中小学生新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表中小学生新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表 备注：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正 常；2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。 学生学生 基本基本 信息信息 姓名姓名 就读学校就读学校 班级班级 性别性别 年龄年龄 家庭住址家庭住址 家长姓名及家长姓名及 联系电话联系电话 每日每日 健康健康 信息信息 日期日期 （3 3 月）月） 体温体温 情况情况 接触对象情况接触对象情况 外出情况外出情况 是否有发热、 咳嗽等症状 （如是否有发热、 咳嗽等症状 （如 有请填写采取的处理措施）有请填写采取的处理措施） 1616 日日 1717 日日 1818 日日 1919 日日 2020 日日 2121 日日 2222 日日 2323 日日 2424 日日 2525 日日 2626 日日 2727 日日 2828 日日 2929 日日 3030 日日 3131 日日 家长签字家长签字
