1、第十四章第十四章 分枝杆菌分枝杆菌属属病原生物与免疫教研室姚佳 结核病是一种古老的疾病。从新石器时结核病是一种古老的疾病。从新石器时代人类的遗骨和古代木乃伊的骨关节的代人类的遗骨和古代木乃伊的骨关节的病理组织中，已发现人类在史前时代已病理组织中，已发现人类在史前时代已患过结核病。患过结核病。一、结核分枝杆菌一、结核分枝杆菌 中国医史中，结核病最早记载于内经并形容为“虚痨”之症。古代文献有提及肺痨为痨虫于肺所致，但未能确定致病的成因。我国的结核病疫情特点：我国的结核病疫情特点：感染人数多：感染人数多：5.55.5亿人感染过结核菌，感染亿人感染过结核菌，感染率达到率达到44.544.5，高于全球，
2、高于全球1 13 3的感染率水平。的感染率水平。患病人数多：患病人数多：全国现有活动性肺结核病人约全国现有活动性肺结核病人约450450万，居世界第二位。万，居世界第二位。新发患者多：新发患者多：全国每年新发生肺结核患者约全国每年新发生肺结核患者约145145万。万。20042004年，全国法定报告的甲、乙类传染年，全国法定报告的甲、乙类传染病中，肺结核的报告发病率位居首位。病中，肺结核的报告发病率位居首位。死亡人数多：死亡人数多：全国每年全国每年1313万人死于结核病，万人死于结核病，是各种传染病和寄生虫病死亡人数总和的是各种传染病和寄生虫病死亡人数总和的2 2倍倍 农村患者多：农村患者多：
3、全国约有全国约有8080的结核病患者集的结核病患者集中在农村，而且主要在中在农村，而且主要在中西部地区。中西部地区。耐药患者多：耐药患者多：全国菌阳肺结核病人中耐药病全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占人约占1 14,4,而据世界卫生组织调查，全球每年而据世界卫生组织调查，全球每年新发生的耐药结核病人中，有新发生的耐药结核病人中，有1 14 4在我国。在我国。态生两靥之愁，态生两靥之愁，娇袭一身之病。娇袭一身之病。泪光点点，泪光点点，娇喘微微。娇喘微微。闲静时如姣花照水，闲静时如姣花照水，行动时如弱柳扶风。行动时如弱柳扶风。“黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，黛玉一翻身，却原来是一场恶梦
4、。喉间犹是哽咽，心头还是乱跳，心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰冷觉冰冷。”“林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，只剩只剩得一把骨头得一把骨头”。“黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是却是只有打颤的分儿，那里撕得动。只有打颤的分儿，那里撕得动。”“只只见见黛黛玉玉肝肝火火上上炎，炎，两两颧颧红红赤赤喘喘成成一一处，处，只只是是出出气气大大入入气气小，小，已已经经促促疾疾的的很很了了”“一回儿咳嗽起来一回儿咳嗽起来紫鹃开了屋门去倒紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，那痰盒时，只见满盒
5、子痰，痰中好些血星只见满盒子痰，痰中好些血星”“紫鹃一手搂着黛玉坐起，一手端着汤送紫鹃一手搂着黛玉坐起，一手端着汤送到唇边。到唇边。黛玉微微睁眼喝了两三口，便摇摇头黛玉微微睁眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。儿不喝了。”一、生物学特性 细长略带弯曲，呈细长略带弯曲，呈分枝状分枝状 抗酸染色阳性抗酸染色阳性 无鞭毛、无芽胞无鞭毛、无芽胞1.1.形态与染色形态与染色2 2、培养特征n专性需氧专性需氧n生长缓慢生长缓慢 (脂质高脂质高)n营养要求高，培养用罗氏培营养要求高，培养用罗氏培养基，养基，2-42-4周出现菌落，液体周出现菌落，液体培养基出现菌膜生长培养基出现菌膜生长nT T：3737，PH:
6、6.5-6.8PH:6.5-6.83.3.抵抗力“四耐四不耐”耐干燥：耐干燥：干痰中干痰中6-86-8月月 耐酸碱：耐酸碱：6%6%硫酸，硫酸，4%4%NaOHNaOH存活（标本处理）存活（标本处理）耐碱性染料：耐碱性染料：孔雀绿、结晶孔雀绿、结晶紫（和葡萄球菌相反）紫（和葡萄球菌相反）耐青霉素等抗生素耐青霉素等抗生素 不耐乙醇：不耐乙醇：75%75%乙醇数分钟即死乙醇数分钟即死 不耐湿热：不耐湿热：62-63 62-63数分钟即死数分钟即死 不耐紫外线：不耐紫外线：日光直射日光直射2-3h2-3h即死即死 不耐抗痨药物：不耐抗痨药物：对利福平等抗痨药敏感对利福平等抗痨药敏感4.4.变异性 易
7、发生易发生形态变异、菌落变异、毒力变异、形态变异、菌落变异、毒力变异、耐药性变异耐药性变异 卡介苗（卡介苗（BCGBCG）：）：1313年，年，230230次传代减毒株次传代减毒株 耐药变异：多重耐药结核病（耐药变异：多重耐药结核病（MDR TBMDR TB）二、致病性1.1.致病物质致病物质结核分枝杆菌不产生内、外毒素和侵袭结核分枝杆菌不产生内、外毒素和侵袭性酶类，性酶类，致病主要与菌体成分有关致病主要与菌体成分有关。（1 1）脂质）脂质n结核分枝杆菌菌体中含有大量脂质，占结核分枝杆菌菌体中含有大量脂质，占菌体干重的菌体干重的20-40%，占细胞壁干重的，占细胞壁干重的60%以上以上 索状因
8、子：索状因子：6,66,6双分枝菌酸海藻糖双分枝菌酸海藻糖为为分枝菌酸分枝菌酸和和海藻糖海藻糖结合的糖脂，与结核杆结合的糖脂，与结核杆菌菌索状生长现象索状生长现象有关；有关；能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿；白细胞游走和引起慢性肉芽肿；分枝菌酸与细菌的抗酸染色有关。分枝菌酸与细菌的抗酸染色有关。结核分枝杆菌的结核分枝杆菌的-“索状生长现象索状生长现象”磷脂：促使单核细胞增生，与结核结节磷脂：促使单核细胞增生，与结核结节的形成及干酪样坏死有关。的形成及干酪样坏死有关。蜡质蜡质D D：是肽糖脂和分枝菌酸的复合物，：是肽糖脂和分枝
9、菌酸的复合物，可激发机体产生迟发型超敏反应。可激发机体产生迟发型超敏反应。硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞中吞噬体与硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，溶酶体的结合，使细菌能在吞噬细胞中使细菌能在吞噬细胞中长期存活；长期存活；还可用于鉴定分枝杆菌毒性还可用于鉴定分枝杆菌毒性 菌体内含有多种蛋白质，最重要的一种菌体内含有多种蛋白质，最重要的一种为为结核菌素，结核菌素，与蜡质与蜡质D D（佐剂）结合后能（佐剂）结合后能引起较强的迟发型超敏反应引起较强的迟发型超敏反应 在形成结核结节中发挥一定作用。在形成结核结节中发挥一定作用。（2 2）蛋白质）蛋白质（3 3）荚膜）荚膜u成分主要为多糖，含有少
10、量脂类和蛋白。成分主要为多糖，含有少量脂类和蛋白。u功能功能：粘附：粘附：荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体（CR3）结合，有助于分枝杆菌在宿主细胞上的入侵；营养：营养：荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养；保护：保护：荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌，甚至如小分子NaOH也不易进入。2.2.所致疾病-结核病可能致病机制：可能致病机制：细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症反应，以及诱导机体产生迟发型超敏症反应，以及诱导机体产生迟发型超敏反应疾病。反应疾病。侵入途径：呼吸道、消化道以及破损的皮侵入途径：呼吸道、消化道以及破损
11、的皮肤粘膜侵入机体肤粘膜侵入机体其中肺部的感染最为多见。其中肺部的感染最为多见。按照感染是否发生在肺部，分为按照感染是否发生在肺部，分为肺内感染肺内感染和和肺外感染。肺外感染。（1 1）肺部感染通过通过飞沫或尘埃，飞沫或尘埃，结核分枝杆菌易经呼结核分枝杆菌易经呼吸道进入机体，引起肺部感染。肺结核吸道进入机体，引起肺部感染。肺结核可分为可分为原发性感染原发性感染和和继发性感染继发性感染两类。两类。原发感染：是指首次感染结核分枝杆菌原发感染：是指首次感染结核分枝杆菌，多见于儿童。多见于儿童。细菌侵入肺细菌侵入肺泡，巨噬细泡，巨噬细胞吞噬胞吞噬渗透性肺泡炎渗透性肺泡炎肺肺原发病灶原发病灶淋巴管淋巴管
12、+肺肺门淋巴结结门淋巴结结核性炎症核性炎症纤维化、纤维化、钙化钙化(自愈自愈)细菌细菌X胸片显示哑铃状阴影胸片显示哑铃状阴影原发综合征肺部原发综合征肺部X X光片出现的光片出现的哑铃状阴影哑铃状阴影原发综合征肺部原发综合征肺部X X光片出现的光片出现的哑铃状阴影哑铃状阴影死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋巴细胞、死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋巴细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组织和网状纤维上皮样细胞、局部坏死肺组织和网状纤维细胞共同组成肉芽肿，即细胞共同组成肉芽肿，即“结核结节结核结节”。u当机体细胞免疫功能正常时，原发灶大多当机体细胞免疫功能正常时，原发灶大多纤维化和钙化自愈。纤维化和钙化自愈。上皮细胞
13、上皮细胞多核巨细胞多核巨细胞 干酪坏死干酪坏死 纤维原细胞纤维原细胞 X X光片下所看到光片下所看到的的“结核结节结核结节”但如果宿主（如婴幼儿）免疫力较弱但如果宿主（如婴幼儿）免疫力较弱，在尚未形成细胞免疫以控制结核杆菌繁殖在尚未形成细胞免疫以控制结核杆菌繁殖之前，原发感染灶恶化，或结核结节破裂，之前，原发感染灶恶化，或结核结节破裂，释放出有毒力的结核杆菌经淋巴循环或血释放出有毒力的结核杆菌经淋巴循环或血液播散，形成全身性粟粒性结核（肺外感液播散，形成全身性粟粒性结核（肺外感染）。染）。继发感染（原发后感染）多见于成年人，多为内源性感染，为原多见于成年人，多为内源性感染，为原发感染后遗留的潜
14、在病灶复燃发感染后遗留的潜在病灶复燃 可发于全身各种组织器官，肺结核多见可发于全身各种组织器官，肺结核多见 常伴随常伴随IVIV型变态反应型变态反应 有较强的局限性，有较强的局限性，病灶易形成结核结节病灶易形成结核结节，发生干酪样坏死、空洞，发生干酪样坏死、空洞肺结核的症状肺结核的症状u全身症状：发热（低热），疲倦、乏力全身症状：发热（低热），疲倦、乏力、夜间盗汗，消瘦，食欲不振、夜间盗汗，消瘦，食欲不振u呼吸系统症状：咳嗽、咳痰呼吸系统症状：咳嗽、咳痰 咯血、胸痛、气急咯血、胸痛、气急 结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内、外播散，如脑、肾结核、脊柱结核等。
15、外播散，如脑、肾结核、脊柱结核等。结核分枝杆菌进入消化道可引起肠结核、结核分枝杆菌进入消化道可引起肠结核、结核性腹膜炎等。结核性腹膜炎等。（2 2）肺外感染）肺外感染结核性脑膜炎结核性脑膜炎皮肤粟粒性结核皮肤粟粒性结核三、免疫性和超敏反应（一）免疫性（一）免疫性 结核分枝杆菌属结核分枝杆菌属胞内感染菌胞内感染菌，主要依靠，主要依靠T T细细胞为主的胞为主的细胞免疫。细胞免疫。机体对结核分枝杆菌的免疫属于机体对结核分枝杆菌的免疫属于感染免疫感染免疫，又称有菌免疫。，又称有菌免疫。即免疫力随细菌或其成即免疫力随细菌或其成分存在而存在。分存在而存在。（二）细胞免疫与超敏反应的关系 在结核分枝杆菌感染
16、时，细胞免疫和迟在结核分枝杆菌感染时，细胞免疫和迟发型超敏反应同时存在。它们之间的关发型超敏反应同时存在。它们之间的关系可以用科赫现象说明。系可以用科赫现象说明。局部红肿、浅溃疡不扩散以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠局部红肿、溃疡坏死，经久不愈全身扩散有毒TB菌郭霍现象郭霍现象KochKoch现象可解释如下：现象可解释如下：原发感染因无免疫和超敏反应，原发感染因无免疫和超敏反应，故结核杆菌迅速扩散全身，同时产生故结核杆菌迅速扩散全身，同时产生特异性免疫力。特异性免疫力。再感染者因有超敏反应产生，局再感染者因有超敏反应产生，局部反应迅速而强烈，坏死部分很快脱部反应迅速而强烈，坏死部分很快脱落。同时，
17、病变很快愈合不扩散，这落。同时，病变很快愈合不扩散，这又是免疫的表现。又是免疫的表现。结核病的机体免疫特点结核病的机体免疫特点“感染，免疫，超敏反应感染，免疫，超敏反应”三者共三者共存存（三）结核菌素试验 试剂：试剂：OTOT：旧结核菌素试剂。：旧结核菌素试剂。PPDPPD：OTOT经过三氯醋酸沉淀后的经过三氯醋酸沉淀后的蛋白纯化蛋白纯化物。物。PPD-CPPD-C：PPD-BCG:PPD-BCG:方法：方法：将结核菌素试验试剂（将结核菌素试验试剂（PPD-CPPD-C和和BCG-BCG-PPDPPD）同时接种于受试者前臂掌侧皮肤内）同时接种于受试者前臂掌侧皮肤内。48-72h后观察结果后观察
18、结果PPD 结果判断：结果判断：局部红肿或硬结直局部红肿或硬结直径径 0.1.51.5cmcm强阳性强阳性 阳性反应：阳性反应：曾感染过或已接种卡介苗，有曾感染过或已接种卡介苗，有一定免疫力，一定免疫力，但并不表示发病但并不表示发病 强阳性：强阳性：有活动性感染有活动性感染 阴性反应：阴性反应：未感染过，无免疫力；未感染过，无免疫力；细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下者者结核菌素试验应用结核菌素试验应用 用于用于选择选择BCGBCG接种对象接种对象及免疫效果的测定及免疫效果的测定 作为婴幼儿作为婴幼儿(未接种未接种BCGBCG)结核病的辅助诊断结核病的辅助诊断 测定肿瘤患者的细胞免疫功能测定肿瘤
19、患者的细胞免疫功能 未接种未接种BCGBCG人群结核杆菌感染的流行病学调查人群结核杆菌感染的流行病学调查四、微生物学检查标本采集：根据感染部位不同，采取不标本采集：根据感染部位不同，采取不同的标本。如痰、尿、粪便、脑脊液、同的标本。如痰、尿、粪便、脑脊液、血液、胸水、腹水等。血液、胸水、腹水等。诊断价值诊断价值 一般性预防一般性预防 卫生宣传、提高机体抵抗力卫生宣传、提高机体抵抗力 特异性预防：特异性预防：及早发现和治疗痰菌阳性者及早发现和治疗痰菌阳性者 接种卡介苗接种卡介苗预防五、防治原则“出生第一针出生第一针”-卡介苗卡介苗治疗q一般治疗一般治疗 合理营养，注意休息合理营养，注意休息q抗结
20、核药：抗结核药：链霉素、异烟肼、利福平等链霉素、异烟肼、利福平等 治疗原则：治疗原则：早期、联合、适量、规律、早期、联合、适量、规律、分阶段治疗、坚持全程分阶段治疗、坚持全程 直接监督下的短程化疗直接监督下的短程化疗麻风分枝杆菌 麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌(M.lepraeM.leprae)，俗称麻风杆菌，引起，俗称麻风杆菌，引起麻风，是一种慢性传染病麻风，是一种慢性传染病，“毁容残肢毁容残肢”全世界都有流行，全世界都有流行，19851985年后流行开始减少，年后流行开始减少，20032003年年WHOWHO统计只有统计只有1010个国家仍有麻风病报道个国家仍有麻风病报道 建国初期我国共有约建国
21、初期我国共有约5050万麻风病人，万麻风病人，19961996年已不年已不到到60006000人，目前仍有病患，但极少人，目前仍有病患，但极少 生物学性状与结核分枝杆菌类似，抗酸染色亦为生物学性状与结核分枝杆菌类似，抗酸染色亦为阳性。阳性。严格的胞内寄生菌，目前为止严格的胞内寄生菌，目前为止唯一不能人工培养唯一不能人工培养的细菌。的细菌。自然状态下只感染人类，细菌由患者呼吸道分泌自然状态下只感染人类，细菌由患者呼吸道分泌物或者生殖道分泌物排出，故可通过物或者生殖道分泌物排出，故可通过呼吸，消化呼吸，消化道，接触，性行为道，接触，性行为等方式传播。等方式传播。所致疾病为麻风，分为所致疾病为麻风，
22、分为2 2类：类：瘤型麻风和结核样瘤型麻风和结核样型麻风。型麻风。瘤型麻风：多见于免疫功能缺陷者，麻风菌素实瘤型麻风：多见于免疫功能缺陷者，麻风菌素实验阴性，病情较重验阴性，病情较重 结核样型麻风：病变都发生于皮肤和外周神经，结核样型麻风：病变都发生于皮肤和外周神经，不侵犯内脏，麻风菌素实验阳性，可自愈。不侵犯内脏，麻风菌素实验阳性，可自愈。微生物学检查法：微生物学检查法：显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材，显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材，用抗酸染色后检查用抗酸染色后检查 患者标本中可找到细菌在细胞内存在，有诊患者标本中可找到细菌在细胞内存在，有诊断意义断意义 防治原则：防治原则：无特异性预防方法，隔离。（卡介苗）无特异性预防方法，隔离。（卡介苗）早发现，早治疗早发现，早治疗 目前多采用二三种药联合治疗目前多采用二三种药联合治疗
