1、原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现，多耐药性结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，防治措施不力，结核的发病有所上升。概述2021/1/122概述2 0 2 1/1/1 2 2概述概述n全球结核感染人数全球结核感染人数2020亿，约占三分之一亿，约占三分之一n每年新发现结核病人数为每年新发现结核病人数为800800万万-1000-1000万万n每年死于结核病人数为每年死于结核病人数为300300万万n结核感染高发区结核感染高发区:南亚、中国、印度、南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲非洲、
2、拉丁美洲n WHOWHO资料资料全世界2021/1/123概述全球结核感染人数2 0 亿，约占三分之一全世界2 0 2 1/概述概述中国中国目前结核感染人数 4亿现有活动性结核病人数 451万 每年因结核病死亡人数13万014岁儿童结核感染率 69 全国第次结核病流行病学调查2021/1/124概述中国目前结核感染人数 4 亿2 0 2 12021/1/1252 0 2 1/1/1 2 5 1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略即“控制传染源和“直接督导治疗+短程化疗(directly observed therapy short course，DOTS 2021/1/126 2
3、0 2 1/1/1 2 6 DOTS(直接督导治疗加短程化疗机制：快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内 外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快,远期复发少。常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR2021/1/1272 0 2 1/1/1 2 7DOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人来说，就是每次服药都要在医护人员的直接观察下进展。DOTS是一种策略，它包括：给病人提供最有效的药物，医生“送药到手，看服到口，服下再走，病人坚持“定期随防，定期取药，定期查痰，确保按规定服药，直至痊愈。2021/1/128D O T S 即直接面视下短程督导化疗，对病人来说
4、，1997年将3月24日定为世界结核病日2021/1/1291 9 9 7 年将3 月2 4 日定为2 0 2 1/1/1 2 92021/1/12102 0 2 1/1/1 2 1 02021/1/12112 0 2 1/1/1 2 1 12021/1/12122 0 2 1/1/1 2 1 22021/1/12132 0 2 1/1/1 2 1 32002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。2021/1/12142 0 0 2 年WH O 认定全世界2 2 个国家为结核病高发国家，我国即 在结核原发感染后一年内发生，尤其初染结核3-6月最易发生，3岁内婴幼儿占60%
5、，是小儿结核病中最严重类型。早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。结核性脑膜炎2021/1/1215 在结核原发感染后一年内发生，尤其初染结核3-6 月最易发1、全身粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。2、脑本质或脑膜的结核病灶破溃入蛛网膜下腔。3、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核 病灶直接蔓延。发病机理2021/1/12161、全身粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。病 理2021/1/1217脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成 2021/1/12182 0 2 1/1/1 2 1 8 病病 理理2021/1/1219脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为 2021/1/122
6、02 0 2 1/1/1 2 2 0脊髓，脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，出现截瘫或括约肌功能障碍等。出现截瘫或括约肌功能障碍等。室管膜，脉络丛室管膜，脉络丛：脑室管膜炎，脑室扩张，：脑室管膜炎，脑室扩张，脑积水脑积水 病病 理理2021/1/1221脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，病 理2 0 2 12021/1/12222 0 2 1/1/1 2 2 2室间孔中脑水管正中孔 外侧孔【蛛网膜下腔】2021/1/1223侧脑室室间孔第脑室第脑室中脑脉络丛正中孔外侧孔蛛网膜粒上 起病缓慢，以下为未经治疗的自然开展，分三期：起病缓慢，以下为未经治疗的自然
7、开展，分三期：1、早期前驱期、早期前驱期:历时历时1-2周周 性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。有结核中毒病症。有结核中毒病症。年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。临床表现2021/1/1224 临床表现2 0 2 1/1/1 2 2 42、中期脑膜刺激期:历时1-2周 颅内高压：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡，惊厥等。脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。颅神经障碍：眼球活动障碍，面瘫等。脑炎体征：定向障碍，运动、语言障碍等。脊髓受累病症：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。2021/1/12252、中
8、期脑膜刺激期:历时1-2 周2 0 2 1/1/1 2 2 53、晚期昏迷期历时1-3周 上述病症加重，频繁惊厥，进入昏迷，出现水、电解质紊乱，终因颅内高压，脑疝死亡。2021/1/12263、晚期昏迷期历时1-3 周2 0 2 1/1/1 2 2 6不典型性结脑占6.2%1.起病急，进展快，以惊厥为首发病症；2.早期出现脑本质损害：舞蹈症或精神障碍；3.早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现；5.颅外表现极重，掩盖脑膜炎病症；6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。2021/1/1227不典型性结脑占6.2%2 0 2 1/1/1 2 2 71.1.浆液型：浆液型：渗出物局限
9、脑底渗出物局限脑底 两颅两脑病症不明显两颅两脑病症不明显 脑脊液变化轻脑脊液变化轻 早期，病情轻早期，病情轻2.2.脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：渗出物弥散脑底渗出物弥散脑底(最常见最常见 两颅一脑病症两颅一脑病症,无脑炎病症无脑炎病症 脑脊液典型脑脊液典型 中期，病情重中期，病情重 临床分型临床分型2021/1/12281.浆液型：渗出物局限脑底 临床分型2 0 2 1/1/1 2 2 83.3.脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累 两颅两脑病症，脑局灶病症明两颅两脑病症，脑局灶病症明显显 脑脊液轻，恢复快脑脊液轻，恢复快 病程长，预后差病程长，预后差.脊髓型：病变蔓延累及
10、脊髓脊髓型：病变蔓延累及脊髓 两颅两脑病症，脊髓神经根障碍两颅两脑病症，脊髓神经根障碍 脑脊液蛋白细胞别离脑脊液蛋白细胞别离 病程长，见于年长儿病程长，见于年长儿 临床分型临床分型2021/1/12293.脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累 临床分型2 0 2 1/1/1 2最可靠诊断根据是从脑脊液中查见结核杆菌。(一)病史 1、结核接触史：63%有.尤其家中开放性结核 2、卡介苗接种史:92%未接种卡介苗 3、既往结核病史 4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。(二)临床表现(三)脑脊液检查 诊 断2021/1/1230最可靠诊断根据是从脑脊液中查见结核杆菌。诊 断2 0 2 几种脑膜炎的脑脊液改
11、变几种脑膜炎的脑脊液改变 压 力 KPa外 观白细胞数 106/L蛋白定量 g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他 新生儿0.29-0.78 儿童 0.69-1.96清亮 婴儿 0-20 儿童 0-10 新生儿 0.2-1.2 儿童 0.2-0.4 婴儿 3.9-5.0 儿童 2.8-4.5 婴儿110-122 儿童117-127化脓性脑膜炎增高浑浊到 脓样数百-数千多核为主 增高 降低降低涂片，培养证实细菌结核性脑膜炎增高微浑 毛玻璃样数十-数百淋巴为主明显增高降低 降低抗酸染色培养或接种病毒性脑膜炎轻度增高 清亮正常-数百淋巴为主轻度增高 正常 正常分离出病毒隐球菌脑膜炎增高微浑 毛玻
12、璃样数十-数百淋巴为主 增高降低 降低墨汁染色培养项 目正常值2021/1/1231 几种脑膜炎的脑脊液改变 压 力 K P a 外 观白细胞CSF蜘蛛网状薄膜2021/1/1232C S F 蜘蛛网状薄膜2 0 2 1/1/1 2 3 2(四)线检查 85%的结脑患儿有结核病变，其中90%为活动性，呈粟粒型肺结核者占48%，胸片证明有血行播散性结核 对确诊有意义。(五)脑CT 或磁共振MRI扫描 晚期出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或脑堵塞。(六)PPD试验 阳性有意义，50%的患儿阴性。2021/1/1233(四)线检查2 0 2 1/1/1 2 3 3 粟粒
13、性肺结核2021/1/1234 粟粒性肺结核2 0 2 1/1/1 2 3一化脑：急性起病,发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征；二病脑：急性起病,感染中毒病症不突出，病程自限，2周.除结核接触史、结核菌素反响及肺部X线检查外，重要的是脑脊液检查及细菌学检查。鉴别诊断2021/1/1235一化脑：急性起病,发热、反复惊厥、鉴别诊断2 0 2 1/起病更慢，病程更长 多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂 颅内高压为主，头痛剧烈 常有视力障碍和视乳头水肿 墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮菌体 三隐球菌脑膜炎：2021/1/1236 起病更慢，病程更长三隐球菌脑膜炎：2 0 2 1/1/1 2 3
14、两个重点环节：抗结核 降颅压一一般治疗：营养，休息，环境，防止传染病.治 疗2021/1/1237两个重点环节：抗结核 治 疗2 0 2 1/1/1 2 3 7 常用抗结核药常用抗结核药1.1.全杀菌药全杀菌药:异烟肼异烟肼(INH),(INH),利福平利福平(RFP)(RFP)对细胞内外处于生长繁殖期的细对细胞内外处于生长繁殖期的细 菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有 杀灭作用杀灭作用.不受环境影响。不受环境影响。2.2.半杀菌药半杀菌药:链霉素链霉素(SM):(SM):在碱性环境中起作用在碱性环境中起作用.吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA):(PZA):在酸性环境中起
15、作用在酸性环境中起作用.乙胺丁醇乙胺丁醇EMBEMB：延迟耐药性。：延迟耐药性。杀菌药:抑菌药:二抗结核治疗：2021/1/1238 常用抗结核药1.全杀菌药:异烟肼(I N H),利福平二抗结核治疗：1.强化治疗阶段：INH 1525mg/kg/日；RFP 1015mg/kg/日 PZA 2030mg/kg/日；SM 1520mg/kg/日 疗程：3-4月 2.稳固治疗阶段：INH，RFP 或 EMB 总疗程大于12个月或脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月。(3HRZS/6HR)2021/1/1239二抗结核治疗：(3 H R Z S/6 H R)2 0 2 1/1/1 2 3三降颅压治疗：三
16、降颅压治疗：1.脱水剂：脱水剂：20%甘露醇甘露醇/次次,30min用完，用完，q4-6h。23天逐渐减量，天逐渐减量，710天天停用。停用。2.利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天天 加用。加用。2021/1/1240三降颅压治疗：2 0 2 1/1/1 2 4 0 三降颅压治疗：三降颅压治疗：3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注射5.小脑延髓池分流术2021/1/1241 三降颅压治疗：3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内腰穿减压和鞘内注射：适应症：颅压高，应用甘露醇和激素效果差，不急需侧脑室穿刺者。脑膜炎病症重，颅内压难于控制者。脑脊液蛋白量超过3
17、g/L。方法：适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg 3岁，剂量减半 地米 2mg 24周为1疗程2021/1/1242腰穿减压和鞘内注射：2 0 2 1/1/1 2 4 2(四)糖皮质激素 控制炎症渗出降低颅内压；减轻中毒病症和脑膜刺激征；有利于脑脊液循环，减少粘连，减轻脑积水。强的松：1-2mg/kg/d(小于45mg/d)1月后减量，疗程8-12周。2021/1/1243(四)糖皮质激素 2 0 2 1/1/1 2 4 3 (五)对症治疗 1、惊厥处理：2、水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症：脑性失盐综合征：低钾血症：2021/1/1244 (五)对症治疗2
18、0 2 1/1/1 2 4 4治愈标准：停药后随访观察治愈标准：停药后随访观察3-53-5年，临床病症消失，年，临床病症消失，脑脊液正常，疗程完毕后脑脊液正常，疗程完毕后2 2年无复发。年无复发。并发症：脑积水，脑本质损害，脑出血，颅并发症：脑积水，脑本质损害，脑出血，颅N N障碍障碍影响预后的因素：治疗早晚影响预后的因素：治疗早晚;年龄大小年龄大小;进展快慢进展快慢;病期和病型；病期和病型；结核耐药性结核耐药性;治疗方法治疗方法 随访观察2021/1/1245治愈标准：停药后随访观察3-5 年，临床病症消失，最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:ndeveloping retarda
19、tion/发育缓慢发育缓慢n cranial nerve palsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪n hydrocephalus/脑积水脑积水n optic atrophy/视神经萎缩视神经萎缩n deafness/耳聋耳聋n palsies/瘫痪瘫痪n coma/昏迷昏迷n convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐n pituitary disturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱2021/1/1246最常见的神经系统后遗症:d e v e l o p i n g r e t a r d aThank you!2021/1/1247T h a n k y o u!2 0 2 1/1/1 2 4 7谢谢欣赏！2020/11/548谢谢欣赏！2 0 2 0/1 1/5 4 8NoImage内容总结原发型肺结核。原发型肺结核原发型肺结核。每年新发现结核病人数为800万-1000万。1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略即“控制传染源和“直接督导治疗+短程化疗。2、中期脑膜刺激期:历时1-2周。颅神经障碍：眼球活动障碍，面瘫等。2.脑底脑膜炎型：渗出物弥散脑底。3.脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累。两颅两脑病症，脑局灶病症明显。1、结核接触史：63%有.尤其家中开放性结核。48内容总结原发型肺结核。原发型肺结核原发型肺结核。每年新发现结
