1、心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗广东药学院广东药学院李国标李国标心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 病史及体检病史及体检 常规心电图常规心电图 动态心电图动态心电图 电话传输心电图监测电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪（可植入式循环心电图记录仪（ILRILR）食道心电图食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查腔内电生理检查心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病？有无器质性心脏病？有无心功能不全？有无心功能不全？有无电解质紊乱？有无电解质紊乱？有无诱发因素及可去除的病因？有无诱发因素及可去除的病因？心律失常的危险性如何？心律失常的危险
2、性如何？要不要治疗及如何治疗？要不要治疗及如何治疗？心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 药物治疗药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常缓慢心律失常及快速心律失常 起搏治疗起搏治疗 有症状的有
3、症状的SSS 有症状的有症状的AVB 抗心动过速起搏抗心动过速起搏 ICD：非一过性或非可逆性因素引起的持续非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤性室速或室颤 电复律和电除颤：电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF 射频消融治疗：射频消融治疗：SVT；AFL；IVT；AT；PAF快速心律失常的药物治疗快速心律失常的药物治疗需要处理的快速心律失常需要处理的快速心律失常 室上性心律失常室上性心律失常窦速：病因治疗（应激，心衰，发热，缺氧窦速：病因治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率等），而不是强行减慢心率ATAT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短：主要指持
4、续、无休止发作和某些频繁短阵发作阵发作折返性折返性ATAT可终止发作，自律性增高的持续性可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主房速以减慢心室率为主需要处理的快速心律失常需要处理的快速心律失常 SVTSVT：一般均可以终止发作：一般均可以终止发作 Af/AFAf/AF伴快速心室率：伴快速心室率：最好能终止发作最好能终止发作大多数病例以减慢心室率为处理目标大多数病例以减慢心室率为处理目标伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止终止需要处理的快速心律失常需要处理的快速心律失
5、常 室性心律失常室性心律失常VTVT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理续室速，不论是否合并其他情况都应处理VfVf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤PVCPVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗（如低血钾、洋地黄中毒、（如低血钾、洋地黄中毒、QTQT延长综合征可延长综合征可 诱发严重心律失常）诱发严重心律失常）主要治疗原发病和诱因主要治疗原发病和诱因处理原则处理原
6、则 治疗原发病和诱因治疗原发病和诱因 终止心律失常终止心律失常有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如如S-VT-S-VT-首要和立即首要和立即有些无可寻找病因，如有些无可寻找病因，如SVTSVT 唯一治疗目标唯一治疗目标 改善血流动力学改善血流动力学有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AFAf/AF处理原则处理原则 预防猝死预防猝死如尖端扭转如尖端扭转VT,VT,复合药物静点复合药物静点/起搏起搏治疗方法评价治疗方法评价 类类 有明确证
7、据证实安全有效，明确推荐采用有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 aa类类 可接受可接受,安全安全,有用有用,有好至很好证据支持有好至很好证据支持 bb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望类，目前无益无害，有希望,但需证实，不推荐但需证实，不推荐使用使用 类：不可接受，无益，可能有害类：不可接受，无益，可能有害 心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步
8、 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 SVTSVT先试用先试用迷走神经刺激迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（aa
9、）、）、地高辛（地高辛（bb）有条件可食管心房调搏有条件可食管心房调搏,必要时电转复必要时电转复室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 室上性心动过速室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（aa）、）、胺碘酮（胺碘酮（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、索他洛尔）、索他洛尔（aa）。）。心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（bb）、胺碘酮）、胺碘酮（bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）。）。室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 房颤房颤/房扑房扑预
10、激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复，房扑一般应立即电转复，药物治疗药物治疗心功能正常：普罗帕酮（心功能正常：普罗帕酮（bb）、索他洛）、索他洛尔（尔（bb），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（bb）、胺碘酮）、胺碘酮（bb）、氟卡胺（）、氟卡胺（bb）心功能受损只能选择胺碘酮（心功能受损只能选择胺碘酮（bb）室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 房颤房颤/房扑房扑 转复窦律转复窦律电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小心功能正常可试用静脉普罗帕酮（心功能正常可试用静脉普罗帕酮（aa）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（aa）、索他
11、）、索他洛尔（洛尔（bb）顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮 600mg600mg心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（bb）目前新目前新类药多有转复房颤的作用，如多非类药多有转复房颤的作用，如多非利特利特dofetilidedofetilide替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 房性心动过速房性心动过速刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断于明确房速诊断考虑为折返性者应试图终止发作考虑为折返性者应试图终止发作心功能好可选用心功能好可选用阻滞剂（阻滞剂（b
12、b）、钙拮抗剂）、钙拮抗剂（bb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（胺碘酮（bb）、静脉氟卡胺（）、静脉氟卡胺（bb）、静脉普罗帕）、静脉普罗帕酮（酮（bb）心功能受损时可用地尔硫心功能受损时可用地尔硫（bb）、胺碘酮）、胺碘酮（bb）、地高辛（未确定类）。）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗 房性心动过速房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰大和心衰心功能不全，综合治疗心功能不
13、全，综合治疗心律失常只用药控制心室率，如地高心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩明显回缩常需射频消融常需射频消融室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：心动过速：首先明确诊断：病史、首先明确诊断：病史、1212导联、食管心电图导联、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可
14、用腺苷室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺有心功能损害时只可使用胺碘酮有心功能损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用注意促心律失常作用稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常
15、的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速可先药物治疗可先药物治疗静脉普鲁卡因胺（静脉普鲁卡因胺（aa）、索他洛尔）、索他洛尔（aa）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）和）和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮电转复电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无稳定者应鉴别有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭
16、转性室速停用致停用致QTQT延长药延长药纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静注镁剂（未确定类）静注镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾（未确定类）异丙肾（未确定类）利多卡因（未确定类）利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：多形性室速：不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗胺碘酮（胺碘酮（bb）、利多卡因（）、利多卡因（bb）、普鲁卡因）、普鲁卡因胺（胺（bb）、索它洛尔（）、索它洛尔（bb）、）、-阻滞剂阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗
17、室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（bb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）再 次 除 颤抗 心 律 失 常 药 物胺 碘 酮 利 多 卡 因镁 剂（低 镁）、普 鲁 卡 因 胺考 虑 应 用 碱 性 药 物再 次 除 颤（1 次）肾 上 腺 素 1 m g i v，3 5 分 重 复 或加 压
18、素 4 0 I U i v，1 次次 级 A B C D（进 一 步 评 价 和 治 疗）3 次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速/室 颤初 级 A B C D（基 础 C P R 和 除 颤）室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速处理程序处理程序抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用抗心律失常药的分类类：钠通道阻滞药：A类适度阻滞钠通道 奎尼丁B类轻度阻滞钠通道 利多卡因C类明显阻滞钠通道 氟卡尼类：肾上腺素受体阻滞药 普萘洛尔类：选择性延长复极的药物 胺碘酮类：钙拮抗剂 维拉帕米其它：腺苷抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮胺碘酮适应证适应证除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（bb）血
19、流动力学稳定的室速、多形性室速、血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRSQRS心动过速（心动过速（bb）控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率（bb）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人抗心律失常药抗心律失常药 胺碘酮胺碘酮 促心律失常作用少促心律失常作用少 负荷量负荷量150mg150mg，1010分钟内注入。需要时以分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给后还可再用。室颤抢救时可给300mg300mg静注静注 维持量维持量1mg/1mg/分，分，6 6小时后减至小时后减至0.5mg/0.5mg/分分 每日总量可达每
20、日总量可达1.2-2g1.2-2g 主要副作用是低血压主要副作用是低血压和心动过缓和心动过缓抗心律失常药抗心律失常药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺适应证适应证抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（aa）控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（bb）未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRSQRS心动过速心动过速剂量剂量20mg/20mg/分至心律失常消失，低血压或分至心律失常消失，低血压或QRSQRS增宽增宽50%50%，或总量达或总量达17mg/kg17mg/kg紧急情况下可紧急情况下可50mg/kg50mg/kg至最大剂量至最大剂量应监测应监测 ECG
21、ECG和血药浓度，特别是用药超过和血药浓度，特别是用药超过24h24h抗心律失常药抗心律失常药 索他洛尔：索他洛尔：适应证：室性和室上性心律失常适应证：室性和室上性心律失常 剂量：剂量：1 11.5mg/kg1.5mg/kg静注，静注，10mg/10mg/分分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用心功能不好时慎用抗心律失常药抗心律失常药 利多卡因利多卡因适应证适应证可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人心肌梗塞病人室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉
22、搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）抗心律失常药抗心律失常药 利多卡因利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg，无效无效3 35 5分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg3mg/kg负荷量后可用负荷量后可用1 14mg/4mg/分静滴分静滴2424小时后应减量，以减少毒副作用
23、小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，心功能不好，7070岁以上老年人，肝功能异常者岁以上老年人，肝功能异常者应减量应减量抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂阻滞剂 适应证：急性冠状动脉综合征（适应证：急性冠状动脉综合征（类）类）用法用法 阿替洛尔：阿替洛尔：5mg5mg静注静注,5,5分钟，分钟，1010分钟后分钟后5mg5mg，然后口服然后口服 美托洛尔：美托洛尔：5mg5mg静注静注,5,5分钟分钟 ，可间隔，可间隔5 5分钟分钟3 3次，共次，共15mg15mg，后口服，后口服 -阻滞剂机理阻滞剂机理-受体的作用受体的作用内向内向Na,Na,外向外向K,K,内向内向CaCa-受体阻滞剂受
24、体阻滞剂相反相反3 3种离子通道阻滞作用种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义其他作用无临床意义负性频率、传导、肌力，延长不应期负性频率、传导、肌力，延长不应期抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂阻滞剂艾司洛尔艾司洛尔控制房颤和房扑的室率（控制房颤和房扑的室率（类），异位性房类），异位性房早（早（bb），不适当窦速（），不适当窦速（bb），扭转性室），扭转性室速（起搏后速（起搏后,b,b）0.5mg/kg0.5mg/kg静注（静注（1 1分钟），继以分钟），继以50g/kg/50g/kg/分分钟静脉维持。钟静脉维持。4 4分钟后无效可重复负荷量，分钟后无效可重复负荷量，维持量加至维持量加至100 g
25、/kg/100 g/kg/分，以此类推。最分，以此类推。最大维持量大维持量300 g/kg/300 g/kg/分，连续用药分，连续用药4848小时小时抗心律失常药抗心律失常药 溴苄胺：溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用作用复杂，有低血压等副作用已无厂家生产已无厂家生产20002000年心肺复苏指南中取消了本药年心肺复苏指南中取消了本药 镁剂：镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速不推荐不推荐AMIAMI后常规预防性应用后常规预防性应用剂量：剂量：1 12g2g加入加入5%G 505%G 50100mlS100mlS静滴静滴抗心律失常药抗心律失常药 腺苷腺苷/ATP/ATP用
26、于终止交界区参与用于终止交界区参与SVTSVT对其他对其他SVTSVT无效，但减慢交界区传导有助于诊无效，但减慢交界区传导有助于诊断断不用于诊断未明确宽不用于诊断未明确宽QRSQRS心动过速心动过速起始剂量起始剂量6mg6mg，1 13 3秒内注入秒内注入,无效无效 1 12 2分钟分钟后可给后可给2mg2mg副作用多见副作用多见,但短暂但短暂抗心律失常药抗心律失常药氟卡胺氟卡胺 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人避免用于心功能不好及冠心病的病人IbutilideIbutilide 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转
27、用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果复的效果 剂量：剂量：1mg1mg静注静注,10,10分钟，间隔分钟，间隔1010分钟可重复分钟可重复 需持续心电监测需持续心电监测4 46 6小时，防止扭转性室速小时，防止扭转性室速抗心律失常药抗心律失常药钙拮抗剂钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常性或
28、室性心律失常 有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人应避免用于心功能不全和有传导障碍病人后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
