1、一例上消化道出血患者护理查房一例上消化道出血患者护理查房ICU 张益红 刘艳茹 卢巧林目录1 1上消化道出血相关知识上消化道出血相关知识2 2病例简介病例简介3 3主要护理诊断与护理措施主要护理诊断与护理措施 上消化道出血相关知识上消化道出血相关知识 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。相关知识相关知识 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床
2、急症，病死率高达8-13.7%。相关知识相关知识临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象1 1、是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴起的黑便相鉴别别1 1、是上消化道大出血最重要的临床是上消化道大出血最重要的临床表现表现2 2、程度随出血量多少而异、
3、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克以下，严重者呈休克状态状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症血症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正天后恢复正常。常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，素氮持续升高，提示有继
4、续出血或出提示有继续出血或出血未停止。血未停止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低小时内常出现低热，一般不超过热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，天以上，应考虑有并发症存在。应考虑有并发症存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小
5、时内网织红细胞即升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10102020109/L109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复天恢复正常；正常；相关知识相关知识相关知识相关知识失血量的估计相关知识相关知识 出血量的估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液
6、与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 治疗要点治疗要点：1、原发症2、补充血容量3、止血4、治疗并发病5、治疗原、一般急救措施1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑粪量、黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。
7、等。放在一切治疗之首放在一切治疗之首立即配血，快速输立即配血，快速输液，必要时紧急输血。液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、下降、心率增快心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545m
8、mHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施内镜治疗内镜治疗皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎优点优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概
9、念。适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗病病 例例 简简 介介病例简介病例简介基本信息：基本信息：患者朱养富 男44岁住院号201907907 因“呕血（量约150mL）伴黑便一小时”急诊拟：1上消化道出血2失血休克 于2019年05月04日22:55平车推入我科既往史：既往史：乙型病毒性肝炎17年 平素无异常不适，偶尔口服中药未接受正规治疗 否认其它病史病情转归病情转归：经过五天治疗患者转入感染科继续治疗护理体检神志神志T TP PR RBPBPSPO2SPO2清36.57020127/5598各种评分导管滑脱危导管滑脱危险险MorseMorseCOPTCOPTBardenBardenD
10、VTDVTBarthelBarthel335114420辅助检查 CT CT示：示：肝硬化 脾肿大 胆囊炎 食管下段胃底静脉曲张 实验室检查实验室检查 白细胞白细胞红细胞红细胞血小板血小板血红蛋血红蛋白白 总胆红素总胆红素胆碱酯酶胆碱酯酶谷丙转氨谷丙转氨酶酶谷草转氨酶谷草转氨酶10.772.854692584538325194诊断诊断 1、上消化道出血 2、失血性休克 3、乙型病毒性肝炎 4、肝硬化失代偿期 5、食管下段胃底静脉曲张 6、脾肿大、腹腔积液诊疗过程患者入院后呕血1000ml测BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml静脉输液。去甲肾组泵入抑酸护胃及生长抑素应用 2019-05
11、-042019-05-04 第第2 2天天禁食，去甲肾组2-6ml/h继续泵入.艾司奥美，奥曲肽持续泵入。第第3 3天天神志清，停去甲肾组BP1维持在100/60mmHg.血红蛋白92 g/L悬浮红细胞2单位输注神志清，停禁食改为温凉无渣流质饮食第第4 4天天四天未呕血，未解黑便。转传染科继续治疗第第5 5天天 主要护理诊断与护理措施主要护理诊断与护理措施护理诊断护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关2.活动无耐力：与血容量减少有关3.排便异常：与上消化道出血有关。4.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关5.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。
12、6.潜在并发症：窒息 有感染的危险。护理措施与评价护理措施与评价1 1、体液不足：与上消化道出血有关、体液不足：与上消化道出血有关 卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 建立有效的静脉通路，必要时给予中心静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 遵医嘱给予止血药，输血。并观察用药后的反应 观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录 评价:05-06停去甲肾应用血压维持在100/60mmHg护理措施与评价护理措施与评价2.活动无耐力：与血容量减少有关活动无耐力：与血容量减少有关 提供安静舒适的环境，温度22-24湿度60-
13、70%协助患者日常基本生活卧床休息至出血停止，保持病房安静创造良好睡眠环境 评价：患者活动无限制。护理措施与评价护理措施与评价3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 观察病人出血量及再出血情况 大便的性状、量、排便次数 保持肛周皮肤清洁、干燥评价：患者住院第2日后未排便护理措施与评价护理措施与评价4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关热情主动迎接患者，做好入院宣教。尽量满足患者生理、心里需求，让患者对医护人员产生信任感。针对患者的焦虑确认、解释或指导注意安抚患者及家属情绪，尤其是大量呕血时，做好患者的交流与沟通。耐心细致的讲解疾病的
14、症状、体征和病情发展，治疗经过。评价：焦虑状态得以改善5 5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险护理措施与评价护理措施与评价护理措施与评价护理措施与评价 饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！并发症护理并发症护理 窒息 加强观察生命体征及呕吐情况 指导患者呕血时，采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧使呕吐物易于呕出 患者大量呕血时，应及时通知医生。嘱患者均匀呼吸，勿过度换气，屏气。以免造成窒息。床边备好枪机器材：负压吸引、气管切开包。评价：住院期间未发生窒息
