1、延 髓 梗 死Medullary infarction1Case 1 M，45Y 主因头晕、构音不清、走路不稳就诊于我院急诊。患者1天前做饭时出现头晕，构音不清，声音嘶哑，进食缓慢、呛咳。走路不稳，向左侧倾斜，左手持物不稳。恶心、呕吐数次，无呕血。查体：BP 181/91mmHg,神清 构音不清，声音略嘶哑，左侧眼裂小，瞳孔 左：右=3:3.5mm,双眼球各方向活动到位，无眼震，悬雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失，四肢肌力V级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准确。双侧痛觉对称，双侧巴氏征阴性。头颅CT：未见异常。2解剖模式图&影像学345678910延髓梗死常见综合征11 构音不清，声音嘶哑，悬
2、雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失 左侧眼裂小，瞳孔左：右=3:3.5mm 头晕、左侧肢体共济失调 左侧疑核、舌咽和迷走神经 左侧交感神经纤维 左侧前庭小脑及其联系纤维 综合定位于延髓背外侧可能CASE 1延髓背外侧综合征（Wallenbergs syndrome）？发病三天后出现交叉性感觉障碍，左侧面部温度觉减退，定位于左侧三叉神经脊束核，右侧肢体温度觉减退，定位于左侧脊髓丘脑束。12延髓背外侧综合征（Wallenbergs syndrome）延髓背外侧综合征的常见原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成。对于表现典型的患者容易定位，但在临床中有好多患者由于病变累及范围不同，会出现不典型表现，只表
3、现为几组症状的组合，给定位带来一定困难。交叉性感觉障碍也只出现在1/4的患者中（偏侧感觉障碍、或者双侧面部感觉障碍、或对侧面部感觉障碍、或双侧面部+对侧肢体感觉障碍等），这是因为延髓背外侧存在对侧交叉过来的脊髓丘脑束、三叉丘系以及同侧的三叉神经脊束核，所以受累范围不同，会出现不同组合的感觉障碍。还有的患者会出现顽固性呃逆。延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停，伴或不伴有意识障碍，给予机械通气后上述症状迅速改善。所
4、以对于延髓病变的患者要格外警惕呼吸中枢受累，加强监护，必要时予气管插管，保证通气。13小结 脑干定位上 中 下、前 中 后 根据定位诊断，结合患者的病史和辅助检查结果，考虑患者的定性诊断 若考虑为脑血管病，进一步分析责任血管、病因分型、针对不同的病因制定不同的治疗方案、以及对于疾病转归的一个预判14延髓内侧梗死及其综合征 延髓内侧梗死（MMI）最先由 Spiller 于 1908 年报道的，临床表现分为 4 型：（1）经典 Dejerine 综合征：病灶同侧舌肌瘫痪（舌下神经受损），病灶对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束受损），对侧肢体深感觉障碍（内侧丘系受损），即三联征。（2）单纯轻偏瘫；（3）感觉
5、运动性卒中：对侧偏瘫、对侧深感觉障碍，无舌瘫；（4）？15 Case 2 患者李某，男性，50岁，主因发现头晕、言语不利、走路不稳4.5小时入院。患者入院前6小时尚未入睡，入院前4.5小时睡眠醒后发现头晕，视物不清，时有复视。言语不利，吐字不清，理解及表达能力正常。双侧面部、双侧上肢麻木，右侧肢体活动笨拙，能抬举，不能站立，行走。症状持续，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP 205/125mmHg,意识清，言语不利，双侧瞳孔3mm,对光反射灵敏，双眼球内收外展均受限，双眼左右视均见方向可变眼震，右侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，右侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验不准确，双侧肢体痛觉
6、对称，右侧巴氏征阳性。既往高血压、糖尿病史，脑梗死病史，无后遗症。头颅CT：双侧基底节、顶叶脑梗死及脑软化灶。16 急诊给予静脉溶栓治疗后，症状改善不明显 考虑后循环梗死，拟桥接动脉取栓，行头颈CTA检查：左侧椎动脉颅内段末端闭塞，基底动脉未见确切异常 于夜间右侧肢体活动障碍逐渐加重，病情仍持续进展，出现左侧肢体活动障碍，构音不清，进食困难。查体：嗜睡状态，双眼球向右侧凝视麻痹，咽反射消失，伸舌不能，左上肢肌力IV级，左下肢肌力II级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征未引出，左侧巴氏阴性。患者病情逐渐进展，呼吸费力，予气管插管后通气改善。急诊行脑血管造影检查，未见基底动脉病变，无急诊介入取栓指征。
7、17Q1.一定是CI吗？此患者表现为头晕、言语不利、走路不稳，症状迅速加重，虽经积极溶栓、抗栓治疗，病清仍持续加重。并且是四肢活动障碍，有眼动障碍、构音不能等颅神经麻痹，呼吸受累，后病理征不肯定。需考虑格林巴利综合征或高颈段脊髓病变的问题。Q2.如果是CI，定位考虑？患者早期头晕，后期进展构音不清、意识障碍、四肢瘫痪、双眼眼球活动受限伴眼震、伸舌不能。考虑累及双侧锥体束、双侧内侧纵束、双侧舌下神经。患者病情加重后双眼凝视瘫痪肢体侧，推测病变可能波及脑干的侧视中枢。此患者有一侧椎动脉颅内段远端闭塞，推测患者脊髓前动脉发自单侧椎动脉可能，侧枝循环差，导致病变发生1819Case 3 本次病例20Q
8、1.瘫痪侧和Horner侧为同侧？不全的延髓背外侧综合征的基础上，同时累及交叉后的锥体束 Opalski综合征：临床罕见的伴同侧肢体无力的延髓背外侧梗死。累及中下段延髓背外侧所致，该综合征的病因多为椎动脉狭窄或闭塞，常为动脉粥样硬化，少见椎动脉夹层。21Q2.2型呼衰的原因？延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停，伴或不伴有意识障碍 头晕、呕吐肺CT和气管镜均证实有误吸 混合因素 加强护理，注意生命体征的变化22Q
9、3.溶栓后症状有所缓解再次加重？早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）。关于END的定义尚无统一标准，目前大部分研究倾向于使用静脉溶栓后24h内NIHSS评分较入院时增加4分或死亡作为溶栓后END的定义。END的出现受多种因素影响，如治疗时间窗的长短、出血并发症、个体的差异，溶栓前患者的血糖、血压水平、年龄、房颤、卒中史等。其他机制包括水肿、低氧、低血压、癫痫发作或者新梗死。掌握静脉溶栓后症状加重的病因及处理，对预防END发生发展及有效治疗均具有重要意义。23END常见原因颅内出血血管内再闭塞过度灌注脑水肿：血管再通后过度灌注导致的血管源性
10、脑水肿，可出现相应的颅内压增高症状和癫痫。栓子崩解大血管病变再栓塞早期癫痫发作侧支循环差低灌注，栓子清除能力下降梗死部位原发卒中进展24Q4.推测病因和责任血管 若考虑为左侧延髓病灶，左椎远端闭塞 主动脉弓的穿通溃疡？动脉血栓？低灌注，血压波动，敏感？2526延髓梗死特点 发病率偏低、但发病急、进展快，病情重、呼吸易受累 发病24小时内，头CT干扰大，1/3的患者DWI未显影，容易漏诊 延髓背外侧发病率较其它位置高，后循环血管病变容易累及椎动脉和小脑后下动脉，其中椎动脉V1段狭窄发生率最高，闭塞次之。延髓梗死不同部位与其直接供血血管病变相关。各部位相关血管病变的性质均以狭窄为主，闭塞次之，说明各部位梗死灶发病机制以低灌注为主，治疗更要重视提高灌注压。具体治疗根据病因个体化治疗。27
