1、糖皮质激素应用2糖皮质激素应用内内 容容 提提 要要 肾上腺皮质激素的结构活性 肾上腺皮质激素的分类 糖皮质激素的生理效应 糖皮质激素的药理效应糖皮质激素的应用指征糖皮质激素的用药规则3糖皮质激素应用肾上腺皮质激素的结构活性化学构造：属于甾醇类，环戊烷多氢菲的衍生物，有化学构造：属于甾醇类，环戊烷多氢菲的衍生物，有2121个碳个碳 原子，原子，C C3 3上有酮基、上有酮基、C C4 4与与C C5 5间为双键，间为双键，C C1717上为还上为还 原性酮醇基侧链原性酮醇基侧链生物节律：由下丘脑生物节律：由下丘脑- -垂体轴通过垂体轴通过ACTHACTH控制，皮质醇分泌控制，皮质醇分泌 20m
2、g/d,20mg/d,清晨血浆浓度高，傍晚为清晨清晨血浆浓度高，傍晚为清晨1/4 1/4 ( (140140690nmol/L 8AM, 8690nmol/L 8AM, 80 0330nmol/L 4PM330nmol/L 4PM） 盐皮质激素受盐皮质激素受RAARAA系统控制（肾血流量、血中钠系统控制（肾血流量、血中钠 浓度影响），受浓度影响），受ACTHACTH影响小影响小生物活性必须基团：生物活性必须基团： C C3 3酮基、酮基、C C4 4与与C C5 5间双键，间双键， C C1111上羟基上羟基 :HOH3CHOH3CC=OCH2OH1134517Corticosteroids4
3、糖皮质激素应用肾上腺皮质激素的结构活性化学构造与活性关系：化学构造与活性关系： 与盐皮质激素比，与盐皮质激素比，1-21-2双链（强的松、甲强龙）加强抗炎活性，在双链（强的松、甲强龙）加强抗炎活性，在 肝脏生物转化减慢肝脏生物转化减慢 在在C6C6上甲基化（甲强龙）增加抗炎活性、增进肺部渗透上甲基化（甲强龙）增加抗炎活性、增进肺部渗透 在在C9C9上氟化（曲安西龙、地塞米松）加强抗炎活性、盐皮质激素上氟化（曲安西龙、地塞米松）加强抗炎活性、盐皮质激素 活性（氟氢化可的松）活性（氟氢化可的松） 在在C11C11上的一个氧原子是抗炎活性必需基团，与盐皮激活性无关上的一个氧原子是抗炎活性必需基团，与
4、盐皮激活性无关 在在C17C17上羟基化对抗炎活性非常重要，与盐皮激活性无关上羟基化对抗炎活性非常重要，与盐皮激活性无关 在在C16C16上羟基化或甲基化明显降低抗炎活性、完全抑制盐皮激活性上羟基化或甲基化明显降低抗炎活性、完全抑制盐皮激活性 在在C17C17上加一个内酯环可产生盐皮激拮抗剂（螺旋内酯固醇）上加一个内酯环可产生盐皮激拮抗剂（螺旋内酯固醇） 在在C21C21上羟基化对抗炎活性非常重要，对盐皮激活性必要上羟基化对抗炎活性非常重要，对盐皮激活性必要5糖皮质激素应用肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素糖皮质激素 由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C C111
5、1上有氧原子上有氧原子 对糖代谢作用强，对钠钾作用弱对糖代谢作用强，对钠钾作用弱 包括皮质酮、可的松、氢化可的松包括皮质酮、可的松、氢化可的松6糖皮质激素应用皮质酮皮质酮OH3CHOH3CC=OCH2OH11H :HC=O O11OH3CH3CCH2OHH :H 可的松可的松（11-去氧去氧-17-羟基皮质酮）羟基皮质酮） :HOH3CHOH3CC=OCH2OH11OH17 氢化可的松氢化可的松 （17-羟基皮质酮）羟基皮质酮）8糖皮质激素应用 11-去氧皮质酮去氧皮质酮 :HOH3CHOH3CC=OCH2OH11H17 醛固酮醛固酮半缩醛式，将半缩醛式，将C11上氧包围在内上氧包围在内酯环中
6、不起糖皮质激素作用酯环中不起糖皮质激素作用 :HOH3CCH C=OCH2OH11H17OOH9糖皮质激素应用肾上腺皮质激素的分类氮皮质激素氮皮质激素 由肾上腺皮质网状带细胞合成分泌，由肾上腺皮质网状带细胞合成分泌， 包括雄激素（去氢异雄酮）、雌激素（黄体酮、雌二醇）包括雄激素（去氢异雄酮）、雌激素（黄体酮、雌二醇） 糖皮质激素糖皮质激素 由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C C1111上有氧原子上有氧原子 对糖代谢作用强，对钠钾作用弱对糖代谢作用强，对钠钾作用弱 包括皮质酮、可的松、氢化可的松包括皮质酮、可的松、氢化可的松盐皮质激素盐皮质激素 由肾上腺皮质球
7、状带细胞合成分泌，在由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在C C1111上无氧原子上无氧原子 对水、钠的潴流及排钾作用强对水、钠的潴流及排钾作用强 包括包括11-11-去氧皮质酮、去氧皮质酮、17-17-羟基羟基-11-11-去氧皮质酮去氧皮质酮 10糖皮质激素应用糖皮质激素的生理效应糖代谢糖代谢增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖 （其机制为（其机制为:促进糖原异生促进糖原异生;减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为2的氧化过程的氧化过程;减少机减少机体组织对葡萄糖的利用）体组织对葡萄糖的利用）蛋白质代谢蛋白质代谢促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质
8、分解, ,抑抑制蛋白质的合成制蛋白质的合成 久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等和伤口愈合延缓等 脂肪代谢脂肪代谢促进脂肪分解促进脂肪分解, ,抑制其合成抑制其合成 久用能增高血胆固醇含量久用能增高血胆固醇含量, ,并激活四肢皮下的脂酶并激活四肢皮下的脂酶, ,使四肢脂肪减少使四肢脂肪减少, ,还还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部 11糖皮质激素应用糖皮质激素的生理效应水和电解质代谢水和电解质代谢 有较弱的盐皮质激素的作用有较弱的盐皮质激素的作用, ,能潴能潴
9、钠排钾钠排钾增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素, ,故可利尿。过多时还可引起低血钙故可利尿。过多时还可引起低血钙, ,长期应用可致骨质脱钙长期应用可致骨质脱钙盐皮质激素作用盐皮质激素作用促进留钠、留水、排钾促进留钠、留水、排钾 增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和对钾排出增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和对钾排出12糖皮质激素应用糖皮质激素的药理效应作用机制作用机制 自然扩散自然扩散 复合物复合物 GC GC 几乎机体所有细胞膜几乎机体所有细胞膜 细胞液中的受体细胞液中的受体 细胞核细胞核热激蛋白（热激蛋白（Hsp90Hsp90）偶联）偶联 形成一个或几个形成一个或几个DN
10、ADNA高亲和点位高亲和点位 结合结合 特异性类固醇敏感性特异性类固醇敏感性DNADNA基因序列基因序列 激活（激活（GREGRE）或）或 抑制（抑制（GRE-GRE-） 向向mRNAmRNA转录转录 特异性应答蛋白（特异性应答蛋白（6 612h12h）13糖皮质激素应用GCRHsp90GRE-GRE+细胞核细胞核细胞膜细胞膜类固醇类固醇产生细胞因子产生细胞因子细胞因子受体细胞因子受体5-脂氧化酶脂氧化酶激肽激肽-缓激肽缓激肽脂皮质蛋白产生：脂皮质蛋白产生：磷酯酶磷酯酶A2前列腺素前列腺素白三烯白三烯血小板激活因子血小板激活因子炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性、中性粒细胞）数量和活性炎症细胞（肥大细
11、胞、嗜酸性、中性粒细胞）数量和活性组织中的炎症（微血管渗漏）组织中的炎症（微血管渗漏）14糖皮质激素应用糖皮质激素的药理效应 抗炎和免疫抑制作用抗炎和免疫抑制作用 降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性介质的产生解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应、阻止炎性介质的产生 抗毒素作用抗毒素作用 提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源提
12、高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源性致热源的释放性致热源的释放 抗休克作用抗休克作用 解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力 对代谢的影响对代谢的影响 增加肝糖原和升高血糖增加肝糖原和升高血糖( (保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄 其它其它 增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、减少结缔
13、组织纤维化、提高短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高CNSCNS兴奋性、促进胃酸和兴奋性、促进胃酸和胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌 15糖皮质激素应用皮质类固醇皮质类固醇 抗炎作用抗炎作用 相当剂量相当剂量 盐皮激效应盐皮激效应 药理药理T1/2T1/2 血浆血浆T1/2T1/2 h h min氢化可的松氢化可的松 1 20 2 812 90 可的松可的松 0.8 25 2 812 30强的松强的松 3.5 5 1 1236 60强的松龙强的松龙 4 5 1 1236 200甲强龙甲强龙 5 4 0 1236 180曲安西龙曲安西龙 5 4 0 2448 300 地塞米松地塞米松 30 0.75
14、0 3654 100 300 倍他米松倍他米松 25 0.80 0 3654 100 300 氯地米松氯地米松 40 0.50 0 全身性应用皮质类固醇的比较表皮质类固醇的比较表 16糖皮质激素应用糖皮质激素的药理效应 血糖升高血糖升高（1/31/31/21/2病人病人, ,与剂量、与剂量、RIRI抵抗平行）抵抗平行） 继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？）继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？） 胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多） CNSCNS精神异常兴奋精神异常兴奋 血压、眼内压升高血压、眼内压升高 骨质疏松、
15、病理性骨折（抑制成骨细胞合成）骨质疏松、病理性骨折（抑制成骨细胞合成） 抽搐（低钙血症）抽搐（低钙血症） 水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症）水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症） 伤处愈合不良（抑制生长激素分泌）伤处愈合不良（抑制生长激素分泌） 其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎）其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎） 大剂量或长期糖皮质激素的副作用大剂量或长期糖皮质激素的副作用17糖皮质激素应用糖皮质激素的应用指征 替代治疗替代治疗用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后肾上腺
16、次全切除术后 严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎 中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、 猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗）猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗） 严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等 （慎用）（慎用） 防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症 结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、 风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、 烧伤后疤痕挛缩等烧伤后疤痕挛缩等 非特异性眼炎（虹膜炎、
17、角膜炎、视网膜炎非特异性眼炎（虹膜炎、角膜炎、视网膜炎 和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连18糖皮质激素应用糖皮质激素的应用指征 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及 类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动 脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、 肾病综合征肾病综合征 过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性 水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克水肿、过敏性鼻
18、炎、支气管哮喘和过敏性休克 （肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗无效时）（肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗无效时） 血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、 粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜 局部应用局部应用对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等 对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药 19糖皮质激素应用糖皮质激素的应用指征 抗休克治疗抗休克治疗 感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量）感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量） 过敏性休克（
19、首选药肾上腺素，合用皮质激素）过敏性休克（首选药肾上腺素，合用皮质激素） 心源性休克心源性休克 （须结合病因治疗）（须结合病因治疗） 低血容量性休克（必要时用）低血容量性休克（必要时用） ARDS 急性肺损伤急性肺损伤 重症哮喘重症哮喘 急性脑水肿急性脑水肿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性心肌炎症至高度急性心肌炎症至高度AVB 异体器官移植手术后抗排异反应异体器官移植手术后抗排异反应 20糖皮质激素应用目前使用存在的问题目前使用存在的问题 使用指征滥使用指征滥 剂量偏大剂量偏大 疗程过长疗程过长 不良反应估计不足不良反应估计不足使用方法原则使用方法原则 在免疫异常活跃期用在免疫异常活跃期用
20、 剂量要个体化剂量要个体化 采用降阶梯方法采用降阶梯方法 短疗程是减少副作用最好方法短疗程是减少副作用最好方法 应应 用用 注注 意意 事事 项项21糖皮质激素应用糖皮质激素的用药规则 小剂量替代疗法小剂量替代疗法 -慢性肾上腺皮质皮质功能减退症慢性肾上腺皮质皮质功能减退症 202030mg/d30mg/d氢化可的松氢化可的松 维持每日生理需要量维持每日生理需要量 一般剂量长程疗法一般剂量长程疗法 -自身免疫性、血液性疾病等自身免疫性、血液性疾病等 101020mg/d20mg/d强的松强的松 晨晨/d/d或或2/d 2/d 逐渐减量逐渐减量 大剂量突击疗法大剂量突击疗法 - 危重症危重症 101010天开始按天开始按1mg/kg/d1mg/kg/d减，后每减，后每2 23d3d快速减少剂量快速减少剂量 以甲强龙为例以甲强龙为例(2(23/d) 120mg/d -3/d) 120mg/d -小剂量小剂量 240mg/d -320mg/d -320mg/d -大剂量大剂量 冲击治疗：地塞米松首剂冲击治疗：地塞米松首剂5mg/kg,5mg/kg,以后以后2 23mg/kg/6h,3mg/kg/6h,疗程疗程4 47d7d 甲强龙甲强龙151530mg/kg30mg/kg
