1、CTA诊断头颈部血管病变诊断头颈部血管病变1 前言前言 头颈部血管病变是脑缺血性或出血性疾病的主头颈部血管病变是脑缺血性或出血性疾病的主要发病原因。要发病原因。检查方法：检查方法：CT .常规检查常规检查 DSA.?CTA.?MRA.?头颈部头颈部CTA：无创、快速、三维图像、可任意：无创、快速、三维图像、可任意旋转、可清晰地显示头颈部血管形态及其毗邻旋转、可清晰地显示头颈部血管形态及其毗邻关系关系,对于头颈部血管病变具有十分重要的诊断对于头颈部血管病变具有十分重要的诊断价值价值,并对治疗起着非常重要的指导作用。并对治疗起着非常重要的指导作用。2解剖解剖-动脉系统动脉系统3解剖解剖-动脉系统动
2、脉系统CCA-颈总颈总ICA-颈内颈内ECA-颈外颈外VA-椎椎AACA-大脑前大脑前MCA-大脑中大脑中PCA-大脑后大脑后BA-基底基底A4解剖解剖-动脉系统动脉系统ACA（大脑前）（大脑前）MCA（大脑中）（大脑中）PCA（大脑后）（大脑后）5解剖解剖-动脉系统动脉系统AC（前交通）（前交通）PC（后交通）（后交通）PIC（小脑后）（小脑后）6脑的静脉系统脑的静脉系统7扫描技术扫描技术检查方法检查方法 飞利浦飞利浦 Brilliance 16Brilliance 16排螺旋排螺旋CTCT机，机，EBW3.5(workspace)EBW3.5(workspace)图像后处理工作站图像后处理
3、工作站 扫描条件扫描条件:120kV,250mA,:120kV,250mA,准直器宽：准直器宽：0.688mm0.688mm，层厚，层厚0.8mm,0.8mm,层间距层间距0.4mm0.4mm，螺，螺距距16X0.7516X0.75 扫描前保持患者头部制动、屏气、禁止扫描前保持患者头部制动、屏气、禁止吞咽动作及摘掉患者头颈部金属异物吞咽动作及摘掉患者头颈部金属异物8三维处理技术三维处理技术-最大密度投影最大密度投影-MIP9三维处理技术三维处理技术-VR-头颈部血管头颈部血管10三维处理技术三维处理技术-VR及及CPR显示颈总显示颈总A及及其分支，椎其分支，椎A11三维处理技术三维处理技术-自
4、动去骨自动去骨VR12一、脑血管病变一、脑血管病变13（一）定义（一）定义 脑血管病变是指脑血管（包括动脉、静脑血管病变是指脑血管（包括动脉、静脉）本身病变（炎症、血栓、硬化、瘤脉）本身病变（炎症、血栓、硬化、瘤样扩张、破裂、发育畸形等）。样扩张、破裂、发育畸形等）。脑梗死、脑出血是脑血管病变的结果，脑梗死、脑出血是脑血管病变的结果，从影像诊断角度来说，属于间接征象。从影像诊断角度来说，属于间接征象。14（二）按病因和发病机理分类（二）按病因和发病机理分类 1、动脉瘤、动脉瘤 2、动脉狭窄（动脉硬化、烟雾病、炎症）、动脉狭窄（动脉硬化、烟雾病、炎症）3、基底动脉迂曲扩张症、基底动脉迂曲扩张症
5、4、脑血管畸形、脑血管畸形 5、硬脑膜动静脉瘘、硬脑膜动静脉瘘 6、颅内静脉窦血栓或瘤栓、颅内静脉窦血栓或瘤栓15（三）影像学表现（三）影像学表现16增强病例增强病例 低密度区低密度区 水肿水肿 占位效应占位效应171、动脉瘤、动脉瘤 颅内动脉瘤颅内动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常是指颅内动脉的局灶性异常扩大，约扩大，约1/5的病例为多发。的病例为多发。先天性动脉先天性动脉瘤瘤约占约占80。约。约90起自颈内动脉系统，起自颈内动脉系统，10起自椎起自椎-基底动脉系统。基底动脉系统。18动脉瘤动脉瘤 类型：分为类型：分为囊状动脉瘤囊状动脉瘤和和梭形动脉瘤梭形动脉瘤，以前者多见，绝大多数以，以前者多
6、见，绝大多数以蒂（或称瘤颈）与载瘤动脉相连。直径超过蒂（或称瘤颈）与载瘤动脉相连。直径超过2.5cm的动脉瘤为巨的动脉瘤为巨大动脉瘤，并常合并大动脉瘤，并常合并钙化斑和附壁血栓钙化斑和附壁血栓 CT:无血栓动脉瘤：平扫为圆形稍高密度影，边缘清楚。增强有无血栓动脉瘤：平扫为圆形稍高密度影，边缘清楚。增强有均匀强化。均匀强化。部分血栓动脉瘤：平扫有血流的部分密度稍高，而血栓部分为等部分血栓动脉瘤：平扫有血流的部分密度稍高，而血栓部分为等密度。增强扫描，前者强化，后者不强化。可显示密度。增强扫描，前者强化，后者不强化。可显示“靶形征靶形征”。完全血栓动脉瘤：平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可有完
7、全血栓动脉瘤：平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。大动脉瘤相邻部位可见骨质吸收。大动脉瘤相邻部位可见骨质吸收。CTA：动脉瘤显示为与载瘤动脉相连的囊状物。：动脉瘤显示为与载瘤动脉相连的囊状物。19双侧颈内动脉瘤及基底动脉瘤双侧颈内动脉瘤及基底动脉瘤20A瘤瘤附壁血栓附壁血栓.21大脑中动脉大脑中动脉M1起始端动脉瘤起始端动脉瘤-蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血222、动脉狭窄、动脉狭窄 脑动脉狭窄是引起脑卒中的常见原因之一。常脑动脉狭窄是引起脑卒中的常见原因之一。常见病因为动脉硬化、烟雾病、
8、炎症。见病因为动脉硬化、烟雾病、炎症。文献统计头颈部动脉狭窄发病率约文献统计头颈部动脉狭窄发病率约10%。CTA：对脑动脉狭窄具有较高的检出率及诊断：对脑动脉狭窄具有较高的检出率及诊断符合率，能较真实地反映脑动脉狭窄情况；文符合率，能较真实地反映脑动脉狭窄情况；文献统计献统计CTA假阳性率为假阳性率为2.7，过度诊断率为，过度诊断率为29.7；对动脉狭窄度大于；对动脉狭窄度大于70%及动脉闭塞的，及动脉闭塞的，准确率基本与准确率基本与DSA、MRA一致。一致。23女，女，75岁，脑出血岁，脑出血大脑中大脑中A、大脑后、大脑后A局限性狭窄（痉挛？）局限性狭窄（痉挛？）24男，男，45岁，脑干出血
9、；岁，脑干出血；CTA显示显示M1段狭窄、右椎段狭窄、右椎A瘤瘤 25090712-男，男，83岁，失语岁，失语7小时，肌力正常小时，肌力正常CTA显示左颈内显示左颈内A狭窄，密度淡狭窄，密度淡 26女，女，77岁，头昏岁，头昏5年，右大脑前动脉年，右大脑前动脉A1段狭窄段狭窄27男，男，39岁，胸痛伴胸闷岁，胸痛伴胸闷2月，左大脑中月，左大脑中A狭窄狭窄28男，男，64岁岁,右侧肢体活动受限半天，当天左中动脉右侧肢体活动受限半天，当天左中动脉高密度影，未见脑梗；第二天复查脑梗明显高密度影，未见脑梗；第二天复查脑梗明显.29烟雾病烟雾病 病理病理 也称脑基底异常血管网症或也称脑基底异常血管网症
10、或Mayo-mayo病，病，多发于儿童与青年人，原因不明。本病多发多发于儿童与青年人，原因不明。本病多发生在颈内动脉床突上段和大脑前、中动脉近生在颈内动脉床突上段和大脑前、中动脉近段以及基底动脉远端。受累动脉管腔狭窄，段以及基底动脉远端。受累动脉管腔狭窄，脑底部形成侧支循环，并形成异常血管网。脑底部形成侧支循环，并形成异常血管网。由于血管网供血不足，易引发脑缺血，梗塞。由于血管网供血不足，易引发脑缺血，梗塞。303、基底动脉迂曲扩张症、基底动脉迂曲扩张症 是一种少见的脑血管变异性疾病，可压是一种少见的脑血管变异性疾病，可压迫脑干及颅神经引起相应症状。迫脑干及颅神经引起相应症状。CTA：可显示其
11、主体结构及周围血管的：可显示其主体结构及周围血管的关系，显示附壁血栓和夹层动脉瘤。关系，显示附壁血栓和夹层动脉瘤。文献统计：椎基底动脉增粗、扩张、迂文献统计：椎基底动脉增粗、扩张、迂曲曲,测量其宽径大于或等于测量其宽径大于或等于4.5mm 31女，女，63岁，左肌体乏力岁，左肌体乏力10年，基底年，基底A及右椎及右椎A迂曲扩张症迂曲扩张症32椎椎-基底动脉迂曲扩张症基底动脉迂曲扩张症334、脑血管畸形、脑血管畸形 脑血管畸形为先天性脑血管发育异常动脑血管畸形为先天性脑血管发育异常动静脉畸形，静脉畸形，包括动静脉畸形（包括动静脉畸形（AVM）、）、动静脉瘘（动静脉瘘（AVF）、毛细血管扩张症、）
12、、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、和静脉性血管瘤。海绵状血管瘤、和静脉性血管瘤。34动静脉畸形动静脉畸形 最多见。最多见。AVM病理表现为迂病理表现为迂曲扩张的供血动脉与曲扩张的供血动脉与扩张的引流静脉之间扩张的引流静脉之间无正常毛细血管床，无正常毛细血管床，而通过畸形的血管襻而通过畸形的血管襻直接相通，形成异常直接相通，形成异常的血管团。的血管团。CT平扫：常表现为边平扫：常表现为边界不清的混杂密度病界不清的混杂密度病灶。灶。CTA：可直接显示：可直接显示AVM的供血动脉、异的供血动脉、异常血管团及引流静脉。常血管团及引流静脉。35脑血管畸形脑血管畸形脑出血脑出血36脑血管畸形脑血管畸形脑室内
13、积血脑室内积血37病例：患者男，病例：患者男，20岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。岁，左侧顶枕叶区脑动静脉畸形。38脑血管变异脑血管变异39女，女，42Y，头痛，头痛2天天CTA显示双侧大脑后交通动脉缺如显示双侧大脑后交通动脉缺如40女，女，77岁，头昏岁，头昏5年，右大脑后动脉开口异位于年，右大脑后动脉开口异位于C541女，女，60岁，反复头昏岁，反复头昏10年，加重并呕吐年，加重并呕吐1天入院，平扫小脑梗塞天入院，平扫小脑梗塞 CTA显示右大脑前显示右大脑前A开口异位于前交通开口异位于前交通A与左侧大脑前与左侧大脑前A共干共干,右椎右椎A瘤、狭窄瘤、狭窄425、硬脑膜动静脉瘘、硬脑膜动静脉瘘
14、 以颈内动脉海绵窦瘘最常见。以颈内动脉海绵窦瘘最常见。CT显示海绵窦增宽，旁路血管（如眼静显示海绵窦增宽，旁路血管（如眼静脉增粗）、侧枝血管增多脉增粗）、侧枝血管增多4344椎动脉解剖椎动脉解剖 正常右侧椎动脉较正常右侧椎动脉较左侧稍细；左侧稍细；左右椎左右椎动脉横径多为动脉横径多为3.63.65.0mm 5.0mm 椎动脉分椎动脉分4段：段：V1段段-开口至开口至C6入横突孔，入横突孔，V2段段-C6-C2横突孔横突孔段，段，V3段段-C1-C2段段较迂曲、可分水平较迂曲、可分水平段和垂直段，段和垂直段，V4段段-寰枕至基底动脉段寰枕至基底动脉段45临床表现临床表现 临床常见症状为眩昏、恶心
15、、呕吐、偏临床常见症状为眩昏、恶心、呕吐、偏头痛、耳鸣、听力减退和耳聋等，部分头痛、耳鸣、听力减退和耳聋等，部分患者有行走不稳、视力障碍等。患者有行走不稳、视力障碍等。部分患者有椎动脉旋颈实验阳性。部分患者有椎动脉旋颈实验阳性。部分患者直线行走不能和高血压为主要部分患者直线行走不能和高血压为主要体征。体征。46椎动脉正常值与异常值椎动脉正常值与异常值 正常：左右椎动脉横径多为正常：左右椎动脉横径多为3.63.65.0mm 5.0mm；异常：管腔一致变细异常：管腔一致变细对侧对侧1/31/3为真性变为真性变细；细；椎动脉狭窄椎动脉狭窄MSCTMSCT诊断标准：管腔全程变诊断标准：管腔全程变细细对
16、侧对侧50%;50%;（刘伟等，椎动脉发育不（刘伟等，椎动脉发育不良的螺旋良的螺旋CTCT血管造影诊断血管造影诊断.实用放射学杂实用放射学杂志志.2005.2005）47（一）椎动脉狭窄（一）椎动脉狭窄48男，男，39岁，胸痛伴胸闷岁，胸痛伴胸闷2月，月，CTA显示左椎显示左椎A狭窄狭窄49右椎动脉起始部狭窄右椎动脉起始部狭窄50女，女，77岁，头昏岁，头昏5年，年，V4段狭窄，段狭窄，ACA-A1段狭窄段狭窄51（二）二）椎椎动动 起始部水平变异起始部水平变异 椎动脉行径的变异椎动脉行径的变异 口径的变异口径的变异 其他：先天性发育不良、分支、吻合变其他：先天性发育不良、分支、吻合变异异52
17、 1.异位起始异位起始于主动脉弓的椎动脉，弓内压力就成为促于主动脉弓的椎动脉，弓内压力就成为促使椎动脉破裂或形成椎动脉夹层的重要原因之一使椎动脉破裂或形成椎动脉夹层的重要原因之一 2.椎动脉行径异常椎动脉行径异常（如起始段走行异常以如起始段走行异常以C4或或C5 横突孔穿入，横突孔穿入，入颅段不经入颅段不经C1 横突孔穿出而经横突孔穿出而经C2 横突孔穿出于颈横突孔穿出于颈1后环直接入后环直接入颅颅），），颈段行程延长迂曲：颈段行程延长迂曲：若头颈运动不当，两侧前若头颈运动不当，两侧前斜角肌、颈长肌应力不均衡，直接激惹椎动脉壁上的斜角肌、颈长肌应力不均衡，直接激惹椎动脉壁上的交感神经，使椎动脉
18、痉挛，也可造成大脑后循环缺。交感神经，使椎动脉痉挛，也可造成大脑后循环缺。（眩晕益发易止或旋颈试验阳性患者不除外有眩晕益发易止或旋颈试验阳性患者不除外有椎动脉异常可能椎动脉异常可能）53 3.单侧先天性狭窄单侧先天性狭窄，具有发生椎动脉系血，具有发生椎动脉系血供不足的解剖基础，且较正常侧更早发供不足的解剖基础，且较正常侧更早发生粥样硬化生粥样硬化 4.单干椎动脉形成基底动脉单干椎动脉形成基底动脉会影响到枕动会影响到枕动脉和内听动脉的供血脉和内听动脉的供血 5.椎动脉窗式变异椎动脉窗式变异，导致血流动力学的改，导致血流动力学的改变，容易造成动脉粥样硬化变，容易造成动脉粥样硬化54男，男，53岁，
19、左上肢麻木无力，左椎动脉岁，左上肢麻木无力，左椎动脉起始于主动脉弓和走行于起始于主动脉弓和走行于C5横突孔前方横突孔前方55椎动脉异位入椎动脉异位入C5横突孔横突孔56右右侧侧椎椎动动脉脉迂迂曲曲57椎动脉全程狭小椎动脉全程狭小58右侧椎动脉窗式变异右侧椎动脉窗式变异59女，女，55岁，左侧椎动脉窗式变异岁，左侧椎动脉窗式变异60（三）椎动脉型颈椎病（三）椎动脉型颈椎病 椎动脉颈椎段与构锥关节和关节突小关节的关系密切，椎动脉颈椎段与构锥关节和关节突小关节的关系密切，颈椎退变、构锥关节及小关节突关节的骨质增生可压颈椎退变、构锥关节及小关节突关节的骨质增生可压迫椎动脉造成椎动脉的侧曲、狭窄，也可刺
20、激椎动脉迫椎动脉造成椎动脉的侧曲、狭窄，也可刺激椎动脉壁上交感神经引起血管痉挛导致供血不足。壁上交感神经引起血管痉挛导致供血不足。61C2右侧横突孔狭小右侧横突孔狭小62上例上例VR-C2右侧横突孔狭小右侧横突孔狭小-椎椎A变细变细63（四）椎动脉痉挛（四）椎动脉痉挛 椎动脉痉挛椎动脉痉挛:由于颈部交感神经节受激惹产生由于颈部交感神经节受激惹产生强烈的缩血管作用，而导致椎动脉挛缩纤细。强烈的缩血管作用，而导致椎动脉挛缩纤细。CTA：一般病变单一一般病变单一,管腔呈环形均匀狭窄管腔呈环形均匀狭窄,管管壁未见明显增厚壁未见明显增厚,病变部位多为交感神经网状病变部位多为交感神经网状结构密集区结构密集
21、区,如如C3C3、C4C4水平段。而椎动脉硬化水平段。而椎动脉硬化多发生于多发生于V1V1、V4V4段段,发生于发生于V2V2段者多为多发段者多为多发,且且管壁增厚管腔多为不规则狭窄。管壁增厚管腔多为不规则狭窄。一般椎动脉痉挛经解痉治疗后一般椎动脉痉挛经解痉治疗后,症状会明显改症状会明显改善。善。64三、动脉粥样硬化三、动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是脑卒中疾病的基础，由于粥样动脉粥样硬化是脑卒中疾病的基础，由于粥样斑块引起腔内狭窄，产生血管阻塞的临床表现。斑块引起腔内狭窄，产生血管阻塞的临床表现。而在破裂斑块上血栓的形成是引起急性、致命而在破裂斑块上血栓的形成是引起急性、致命性血管疾病的主要原因
22、。粥样硬化性疾病是动性血管疾病的主要原因。粥样硬化性疾病是动脉内膜的广泛性病变，以脂质、蛋白质和胆固脉内膜的广泛性病变，以脂质、蛋白质和胆固醇脂进行性的沉积为特征，醇脂进行性的沉积为特征，以血管分叉和转弯以血管分叉和转弯处最显著，处最显著，75以上的病人是由于斑块破裂、以上的病人是由于斑块破裂、具有高凝血性斑块内成分进入血流造成动脉血具有高凝血性斑块内成分进入血流造成动脉血管栓塞威胁，这说明动脉粥样硬化病人不但要管栓塞威胁，这说明动脉粥样硬化病人不但要评价血管狭窄程度，更要进一步评价造成狭窄评价血管狭窄程度，更要进一步评价造成狭窄的粥样斑块的性质和稳定程度，为临床提供更的粥样斑块的性质和稳定程
23、度，为临床提供更详尽、确切的信息。详尽、确切的信息。65粥样硬化斑块性质分类粥样硬化斑块性质分类 富脂软斑块富脂软斑块,CT,CT值值50HU;120HU120HU。66颈内颈内A钙化斑钙化斑6768四、静脉窦血栓形成四、静脉窦血栓形成 分类：非感染性和感染性分类：非感染性和感染性 原因：颅脑外伤、血液病、妊娠、脱水、消耗原因：颅脑外伤、血液病、妊娠、脱水、消耗性疾病性疾病 病理：它是脑血管疾病的一种特殊类型，静脉病理：它是脑血管疾病的一种特殊类型，静脉窦完全阻塞可导致局部脑郁血、脑水肿、严重窦完全阻塞可导致局部脑郁血、脑水肿、严重时可出现多灶性出血。部分阻塞或较好的侧支时可出现多灶性出血。部
24、分阻塞或较好的侧支循环建立时可无明显改变。循环建立时可无明显改变。CT平扫：静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈平扫：静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征带征”。CTA：可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静：可以显示静脉窦内的血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似脉窦周围强化、密度升高，由于强化区表现似希腊字母希腊字母，故称为，故称为“”征，也可称为空三角征，也可称为空三角征，具有诊断意义，但文献统计其出现率也仅征，具有诊断意义，但文献统计其出现率也仅为为3575%。69女，女，53岁，头昏头痛岁，头昏头痛2月余，左右横窦静脉血栓月余，左右横窦静脉血栓70男男,61岁岁090545反
25、复胸闷半年，再发伴头昏反复胸闷半年，再发伴头昏1天天窦汇及左侧横窦血栓窦汇及左侧横窦血栓71平扫显示横窦及直窦血栓平扫显示横窦及直窦血栓72静脉窦血栓静脉窦血栓脑梗塞脑梗塞73五、其他五、其他74静脉畸形静脉畸形75女，女，45岁双颈岁双颈V瘤样扩张症瘤样扩张症76MSCTA优势优势 SCTASCTA扫描后同样得到横断面图像扫描后同样得到横断面图像,并有较好的软组织对比并有较好的软组织对比,可可用来显示血管内径用来显示血管内径,血栓及钙化灶。血栓及钙化灶。一次增强扫描后所获得的感兴趣区域的容积扫描数据一次增强扫描后所获得的感兴趣区域的容积扫描数据,可选可选择任意角度重建以显示头颈、椎择任意角度
26、重建以显示头颈、椎-基底动脉。基底动脉。SCTASCTA通过周静脉注射对比剂增强靶血管通过周静脉注射对比剂增强靶血管,操作简单、安全操作简单、安全,减减少了栓塞等并发症的发生少了栓塞等并发症的发生 SCTASCTA检查为三维模式检查为三维模式,通过后处理去除重叠结构通过后处理去除重叠结构,有利于复杂有利于复杂解剖区域多轴向观察解剖区域多轴向观察,能够同时显示头颈动脉能够同时显示头颈动脉形态及其毗邻形态及其毗邻关系关系等。等。文献统计，以文献统计，以DSADSA为金标准，为金标准，CTACTA诊断头颈部动脉狭窄的敏感诊断头颈部动脉狭窄的敏感性和特异性略高于性和特异性略高于MRAMRA。77MSC
27、TA局限性局限性 与与DSADSA相比相比,对显示颅内细小血管不对显示颅内细小血管不理想理想 不能分辨血流方向和时相不能分辨血流方向和时相 狭窄度小于狭窄度小于70%70%以下的可能夸大血管以下的可能夸大血管狭窄程度狭窄程度 对碘过敏者不能应用对碘过敏者不能应用78总结总结 CTACTA安全、方便、快速，又定性、定安全、方便、快速，又定性、定位明确，位明确，临床实用价值较高临床实用价值较高,对治疗对治疗方案选择和预后判断有重要价值，是方案选择和预后判断有重要价值，是头头颈部血管病变诊断的重要检查手段，颈部血管病变诊断的重要检查手段，同时可作为筛查手段广泛应用于临同时可作为筛查手段广泛应用于临床。床。79谢谢！80
