规给小时常规给予上氧治疗予上氧治疗.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb
16、IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII缺血性胸痛（胸部不适）持续的病人应给予舌下缺血性胸痛（胸部不适）持续的病人应给予舌下硝酸甘油硝酸甘油(0.4 mg)，每，每5分钟一次，总共分钟一次，总共3次，次，随后决定是否需要静脉用硝酸甘油
17、。随后决定是否需要静脉用硝酸甘油。静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不适，控制高血压及治疗肺充血适，控制高血压及治疗肺充血.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa
18、IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII对于下列情况不宜使用硝酸甘油对于下列情况不宜使用硝酸甘油在在24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患者不能使用硝酸甘油者不能使用硝酸甘油(48 hours for tadalafil).收缩压收缩压 90 mm Hg 或或 较基础血压下降较基础血压下降 30 mm Hg 严重心动过缓严重心动过缓(100 bpm)or怀疑右室梗死怀疑右室梗死I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb
19、IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII镇痛处理镇痛处理吗啡吗啡(2-4 mg IV,增加至增加至 2-8 mg IV,5-15 分钟分钟重复重复)是是STEMI相关疼痛治疗主要选择相关疼痛治疗主要选择常规服用常规服用NSAIDs(
20、除阿司匹林除阿司匹林),非选择性和非选择性和COX-2选择性抑制剂者，在选择性抑制剂者，在STEMI时应停用，因为其增时应停用，因为其增加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔 I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III
21、IIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIINSAIDS(除阿司匹林除阿司匹林),非选择性和非选择性和COX-2选择性抑选择性抑制剂者，在制剂者，在STEMI时避免使用，因为其增加死亡、时避免使用，因为其增加死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔
22、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII如果就诊前没有服用阿司匹林，如果就诊前没有服
23、用阿司匹林，STEMI病人病人首次可嚼服首次可嚼服162 mg(Level of Evidence:A)到到 325 mg(Level of Evidence:C)尽管多数研究采用肠溶片，但非肠溶片在口腔吸收更快尽管多数研究采用肠溶片，但非肠溶片在口腔吸收更快不论是否行溶栓治疗或不论是否行溶栓治疗或PCI术，没有禁忌症的病术，没有禁忌症的病人应立即口服人应立即口服b b阻滞剂阻滞剂 没有禁忌症的没有禁忌症的STEMI病人，特别是有高血压和心病人，特别是有高血压和心动过速时，可以立即使用静脉动过速时，可以立即使用静脉b b阻滞剂阻滞剂.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIII
24、IIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII AMI的再灌注治疗的再灌注治疗目的：目的：缩小梗死范围，挽救濒死心肌缩小梗死范围，挽救濒死心肌 改善心肌功能，促进心肌恢复改善心肌功能
25、，促进心肌恢复 防止心梗复发，二级预防最重要措施防止心梗复发，二级预防最重要措施 延长存活时期，降低死亡率，改善预后延长存活时期，降低死亡率，改善预后方法：方法：PCI，溶栓，溶栓，CABGPCI时间与死亡率关系时间与死亡率关系病人的胸部不适是否超过病人的胸部不适是否超过15分钟但小于分钟但小于12小时小时是否有以下溶栓的禁忌症：是否有以下溶栓的禁忌症：存在任何一项，不宜溶栓存在任何一项，不宜溶栓收缩压收缩压180mmHg舒张压舒张压110mmHg左右上肢压差大于左右上肢压差大于15mmHg中枢神经系统结构疾病病史中枢神经系统结构疾病病史前前3月内有重大的头部月内有重大的头部/面部的闭合创伤面
26、部的闭合创伤最近（最近（6周）有大的创伤、手术（包括眼部激光手术）和消化道周）有大的创伤、手术（包括眼部激光手术）和消化道出血出血有出有出/凝血疾病或在在进行凝血疾病或在在进行“Blood thinners”治疗治疗 CPR超过超过10分钟分钟怀孕妇女怀孕妇女有严重的系统性疾病（晚期肿瘤、严重肝肾功能不全）有严重的系统性疾病（晚期肿瘤、严重肝肾功能不全）病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向PCI治疗治疗急性肺水肿（肺部啰音超过急性肺水肿（肺部啰音超过1/2)系统低灌注（皮肤湿冷）系统低灌注（皮肤湿冷）第一步第一步第二步第二步第三步第三步是是否否STO
27、P倾向于溶栓治疗倾向于溶栓治疗 就诊早就诊早(症状发作症状发作 3小时，介入治疗耽误时间小时，介入治疗耽误时间)不考虑介入治疗不考虑介入治疗 没有导管室可用没有导管室可用 血管穿刺困难血管穿刺困难 没有熟练的没有熟练的PCI导管室可用导管室可用介入治疗耽误介入治疗耽误 转运时间过长转运时间过长 Door-to-balloon大于大于120分钟分钟 较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟 1 小时小时如果在如果在 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在优劣小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在优劣倾向介入治疗倾向介入治疗 有有熟练的熟练
28、的PCI导管室，且有外科支持导管室，且有外科支持 就诊就诊到球囊时间到球囊时间 3小时小时 STEMI诊断有疑问诊断有疑问如果在如果在 0.1mV都应接都应接受溶栓治疗受溶栓治疗.在没有禁忌症时，所有发病在没有禁忌症时，所有发病12小时内的小时内的STEMI病病人，如果人，如果ECG上新出现上新出现LBBB都应接受溶栓治疗都应接受溶栓治疗.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIII
29、III I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII在没有禁忌症时，所有发病在没有禁忌症时，所有发病12小时内的小时内的STEMI病病人，如果人，如果12导联导联ECG提示有正后壁心梗，可以进提示有正后壁心梗，可以进行溶栓治疗行溶栓治疗在没有禁忌症时，所有发病后在没有禁忌症时，所有发病后1224小时之间的小时之间的STEMI病人，如果有持续缺血的症状，且病人，如果有持续缺血的症状，且ECG示示 连续连续2导联导联ST上抬上抬 0.1 mV，可以进行溶
30、栓治疗，可以进行溶栓治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIISTEMI病人起病后病人起病后24小时，如果没有症状
31、，不能小时，如果没有症状，不能进行溶栓治疗进行溶栓治疗12导联导联ECG只有只有ST段压低的病人不能进行溶栓治段压低的病人不能进行溶栓治疗，正后壁心梗除外疗，正后壁心梗除外I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa
32、IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAMI溶栓治疗溶栓治疗原理原理：AMI发生：粥样斑块破裂、出血、血栓形成，堵塞发生：粥样斑块破裂、出血、血栓形成，堵塞血管血管心肌缺血、坏死。纤维蛋白酶原激活剂心肌缺血、坏死。纤维蛋白酶原激活剂活性活性纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶血浆纤溶激活状态血浆纤溶激活状态溶解血栓中纤维溶解血栓中纤维蛋白，分解纤维蛋白原，蛋白，分解纤维蛋白原，V、VIII、VII因子与凝血酶因子与凝血酶血栓溶解血栓溶解。溶栓制剂种类与特点溶栓制剂种类与特点非选择性：非选择性：同时激活血栓与循环中的纤溶酶原，导致全身性纤溶系同时激活
33、血栓与循环中的纤溶酶原，导致全身性纤溶系统激活状态，同时导致凝血系统的全面抑制，清除统激活状态，同时导致凝血系统的全面抑制，清除V、VIII因子及产生大量因子及产生大量FDP。包括。包括SK，UK。选择性：选择性：对纤溶酶原的激活相对特异，对全身凝血系统抑制较少。对纤溶酶原的激活相对特异，对全身凝血系统抑制较少。包括包括阿替普酶（alteplase）和）和瑞替普酶（reteplase）.尿激酶尿激酶 Urokinase,UK来源：来源：尿激由内皮细胞及肾小管上皮细胞分尿激由内皮细胞及肾小管上皮细胞分 泌。泌。作用：作用：通过直接作用使纤溶酶原转变为通过直接作用使纤溶酶原转变为 纤溶酶。缺乏血栓
34、结合特异性。纤溶酶。缺乏血栓结合特异性。优点：优点：国内生产，应用最广，价格低国内生产，应用最广，价格低(500元元/例例)，无抗原性，不引起过敏反应。，无抗原性，不引起过敏反应。剂量：剂量：150万万U，3060分钟滴完分钟滴完再通率：再通率：与链激酶相似，国内报道：与链激酶相似，国内报道：67.3%组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 t-PA来源：生物工程合成来源：生物工程合成作用：激活血栓表面结合的作用：激活血栓表面结合的Lys-纤溶酶原较循环普纤溶酶原较循环普 通纤溶酶原强通纤溶酶原强600倍，促进血栓溶解。倍，促进血栓溶解。优点：具有血栓结合特异性。全身纤溶作用很小；优点：具有
35、血栓结合特异性。全身纤溶作用很小；对发病较久的血栓有作用。对发病较久的血栓有作用。缺点：再闭塞率高，半衰期短，必须与肝素合用，缺点：再闭塞率高，半衰期短，必须与肝素合用，轻型出血率较高。轻型出血率较高。剂量：剂量：15mg IV，50mg静滴静滴30分钟，分钟，35mg静滴静滴60分分 钟。钟。再通率：再通率：79%(TIMI 23),优于优于UK。494937378 8-14-14-20-20-10-100 010102020303040405050每每治治疗疗1 10 00 00 0人人减减少少死死亡亡数数BBBBBB前壁S T 抬 高前壁S T 抬 高下壁S T 抬 高下壁S T 抬 高
36、ST下移ST下移心电图改变心电图改变心电图改变与溶栓效果心电图改变与溶栓效果35352525191916160 05 5101015152020252530303535每每1 10 00 00 0人人减减少少死死亡亡数数0-1hr0-1hr2-3hr2-3hr4-6hr4-6hr7-12hr7-12hr溶栓时间溶栓时间溶栓时间与溶栓效果溶栓时间与溶栓效果绝对禁忌症绝对禁忌症 任何既往的颅内出血任何既往的颅内出血 已知的大脑结构性血管损害已知的大脑结构性血管损害(如如,动静脉畸形动静脉畸形)已知的已知的 恶性颅内肿瘤恶性颅内肿瘤(原发性和转移性原发性和转移性)3月内的缺血性卒中，除非发生月内的缺
37、血性卒中，除非发生3小时内的急性小时内的急性缺血性卒中缺血性卒中 怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层 活动性出血或出血素质活动性出血或出血素质(不包括月经不包括月经)3月内的重大的闭合性头面部创伤月内的重大的闭合性头面部创伤NOTE:年龄限制已不再是溶栓治疗的禁忌症年龄限制已不再是溶栓治疗的禁忌症 慢性重度控制不良的高血压病史慢性重度控制不良的高血压病史 就诊时存在重度未控制血压就诊时存在重度未控制血压(SBP 180 mm Hg or DBP 110 mm Hg)3月以上缺血性卒中病史月以上缺血性卒中病史,痴呆痴呆,已知的颅已知的颅内病变，但不包括在禁忌症内内病变，但不包括在禁忌症内 创伤或长时间
38、创伤或长时间(10 分钟分钟)CPR 或大手术或大手术(3 3周周)相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症 最近最近(5天天)有使用过或对该制剂过敏有使用过或对该制剂过敏 孕妇孕妇 活动性溃疡活动性溃疡 正在使用抗凝药物，正在使用抗凝药物，INR越高越高,出血危险越出血危险越大大溶栓冠脉再通指征溶栓冠脉再通指征直接指征直接指征 冠脉造影冠脉造影-TIMI试验指标试验指标 0级：级：无再灌注，或闭塞远端无血流无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全血冠脉充盈不全 2级：级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但部分再灌注或
39、造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速级：完全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通间接指标溶栓再通间接指标一、一、ST段于段于2小时内回降小时内回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小时内基本消失小时内基本消失三、三、23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常四、血清四、血清CK-MB酶峰提前酶峰提前(14h内内)，CK在在 16h内内四项中有四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜项或以上为再通，但二、三项组合不宜溶栓并发症及危险溶栓并发症及危险一、出血：颅内出血最严重，约一、出血：颅内出血最严重，约1%，常见于，常见于 溶栓后溶栓
40、后336小时小时(16小时小时)，66%死亡，老死亡，老 年人，血压未控制、脑卒中、女性多见。年人，血压未控制、脑卒中、女性多见。溶栓剂种类与剂量有关，溶栓剂种类与剂量有关，rt-PA危险性大。危险性大。二、过敏：二、过敏：SK，APSAC 发生率发生率 0.36.6%重者过敏性休克，次为皮疹、哮喘、发热重者过敏性休克，次为皮疹、哮喘、发热三、低血压三、低血压(47%)：纤溶酶血症纤溶酶血症缓激肽原缓激肽原 缓激肽等有关缓激肽等有关四、血栓栓塞四、血栓栓塞五、再灌注损伤五、再灌注损伤 STEMI(包括后壁心梗包括后壁心梗)病人或心梗病人伴新出病人或心梗病人伴新出现或可能新出现现或可能新出现LB
41、BB 症状出现症状出现12小时内开通梗死血管小时内开通梗死血管 就诊后就诊后120分钟内进行球囊扩张分钟内进行球囊扩张 有熟练的介入治疗人员有熟练的介入治疗人员(个人完成介入每年个人完成介入每年 75例例以上以上)合适的导管室环境合适的导管室环境(该导管室每年完成该导管室每年完成 200例例 PCIs，其中至少有，其中至少有36例是例是STEMI的直接的直接PCI)有心脏外科支持有心脏外科支持I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
42、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII就诊到球囊的时间小于就诊到球囊的时间小于 120分钟分钟.症状出现时间症状出现时间 3小时，优先考虑小时，优先考虑PCI治疗治疗症状发生症状发生12小时内伴严重充血性心衰和小时内伴严重充血性心衰和/或肺水肿或肺水肿(Killip 3级级)首选直接首选直接PCI.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaI
43、IaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII在在75岁以下岁以下ST抬高或新出现抬高或新出现LBBB病人，如果在病人，如果在心梗后心梗后3
44、6小时内发生休克，且适合再灌注治疗并小时内发生休克，且适合再灌注治疗并能在休克后能在休克后18小时内完成，应积极寻求直接小时内完成，应积极寻求直接PCI治治疗疗.I I IIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIII发病在发病在1224小时之间的小时之间的STEMI病人，如有下列病人，如有下列情况之一的可以进行直接情况之一的可以进行直接PCI:a.严重充血性心衰严重充血性心衰b.血流动力学或电生理
45、不稳定血流动力学或电生理不稳定c.持续缺血的症状持续缺血的症状.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII适合再灌注治疗适合再灌注治疗的的STEMI病人病人直接直接PCI (I A)就诊于没有急诊就诊于没有急诊PCI能力的医院能力的医院就诊于有急诊就诊于有急诊PCI能力的医院能力的医院转院转院PCI (I A)开始溶栓开始溶栓(I A)高危病人可转高危病人可转院到院到PCI医院
46、医院进行进一步诊进行进一步诊断型造影和可断型造影和可能的能的PCI及及CABG(IIa B）2007定义的高定义的高危病人应行造危病人应行造影（影（I,B）非高危病人非高危病人可考虑转院可考虑转院到到PCI医院医院（IIb C）特）特别是缺血症别是缺血症状持续怀疑状持续怀疑再灌注失败再灌注失败的的在在PCI医院评医院评估病人估病人诊断性诊断性冠造时冠造时机机预先抗血栓（抗凝预先抗血栓（抗凝和抗血小板治疗和抗血小板治疗诊断性冠照诊断性冠照药物治疗药物治疗PCICABG选择再灌方法选择再灌方法STEMI 病人病人PCI治疗的选择流程治疗的选择流程高危病人识别高危病人识别HCARESS-in-AMI
47、15：STEMI病人合并一项危险特征 广泛ST段抬高,新出现LBBB,以往心梗,Killip 2级,或下壁心梗患者LVEF35%;前壁心梗伴2个导联ST段抬高2 mmHTRANSFER-AMI14：前壁2个导联ST段抬高2mm,或下壁导联ST抬高至少1 mm并伴有下列之一：SBP 100 mm Hg,HR 100 bpm,Killip分级达 II-III级,前壁ST段压低2 mm,或右室V4导联ST段抬高1 mm提示右室心梗再灌注辅助抗凝治疗再灌注辅助抗凝治疗溶栓再灌注治疗的患者应接受至少48小时的抗凝治疗，最好在标准住院期间维持至8天左右.New Recommendation如果抗凝治疗超过
48、48小时，建议使用普通肝素以外的抗凝药物，因为UFH可增加肝素诱导的血小板减少危险New Recommendation已证实有肯定效果的抗凝治疗包括：UFH,enoxaparin,fondaparinux New Recommendation I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIa
49、IIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII没有阿司匹林过敏的所有没有阿司匹林过敏的所有STEMI病人要终生服用病人要终生服用每日一次的阿司匹林每日一次的阿司匹林(初次剂量初次剂量162 to 325
50、 mg，维持剂量维持剂量 75 to 162 mg)，一般，一般100 mg qn.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII计划计划PCI的患者的患者,应预先服用和维持氯吡格雷治疗应预先服用和维持氯吡格雷治疗:金属裸支架后金属裸支架后 1月月西罗莫司（西罗莫司（sirolimus）涂层支架后）涂层支架后 3月月紫杉醇（紫杉醇（paclitaxel）涂层支架后涂层支架后 6 月
