1、PCI冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔：冠状动脉穿孔：定定 义义造影剂经明确的冠脉损伤处流至血管外造影剂经明确的冠脉损伤处流至血管外PCIPCI少见但非常严重的并发症少见但非常严重的并发症0.10.10.580.58旋磨、旋切、旋磨、旋切、TECTEC或激光成形术为或激光成形术为0.50.53.03.0冠状动脉穿孔分型冠状动脉穿孔分型EllisEllis等根据影象学形态特等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为三型征将冠脉穿孔分为三型 Ellis IEllis I型：型：造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜下，无外漏造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状
2、动脉外膜下，无外漏多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起，较为常见多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起，较为常见 Ellis Ellis 型：型：造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出Ellis Ellis 型：型：造影剂通过造影剂通过1mm1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉的冠脉破口呈喷射状漏入心包、心腔或冠状静脉又分两个亚型：又分两个亚型：A A型：造影剂漏入心包型：造影剂漏入心包 B B型：造影剂漏入心室腔或其他部位型：造影剂漏入心室腔或其他部位 AjluiAjlui等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为2
3、2型型型（限制型穿孔）：型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（EllisEllis型和型和型）型）型（自由型穿孔）：型（自由型穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（EllisEllis型）型）EllisEllis分型有助于判断穿孔预后分型有助于判断穿孔预后 I I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能 型穿孔在球囊延长低压压迫后，死亡、心肌梗死或型穿孔在球囊延长低压压迫后，死亡、心肌梗死或 心包填塞的发生率较低心包填塞的发生率较低 aa型穿孔进展迅速并
4、出现心包填塞，常需紧急处理型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需紧急处理 bb型穿孔相对稳定，可致动脉型穿孔相对稳定，可致动脉-心室瘘或动静脉瘘心室瘘或动静脉瘘 型和型和型穿孔表现为包裹性型穿孔表现为包裹性 型穿孔表现为游离性型穿孔表现为游离性 临床危险因素：临床危险因素：心力衰竭史、高龄、女性患者，心力衰竭史、高龄、女性患者，b/ab/a受体抑制剂？受体抑制剂？器械危险因素器械危险因素：球囊、支架、导丝、远端保护装置、冠脉内超声导管及其他切削斑球囊、支架、导丝、远端保护装置、冠脉内超声导管及其他切削斑块装置，偶见造影剂用法不当引起穿孔块装置，偶见造影剂用法不当引起穿孔 操作危险因素操作危险因素：
5、冠脉内消斑治疗、介入医师的临床经验和操作手法冠脉内消斑治疗、介入医师的临床经验和操作手法 解剖危险因素：解剖危险因素：复杂复杂B2B2型或型或C C型病变，如急慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小型病变，如急慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小 冠脉病变（冠脉病变（2.5mm2.5mm以下）、分叉病变、严重钙化病变及以下）、分叉病变、严重钙化病变及CTOCTO病变病变冠状动脉穿孔危险因素冠状动脉穿孔危险因素冠脉旋切装置引起冠脉旋切装置引起I I型穿孔型穿孔球囊扩张破裂后球囊扩张破裂后型穿孔型穿孔支架置入后冠脉远端支架置入后冠脉远端型穿孔型穿孔导丝引起导丝引起型穿孔型穿孔导丝引起的导丝引起的IIII
6、II型穿孔型穿孔穿孔伴夹层、血管急性闭塞穿孔伴夹层、血管急性闭塞非外科手术非外科手术外科手术外科手术处理原则：处理原则：冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理 封闭穿孔封闭穿孔 维持血流动力学稳定，首先考虑解除心脏压塞维持血流动力学稳定，首先考虑解除心脏压塞 必要时手术治疗必要时手术治疗持续低压力球囊扩张持续低压力球囊扩张 ：非外科手术非外科手术 一经确定，立即将手边球囊送至穿孔部位，低压持一经确定，立即将手边球囊送至穿孔部位，低压持 续续 10 10 分钟充盈封堵破孔分钟充盈封堵破孔 若未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张若未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张 15 15 45 45 分钟
7、，可应用灌注球囊分钟，可应用灌注球囊 血流动力学异常时，可在心包穿刺前放置血流动力学异常时，可在心包穿刺前放置IABPIABP或或CPRCPR 导丝穿出大隐静脉桥，形成导丝穿出大隐静脉桥，形成EllisEllis型穿孔，型穿孔，经逆转抗凝和短暂封堵治疗，穿孔封闭经逆转抗凝和短暂封堵治疗，穿孔封闭例例1 1图图A A 血管造影显示前降近端冠脉穿孔（箭头处）血管造影显示前降近端冠脉穿孔（箭头处）图图B B 应用灌注球囊压迫后穿孔处出血停止应用灌注球囊压迫后穿孔处出血停止 例例2 2CAGCAG显示左回旋支中段显示左回旋支中段80%80%，40mm40mm例例3 33.0-20mm3.0-20mm扩
8、张左回旋支中段，扩张左回旋支中段，10atm 10atm，5 5秒秒支架支架3.0-28mm3.0-28mm植入回旋支中段，植入回旋支中段，12atm 12atm，5 5秒，支架近端发生秒，支架近端发生型穿孔型穿孔置入带膜支架置入带膜支架,穿孔被封闭穿孔被封闭逆转抗凝：逆转抗凝：球囊压迫失败，可用鱼精蛋白中和肝素对抗肝素化球囊压迫失败，可用鱼精蛋白中和肝素对抗肝素化(每每 1mg1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和1mg1mg肝素肝素)使使 ACT200 ACT200 秒秒 术前应用术前应用 b/ab/a，可输注血小板，可输注血小板 6 6 10 10 单位来中和单位来中和 心包穿刺引流：心包穿
9、刺引流：冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞，冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞，X X线透视及线透视及 超声可以迅速明确诊断超声可以迅速明确诊断 心包填塞一旦发生，应立即心包填塞一旦发生，应立即 X X线指导下心包穿刺引线指导下心包穿刺引 流，此法见效快、可靠流，此法见效快、可靠 引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量 若仍出血不止，需紧急手术治疗若仍出血不止，需紧急手术治疗覆膜支架：覆膜支架：持续低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，可于破孔处植持续低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，可于破孔处植 入带膜支架入带膜支架 植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴
10、性植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性 需准确支架定位，避免过度用力推送支架引起脱落需准确支架定位，避免过度用力推送支架引起脱落 常需高压扩张使支架完全展开常需高压扩张使支架完全展开 钝缘支钝缘支EllisIIIEllisIII型穿孔型穿孔(箭头处箭头处)带膜支架封闭穿孔（虚线处）带膜支架封闭穿孔（虚线处）带膜支架治疗的局限性：带膜支架治疗的局限性：术后再狭窄率较高（术后再狭窄率较高（30%30%）血栓的发生率较高，需长期抗血小板治疗血栓的发生率较高，需长期抗血小板治疗 缺乏较小直径的支架（如缺乏较小直径的支架（如2.5mm2.5mm）需使用球囊进行高压后扩张需使用球囊进行高压后
11、扩张 若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉 灌注液体增加血压灌注液体增加血压 可辅助可辅助 IABP IABP 治疗以维持有效灌注压治疗以维持有效灌注压栓塞治疗栓塞治疗:小血管、末梢血管、局限性心肌损害及慢性闭塞小血管、末梢血管、局限性心肌损害及慢性闭塞可采用栓塞方式止血，栓塞物包括可采用栓塞方式止血，栓塞物包括:弹簧圈弹簧圈 明胶海绵明胶海绵 三丙烯基凝胶三丙烯基凝胶 无水酒精或凝血酶（浓度为无水酒精或凝血酶（浓度为50-100iu/ml50-100iu/ml，共使用，共使用2-5ml2-5ml）通过通过OTWOTW球囊注射有血凝块的自体血
12、球囊注射有血凝块的自体血LADLAD中段中段70%70%狭窄，对角支近段完全闭塞狭窄，对角支近段完全闭塞(A),(A),导丝导丝及球囊引起对角支及球囊引起对角支型穿孔（型穿孔（B B、C C）凝血酶溶液经球囊导管缓慢注射，观察凝血酶溶液经球囊导管缓慢注射，观察3030分钟，破口未封闭（分钟，破口未封闭（B B、C C）栓塞弹簧圈植入闭塞破口，破口完全闭塞（栓塞弹簧圈植入闭塞破口，破口完全闭塞（D D、E E）Takahiko Suzuki Takahiko Suzuki等建议对于不同等建议对于不同EllisEllis分型穿孔采取不同策略分型穿孔采取不同策略1.1.当局部发现小的穿孔时应仔细监控
13、当局部发现小的穿孔时应仔细监控2.2.穿孔处出血较多穿孔处出血较多,应用鱼精蛋白对抗肝素应用鱼精蛋白对抗肝素3.3.出现心律失常或低血压状态出现心律失常或低血压状态,穿刺心包引流减轻心穿刺心包引流减轻心 包内压力包内压力,置入猪尾导管持续引流置入猪尾导管持续引流,重复冠脉造影重复冠脉造影4.4.穿孔仍清晰可见穿孔仍清晰可见,球囊压迫止血球囊压迫止血 EllisI型穿孔：1.1.立刻用手边的球囊立刻用手边的球囊(在心包穿刺、在心包穿刺、IABPIABP、CPRCPR之前之前)封封 闭穿孔处压迫止血闭穿孔处压迫止血2.2.出现心肌缺血出现心肌缺血,换用灌注球囊换用灌注球囊3.3.出现心律失常和低血
14、压状态出现心律失常和低血压状态,立即心包穿刺并置入立即心包穿刺并置入 猪尾导管持续引流猪尾导管持续引流4.4.球囊最小压力确保能止血即可球囊最小压力确保能止血即可（通常（通常1-2atm1-2atm）Ellis型穿孔：5.5.球囊压迫止血时间更长（球囊压迫止血时间更长（10-30min10-30min）,以便血液以便血液 凝固封闭穿孔凝固封闭穿孔6.6.用鱼精蛋白中和掉已用的肝素用鱼精蛋白中和掉已用的肝素7.7.最重要的不仅仅是简单的球囊压迫最重要的不仅仅是简单的球囊压迫,而是随时间延长而是随时间延长 逐渐减小球囊压力逐渐减小球囊压力,间断在穿孔部位给予止血药物间断在穿孔部位给予止血药物 El
15、lis型穿孔：要求立即治疗，紧急心包穿刺，首要求立即治疗，紧急心包穿刺，首选覆膜支架，必要时手术治疗选覆膜支架，必要时手术治疗 Ellis型穿孔：冠状动脉穿孔和夹层处理流程冠状动脉穿孔和夹层处理流程 外科手术治疗冠状动脉穿孔外科手术治疗冠状动脉穿孔 大约有大约有303040%40%的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治的冠状动脉穿孔患者需要外科手术治疗，老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差疗，老年冠状动脉穿孔患者外科手术的预后较差手术指征手术指征:冠脉大穿孔冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血导致心肌严重缺血 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 非手术方法治疗冠脉穿孔无效非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续
16、出血持续 手术目的手术目的:外科手术治疗冠状动脉穿孔外科手术治疗冠状动脉穿孔 控制出血控制出血 修复穿孔或结扎血管修复穿孔或结扎血管 同时行同时行CABGCABG术术支架从对角支冠脉穿出，且球囊处于扩张状态支架从对角支冠脉穿出，且球囊处于扩张状态外科手术后显示桥血管通畅，未见造影剂渗出外科手术后显示桥血管通畅，未见造影剂渗出 冠状动脉穿孔是冠状动脉穿孔是PCIPCI严重并发症严重并发症 及时诊断并积极治疗是降低患者病死率的关键及时诊断并积极治疗是降低患者病死率的关键 治疗需要根据病人的临床表现和治疗需要根据病人的临床表现和EllisEllis分型进行分型进行小小 结结 I I和和型穿孔型穿孔 可通过低压可通过低压球囊球囊压迫压迫 及时及时拮抗抗凝拮抗抗凝治疗治疗 并可用多种并可用多种栓塞栓塞方式方式 无效时应用无效时应用覆膜支架覆膜支架 型穿孔型穿孔 首选首选覆膜支架覆膜支架必要时急诊必要时急诊外科手术外科手术治疗治疗
