1、第二章：屈光不正和矫正近物视标屈光矫正调节屈光差异模糊=近物视标+屈光矫正+调节+屈光差异模糊=-处方(屈光差异)-工作距离(近物视标)+可用调节+矫正镜片(屈光矫正)一、简介A 流行病学回顾 1屈光不正的分布 a峰值=+0.25D远视 b平均=+0.75D远视 c 50的近视为低度近视(-0.50D)2与年龄有关的变化a 儿童发生近视越早，近视进展的速度越快3近视类型a 屈光性近视：角膜、晶状体参数超出了正常范围b 轴性近视：眼轴长度参数超出了正常范围4有关近视的非事实传说a IQ：近视者聪明b 个性：近视者比较内向c 阅读能力：近视者阅读速度比远视者快或好B近视的病因学 1.遗传和环境 a
2、 遗传：眼轴增长可能是基因决定的 b 环境：环境性近点紧张或痊挛可能引起近视2支持遗传影响的资料a1958Wixson：双生子研究(1)Identical twin：屈光不正相关性为099(2)Fraternal：屈光不正相关性为067(3)Siblings：屈光不正相关性为054b 1969一Hirsch and Ditmar(1)研究250儿重及其父母(2)遗传是高度近视的最重要因素3支持环境因素影响的资料a1813一Ware(1)研究英国军队(2)近视与近距工作有关b1864Donder(1)近距工作期间EOM的过度进展引起眼轴增长(2)肌肉紧张引起眼球屈光成分屈光力增加c 近点紧张和近
3、视的研究(1)1954一Young：Pullman，Washington study 研究学术团体和农民 结论：在学术团体人群中近视发生率高(3)1969：Young：Point Barrow，Alaska study 研究爱斯基摩人 研究爱斯基摩人几代人 结论：平均+l.70D，受过教育的儿童：+o33D。(4)1981：Young：Monkey studies 比较野生的猴子和笼养猴子 笼养猴子发生了近视d 环境诱发性近视的可能机制(1)睫状肌痉挛Hypertrophy 当收缩频率太高时出现痉挛 持续痉挛一CM hypertrophy一晶状体处于持续调节状态(2)近点紧张使巩膜发生了变化巩
4、膜的硬度减弱二、关联性近视（单纯性近视）A症状 1远距模糊近距视力好 2远距视力波动 3近距工作视力出现模糊 4注视远距时眯眼 B近视检查 1外观：远距注视眯眼 2病史 3检测视力4静态检影 a 控制调节的重要性 (1)近轴调节：当大物体放置眼前时所诱发的调节 (2)造成矫正过度 b 检影速度：加快检影速度可以防止调节 c 剪动 (1)可见于部分近视眼 (2)比较难分析：避开放射周边的影动 5主觉验光 a.近视者对视觉的清晰度是比较挑剔的 b.防止过矫，切记MPMVA6试戴镜的优点 a 大视场 b 小的顶点距离 cPD调整 d 鼻托调整 e 头位调整 f.对注视物体感知的真实性c对框架眼镜的特
5、殊考虑：1度数改变=调节需求和辐辏也发生相应改变 2度数增加=镜片边缘增厚。指导选用小镜框、高折射率材料。3度数增加=反射增加。应使用抗反射膜 4度数增加=像差增加。可能会增加配戴的适应期 5度数增加=重量增加。应考虑使用树脂材料或高折射率材料 6度数增加=PD的作用更加突出。因为可能诱发的棱镜效应增加。三、复合性近视（-4.00D)A同义词 1病理性近视 2变性性近视B.类型 1先天性(12)单侧或双侧性，可能与以下因素有关 a胚胎裂闭合不全 b 葡萄肿 c 牛眼：先天性青光眼 2发育性：基因基础 3继发性(继发于疾病)a 高热引起：破坏了胶原纤维结构b 胶原纤维疾病：马凡氏综合症c病理性近
6、视的结构变化 1视网膜 a 视网膜脱离、撕裂和破洞的高危性 b 黄斑出血和新生血管的高危性 2视神经 a 较大杯盘比 b 可能与开角性青光眼有关 3玻璃体 a 在年龄较轻时出现玻璃体液化 b 在年龄较轻时出现玻璃体后脱离 4巩膜牵拉：可能与后葡萄膜肿形成有关D病理性近视的症状 1远距视力下降 2非常差的夜间视力：视网膜杆细胞受影响 3色觉改变：容易有脉络膜-视网膜变性 4漂浮物：与玻璃体液化有关 5火花闪耀：与玻璃体视网膜牵拉有关E病理性近视的检查 1验光 2戴镜验光 a 使用病人原有的框架 b 保持顶点距离不变 c 病人发生调节的可能性较小 3眼部健康检查：必须非常全面和仔细 a 眼前节检查
7、 b 仔细散瞳检查眼底F问题和处理计划 1问题 a 病理性近视 b 有关的病理反应 2计划 a 验光配镜处方 b 检测病理变化和发展 c 病人教育：教育其青光眼、网脱等的高危性。四、近视控制A双光或渐进：消除调节和辐辏 B视觉训练：放松调节 CBI棱镜：消除眼动紧张 D散瞳剂：不使用 E角膜塑型镜 1使用特殊的硬性隐形眼镜将角膜变平坦：2对于低度近视，可以将近视度数完全消除，消除后需要保持镜来维持。F屈光手术G假性近视 A 症状：持续阅读后朝远处看，视力模糊，稍后视力转好 B 检查：调节和调节痉挛 C 治疗 1不给予处方 2视觉训练 3双光(远距平光)五、突发近视 A糖尿病 B药物诱发 1副交
8、感神经兴奋剂 2.胆碱脂酶抑制剂 C圆锥角膜 D与年龄有关的核性白内障 E眼部外伤：继发睫状体痉挛第二节 远视一、远视的定义和分类：定义：当调节放松时，平行光线经过眼球后聚焦在视网膜后面。因此远视者的远点为虚点。当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加跟球的屈光度，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰视力。但是，随着年龄增大，调节幅度下降，这种调节补偿能力下降，从而又开始出现视力模糊。一、远视分类方法远视分为：关联性(Correlational)和(Component)成分性远视。关联性远视：是最常见的远视类型，也称为单纯性远视，通常低于+6.00D，为眼轴较短或 眼球屈光成分较弱而引起，
9、或因晶状体核或角膜折射率太低等因素引起。成分性远视：也称为病理性远视，该类型远视通常高于+600D，是由于眼球的某成分超出了正常变化范围，可以为先天性和获得性。1短眼轴(眼轴长度非常短)先天性小眼球 视网膜水肿(将感光接受器推向前，造成眼轴变短)眼眶外伤 中央性视网膜严重病变 外伤2曲率(角膜非常平坦)先天性平坦角膜(3500D-3600D，正常为4300D)代谢变化(屈光指数变化)无晶状体眼(先天性或术后)临床上还习惯将远视分为：低度、中度和高度。低度远视：+0.25+3.00D，该范围远视在年轻时可不影响视力(40岁以前)中度远视：+300D+500D，视力受影响，并伴有不舒服或视觉疲劳的
10、症状。高度远视：+500D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不舒服症状反而不强烈因为远视度数太高，患者无法使用调节。二、根据调节来对远视分类：年龄轻低中度远视患者(总远视，因此总远视可以是机能性远视，该患者无矫正远距视力为2020。随着患者年龄的增大，他的调节幅度下降，其机能性远视将下降而绝对远视将增加。显性远视：可以通过验光发现的远视(无散瞳验光，称为“干性验光”)，显性远视可以是机能性或绝对性或两者的结合。显性远视的量等于放在病人眼前的最大正镜片度数，视力达到2020(MPMVA)。所有的绝对远视为显性：绝对远视是无法用调节中和的那一部分远视，因此，可以通常干性验光发现。远视者习惯性使用
11、调节，显性远视可以不是总远视。隐性远视被调节所掩盖，使用普通验光无法显示，隐性远视是显性远视(干性验光)结果)和散瞳验光(湿性验光)的差异。如果不使用散瞳剂我们发现不了隐性远视，随着患者年龄的增长，我们检查出来的远视比年轻时高，这并不能认为远视在增加，而是隐性远视逐步变为显性远视。隐性远视+显性远视=总远视 绝对远视+机能性远视=总远视显性远视隐性远视绝对远视机能性远视所有的绝对性远视是显性远视 所有的隐性远视是机能性总远视三、远视的主要症状 远视者的主述或症状与患者的年龄、调节幅度和远视程度有关，主要的症状如下：无任何主述：如何患者拥有足够的调节幅度来补偿其远视，则其视力将会清晰、舒适，无任
12、何症状，如这类病人在体检时发现，可以不作任何屈光矫正。其远视度数往往比较浅。视觉疲劳：视觉疲劳的表现多样，如眼部紧张、头疼，通常发生在近距阅读工作后。眼睛流泪、红眼、畏光等 视近模糊 调节迟钝：表现为视远和视近转换时出现模糊。远视的以上典型症状往往出现在低中度的远视者中，因为他们使用调节来进行补偿。对于低中度远视者，远距视力一般不受影响。高度远视者视力受影响。当一位年轻的远视者(40岁)主述有视力问题，一般近距视力问题严重于远距视力。舒适阅读的基本规律：患者使用少于调节幅度的12的调节，才能感觉舒适。若患者使用大于其调节幅度的12以保持良好的视力，则其会产生视觉疲劳症状。三、远视与年龄年龄40
13、岁：更依赖近距阅读工作，而调节幅度明显下降，隐性远视基本成为显性远视，这些病人不仅需要近距阅读附加，而且需要远距远视矫正。四、远视的体征外部观察 眼睛比较小些 近距阅读时需要特别的努力 眼睛刺激性发红 遮盖试验内斜远视眼解剖性体征 角膜平坦 直接眼底镜发现视网膜细节变小 前房较浅 瞳孔小(在未矫正的远视眼中比较明显)五、与远视有关的问题弱视：1屈光性弱视：一般发生在高度远视儿童且未在6岁前给予适当矫正。这类弱视可以通过及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。2斜视性弱视：继发于固定性斜视(右眼或左眼固定性斜视)。斜视性弱视不会发生在交替性斜视。内斜：1辐辏和调节是联动的
14、，当调节发生时，必然会出现辐辏。调节所诱发的辐辏的量取 决于患者的ACA。ACA因人而异，远视者比较高。2远视者在未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力。在视远时就开始使用调节，视近时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜(固定性斜视)持续存在，就会出现斜视性弱视。闭角性青光眼 1远视者的眼球相对比较小，前房也相对比较浅。2远视者散瞳前要特别注意检查前房角。第三节 散光一、引言A定义：眼球不同子午线上屈光力不同，形成两个焦点和最小弥散斑B散光的专用术语：1规则和不规则散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线成90度者为规则散光：不能成90度者为不规则散光；2同形和异形散光：双眼均为同一类型的角膜散
15、光(或都是顺规，或都是逆规)称为同形散光；若一眼为顺规一眼为逆规则称为异形散光 3对称和不对称散光：右眼和左眼的散光轴的和等于180度，称为对称性散光，反之为非对称性；规则散光分为：顺规、逆规、斜向散光斜向散光303030c临床分类 1SMA=单纯性近视散光 2 SHA=单纯性远视散光 3.CMA=复台性近视散光 4 CHA=复合性远视散光 5 MA=混合散光二、流行病学A发病率：1945年Bannon检测了2000例，发现56的人有散光 85200D65I00D 33=WR 20=AR 28=斜性散光B散光随年龄的变化DukeElder：10岁：92WR；8AR 80岁：14WR86AR三、
16、散光的病因学A基因基础：最大的因素：B环境影响；硬镜配戴不适诱发的散光；眼眶肿瘤；四、散光患者A主诉症状 1视力下降一影响大小取决于散光的严重程度；2视觉疲劳：头疼、流泪、烧灼感、间歇性视觉模糊、眼睑痉挛；3单眼复视；4无任何症状B散光检查 1视力：视力下降程度相对难预测，与散光的类型有关 WRAROblique 最少受影响 影响最大 2立体视觉：取决与水平像的侈开，散光影响立体视。WRAROblique 最少受影响 影响最大 3角膜曲率计角膜曲率计：可以发现1)规则和不规则散光；公式R（m）=1.3375/D 换算K读数。4验光：验光方法：1)检影法；2)扇形视力表方法；3)JCC方法 5裂
17、隙灯显微镜：诊断或发现病理性诱发的散光：1)眼睑肿瘤；2)圆锥角膜；3)缝线过紧；6检眼镜：协助诊断高度散光：1)眼底模糊；2)视神经呈椭圆形。C问题及解决方法 1问题分类：如CMA WR等 散光子午线形弱视：1)无病理性体征但视力无法通过光学矫正方法提高，由于未矫正的大散光；2)可能由于双眼像的放大率不均等，造成双眼竞争。不规则散光：与病理性有关2治疗计划 a 儿童：1)由于调节的活跃性，儿童比较容易补偿O50-,075D的散光，它是通过聚焦前后调试，将最小弥散斑落在视网膜上：2)有些儿童，特别是喜欢从事大量阅读或近距学习者，即使只有050D的散光，也需要矫正；3)儿童适应性比较强，对于高度
18、散光，儿童尽量全矫。b025D柱镜：1)若无明显的球性屈光不正，0.50D散光一般不于矫正；2)若患者需要进行球性近视或远视矫正，伴有0.25D散光一般也予以矫正；c 处方上的柱镜度数主要通过主觉验光获得，对于检影和角膜曲率检测结果的散光也予以综合考虑：d 若检影未发现散光，千万不要给予散光处方；e 成人对于柱镜大的改变很难适应。五、近点散光A近点散光可能是引起患者近距工作不适的k可能原因：B近距注视柱镜轴位变化的原因可能有：1)交叉眼球旋转 2)散光性调节(由于睫状肌收缩的不均等)3)角膜曲率的变化(眼睑压力的不等)4)瞳距变化 5)悬韧带变弱六、获得性散光的病因学A获得性角膜散光 1)眼睑肿瘤 2)圆锥角膜：3)硬镜配戴 4)术后：继发于缝线过紧 5)翼状胬肉 6)炎症后角膜疤痕p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
