1、糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用孝义市人民医院孝义市人民医院 韩红萍韩红萍1 提要提要l激素的简述激素的简述l激素的不良反应激素的不良反应 l合理应用激素减少不良反应合理应用激素减少不良反应2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素糖皮质糖皮质激素激素盐皮质盐皮质激素激素性激素性激素3糖皮质激素糖皮质激素l正常人体每天正常人体每天激素激素的分泌量约的分泌量约20mgl具有具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。点左右血浓度最高。
2、4糖皮质激素糖皮质激素l糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。异。生理情况下生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等药理作用。炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等药理作用。5糖皮质激素糖皮质激素l激素具有很强的激素具有很强的抗炎抗炎作用，对各种炎症性的肿作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的各种发热它多有快速的退热退热作用；激素可以减作用
3、；激素可以减轻许多临床病症，常有轻许多临床病症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。6糖皮质激素糖皮质激素l激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。悉激素的用法。l其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素对激素“又爱又恨又爱又恨”。有人称之为风湿病的。有人称之为风湿病的“鸦片鸦片”。7糖皮质激素糖皮质激素l临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅
4、给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。l这里从激素的这里从激素的副反应副反应、如何选择激素种类如何选择激素种类和和如何给药如何给药等几个方面，等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。来讨论合理使用激素的问题。8激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常l9肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害
5、l临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：长期大量用药长期大量用药使用不恰当的种类和剂型使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式不适当的停药方式10肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。一般停药后可以自行消失。11糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合征医源性库欣综合征 诱发或加重感染诱发或加重感染 诱发或加剧消化道溃疡出血
6、诱发或加剧消化道溃疡出血 高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等高脂血症高脂血症 肌无力肌肉萎缩等肌无力肌肉萎缩等 青光眼、白内障青光眼、白内障 行为与精神异常行为与精神异常儿童长期应用影响生长发育儿童长期应用影响生长发育 局部应用不良反应局部应用不良反应12肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑周
7、以上，可以导致下丘脑-垂垂体体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。等撤药反应。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。13肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 短疗程者可快速减药 长疗程者需缓慢减药（先减后撤）14激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与
8、自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常l15骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。的主要副作用之一。l但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。才被重视，但已为时过晚。16骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l美国风湿病学会建议美国风湿病学会建议 糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则
9、糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则l强的松大于强的松大于5mg/d 3个月个月l改变生活方式，减少危险因素改变生活方式，减少危险因素l使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂；并补充钙剂；l必要时使用双磷酸盐。必要时使用双磷酸盐。17 激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常18对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l抑制生长
10、发育l 骨骺、软骨的增殖受抑制l 成骨细胞和新骨形成受抑制19激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常20诱发和加重感染诱发和加重感染l泼尼松 10mg/d 对感染威胁不大l泼尼松 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”l美国胸科学会要求，对于激素剂量泼尼松15mg/d者，如果 结核菌素试验（），需要用异烟肼治疗1年。21 MP冲击治疗冲击治
11、疗l一般来说，由于一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的感染，多在冲击治疗后的12周才出现。周才出现。l不论如何，不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。即做血培养，然后给予广谱抗生素。22诱发和加重感染诱发和加重感染l对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。防免疫抑制者的感染。l在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄在没有预
12、防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。l若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化染的菌种复杂化。23激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常24诱发和加重溃
13、疡诱发和加重溃疡l消化性溃疡是激素常见的不良反应之一l主要与剂量有关l减弱消化道黏膜屏障作用25诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l多数情况下，多数情况下，小剂量小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。激素对胃肠粘膜影响不大。l中等剂量中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。以上者需要注意胃肠粘膜病变。l冲击治疗冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：需要常规用胃肠粘膜保护性药物：lMP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。疑是雪上加霜。l常规在常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。26激
14、素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常27激素的不良反应激素的不良反应l行为与精神异常行为与精神异常激素减量激素减量镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗28选用哪一种激素？选用哪一种激素？l激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 （生物半衰期（生物半衰期6-12h
15、）中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 （生物半衰期（生物半衰期12-36h）长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松 （生物半衰期（生物半衰期48-72h）29选用哪一种激素？选用哪一种激素？l长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。过敏，我们常给静脉注射地塞米松。30选用哪一种激素？选用哪一种激素？l中效激
16、素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。松龙，而不是地塞米松。31选用哪一种激素？选用哪一种激素？l短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床时间短，也不
17、适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。32中效激素中效激素l如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？副作用呢？l首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激点钟是激素水平的低谷，早上素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰
18、值。33合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。有多长。l如果该疾病只需要很短疗程的激素，如如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过天，最多不超过5天，如偶然天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日每日3次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。副作用。34合理使用激素减少合理使
19、用激素减少ADRl但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。l对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。35合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一
20、般不超过2周），可以每周），可以每日三次口服激素。日三次口服激素。l如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素中效激素 36合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl将两日的剂量合在一起，隔日上午将两日的剂量合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。l在疾病的急性期，可以
21、每日在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日次，然后尽可能改为每日1次。隔日次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。作为维持治疗阶段采用。37合理使用激素减少合理使用激素减少ADR 自身免疫性疾病主要是选用自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素，不，不应该选用长效激素，更不应该使用应该选用长效激素，更不应该使用“超长效超长效”激素！激素！38合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素,其中最常用的是泼尼
22、松。其中最常用的是泼尼松。l肝功能严重受损害者肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松龙则需选用泼尼松龙39合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl自身免疫性疾病自身免疫性疾病 需要静脉注射激素需要静脉注射激素,则选用甲基泼尼松龙则选用甲基泼尼松龙,而不是地塞米松而不是地塞米松40合理使用激素减少合理使用激素减少ADR 长效激素不适宜于长疗程的用药长效激素不适宜于长疗程的用药,只可作为临只可作为临 时性用药；时性用药；短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替 代治疗；代治疗；临床上治疗自身免夜性疾病主要是选用中效临床上治疗自身免夜性疾病主要是选用中效激素；激素；41激素激素用法（按指南用药）用法（按指南用药）l吸入给药:首选途径l口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗l静脉给药:严重急性哮喘发作时 42合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl熟练掌握激素的各种特性熟练掌握激素的各种特性 按照治疗指南按照治疗指南l选择合适的选择合适的 品种品种 剂型剂型 剂量剂量 疗程疗程l激素保持神奇疗效激素保持神奇疗效 副作用降至最低副作用降至最低43 谢 谢 ！44
