1、何为意识障碍？何为意识障碍？机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降分为觉醒程度下降和意识内容变化分为觉醒程度下降和意识内容变化第1页/共26页 意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的解剖与生理基础 脑干网状结构的上行激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障脑干网状结构的上行激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍碍 大脑皮层产生意识的内容大脑皮层产生意识的内容 网状结构的上行激活系统决定醒觉水平网状结构的上行激活系统决定醒觉水平第2页/共26页意识障碍的分类意识障碍的分类一、意识内容改变（大脑皮质损害）一、意识内容改变（大脑皮质损害）二、觉醒度改变二、觉醒度
2、改变(上行网状激动系统受损上行网状激动系统受损/抑抑 制制)：以觉醒水平的普遍下降为特征：以觉醒水平的普遍下降为特征三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍第3页/共26页意识障碍的分类意识障碍的分类一、意识内容改变（大脑皮质损害）一、意识内容改变（大脑皮质损害）在精神活动抑在精神活动抑 制的背景上，出现兴奋性状态制的背景上，出现兴奋性状态 谵妄状态（精神错乱）谵妄状态（精神错乱）注意力、定向力、自知力障碍注意力、定向力、自知力障碍 出现错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧出现错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧 可间歇性嗜睡可间歇性嗜睡 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）意识模糊（意识混浊、朦胧状态
3、）意识范围缩小，意识范围缩小，定向力障碍多不严重定向力障碍多不严重 （时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷第4页/共26页意识障碍的分类意识障碍的分类二、觉醒度改变二、觉醒度改变(上行网状激动系统受损上行网状激动系统受损/抑抑 制制)：以觉醒水平的普遍下降为特征：以觉醒水平的普遍下降为特征 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 中度昏迷中度昏迷 深昏迷深昏迷 脑死亡脑死亡第5页/共26页嗜嗜 睡睡是较轻的意识障碍是较轻的意识障碍是一种病理性倦睡是一种病理性倦睡患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并能正
4、确回答问题和作出各种反应，但当能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡刺激去除后很快又再入睡第6页/共26页昏昏 睡睡接近于人事不省的意识状态接近于人事不省的意识状态患者处于熟睡状态，不易唤醒患者处于熟睡状态，不易唤醒在强烈刺激下（压眶上神经）可被在强烈刺激下（压眶上神经）可被唤醒，之后很快又再入睡唤醒，之后很快又再入睡第7页/共26页昏昏 迷迷是严重的意识障碍是严重的意识障碍主要是大脑皮质和皮质下网状结构发主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态生高度抑制的一种状态临床上表现为意识持续的中断或完全丧失临床上表现为意识持续的中断或完全丧失任何刺激都不能唤醒的状态任何
5、刺激都不能唤醒的状态第8页/共26页浅昏迷浅昏迷意识大部分丧失意识大部分丧失无自发言语和有目的活动无自发言语和有目的活动对声、光的刺激无反应对声、光的刺激无反应对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应脑干反射保留脑干反射保留角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在第9页/共26页中度昏迷中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射、瞳孔对光反射减弱或消失角膜反射、瞳孔对光反射减弱或消失眼球无转动眼球无转动血压和血压和
6、呼吸节律呼吸节律尚稳定尚稳定第10页/共26页深昏迷深昏迷对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应全身肌肉松弛全身肌肉松弛深浅反射均消失深浅反射均消失眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失生命体征发生明显变化生命体征发生明显变化第11页/共26页昏迷昏迷临床分类临床分类昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 无意识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征 浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱减弱 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无反应无反
7、应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化极深度昏迷极深度昏迷 在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能第12页/共26页Glasgow昏迷评定量表睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应评评分不睁眼不语无动作1疼痛引起睁眼言语难辨刺痛肢体过伸反应2呼之睁眼言语错乱刺痛肢体屈曲反应3自动睁眼应答错误对刺痛能躲避4定向正常对刺痛能定位5能按指令动作6第13页/共26页脑死亡脑死亡（过深昏迷、不可逆性昏迷（过深昏迷、不可逆性昏迷）国内诊断标准国内诊断标准 1.先决条件先决条件 昏迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷昏
8、迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷2.2.临床判定临床判定 深昏迷脑干反射全部消失无自主呼吸（靠呼吸机深昏迷脑干反射全部消失无自主呼吸（靠呼吸机维持维持）（以上（以上3 3项全部具备）项全部具备）3.3.确认试验确认试验 脑电图呈电静息经颅多普勒超声无脑血流灌注体脑电图呈电静息经颅多普勒超声无脑血流灌注体感诱发电位波形消失感诱发电位波形消失 （以上（以上3 3项至少一项阳性）项至少一项阳性）4.4.脑死亡观察时间脑死亡观察时间 首次判定后，观察首次判定后，观察1212小时复查无变化小时复查无变化第14页/共26页三、特殊类型的意识障碍三、特殊类型的意识障碍 去皮质状态去皮质状态 无动性缄默无动
9、性缄默 植物状态植物状态 最低意识状态最低意识状态第15页/共26页去皮质综合症去皮质综合症 双侧大脑皮质广泛损害双侧大脑皮质广泛损害能睁眼或出现无目的眼球游动能睁眼或出现无目的眼球游动对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直上肢屈曲、下肢伸直锥体束征阳性锥体束征阳性第16页/共26页无动性缄默无动性缄默脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害损害睁眼凝视
10、，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动没有或几乎没有自发的言语或活动能力没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应肢体无痉孪或强直发生肢体无痉孪或强直发生睡眠觉醒周期保存睡眠觉醒周期保存第17页/共26页植物状态植物状态（1996年年4月南京会议标准月南京会议标准）大脑严重受损，脑干功能基本保存大脑严重受损，脑干功能基本保存认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保存自主呼吸和血压保
11、存自主呼吸和血压存在睡眠觉醒周期存在睡眠觉醒周期不能理解或表达语言不能理解或表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟随活动可有无目的性眼球跟随活动持续植物状态：脑外伤后持续持续植物状态：脑外伤后持续1年年 其他原因持续其他原因持续3个月个月第18页/共26页最低意识状态 一种状态，最小的，但有明确的自我证据或环境意识。可听从简单命令 用姿势或口头“是-否”回答（不管是否准确）表达可理解的言语 运动或情感方面行为发生在暂时相关的环境刺激，不属于反射活动 有自发睁眼及觉醒-睡眠周期第19页/共26页NSNS检查检查1.意识障碍类别及程度的判断意识障碍类别及程度的判
12、断 通过唤名、简单命令、痛刺激通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计来估计 患者的反应状态患者的反应状态2.2.眼部检查眼部检查3.3.肢体运动检查及病理征肢体运动检查及病理征4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征第20页/共26页判断是否为昏迷判断是否为昏迷临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别癔病癔病 常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应 双目紧闭双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征第21页/共26页判断是否为昏迷判断是否为昏迷晕厥
13、晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往数秒或数分钟恢复往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见心源性的因素多见第22页/共26页判断是否为昏迷判断是否为昏迷失语失语严重的混合失语（运动性和感觉性失严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病人对疼激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会意性动作仍能领会第23页/共26页判断是否为昏迷判断是否为昏迷木僵木僵见于精神分裂症病人，患者不言、不食、见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史的病史第24页/共26页第25页/共26页谢谢大家！谢谢大家！第26页/共26页
