1、 顾 勤功能性消化不良罗马III概念从方证的思考中医治疗功能性消化不良罗马III概念从方证的思考中医治疗有消化系统症状，而应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性改变的疾病。FGID胃肠神经胃肠神经官能症官能症罗马罗马IIIIII标准标准罗马工作小组罗马工作小组/工作委员会工作委员会 5年，年，18个国家个国家87位代表位代表努力的结果。努力的结果。Rome IIIRome III2003-20062003-2006Rome IIRome II1996-19991996-1999Rome Rome 19881988Rome诊断标准的发展诊断标准的发展FGIDFGID罗马罗马II-1999
2、II-1999 7 7类类A.功能性食管病（功能性食管病（6）A1.癔球感癔球感A2.反刍综合症反刍综合症A3.食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心功能性烧心A5.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A6.非特异性食管疾病非特异性食管疾病B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病（3）B1.功能性消化不良功能性消化不良B2.吞气症吞气症 B3.功能性呕吐功能性呕吐C.功能性肠病功能性肠病（5）C1.肠易激综合征肠易激综合征C2.功能性腹胀功能性腹胀C3.功能性便秘功能性便秘C4.功能性腹泻功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病D.功能性腹痛功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛综
3、合征功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛非特异性腹痛 E.胰胆功能性病（胰胆功能性病（2）E1.胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2.Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍G.儿童的功能性胃肠病（儿童的功能性胃肠病（13）F.功能性肛门直肠病（功能性肛门直肠病（3）F1.功能性大便失禁功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3.盆底功能障碍盆底功能障碍A.功能性食管病（功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶
4、心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和胆囊和SO功能障碍（功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍 G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.
5、功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症 H1a.青少年反刍综合征 H1b.周期性呕吐综合征 H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛 H2a.功能性消化不良 H2b.肠易激综合征 H2c.腹型偏头痛 H2d.儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性儿童功能性腹痛腹痛综合征 H3.便秘和失禁 H3a.功能性便秘 H3b.非潴留性粪便失禁 症状出现的时间症状出现的时间饱满饱满嗳气嗳气恶心恶心疼痛疼痛灼热灼热胃胀胃胀N=3461.61.41.210.80.60.40.200 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180
6、 195 210 225 240 长时间长时间餐后时间（分钟）餐后时间（分钟）shops et al,Gastroenterology 2004;126(Suppl.2):Abstract M1646A A 功能性食管疾病功能性食管疾病A1功能性烧心A2推测源自食管的功能性胸痛A3功能性吞咽困难A4癔球症B B功能性胃十二指肠疾病功能性胃十二指肠疾病B1B1功能性消化不良功能性消化不良B1aB1a餐后不适综合征餐后不适综合征B1bB1b上腹疼痛综合征上腹疼痛综合征B2B2嗳气嗳气B2aB2a吞气症吞气症B2bB2b非特异性非特异性过度嗳气过度嗳气B3B3恶心呕吐恶心呕吐B3aB3a慢性特发性恶
7、心慢性特发性恶心B3bB3b功能性呕吐功能性呕吐B3cB3c周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征B4B4成人反刍综合征成人反刍综合征C 功能性肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C5非特异性功能性肠病 C4功能性腹泻E E 胆囊和胆囊和OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍E1胆囊功能障碍E2胆管Oddi括约肌功能障碍E3胰腺Oddi括约肌功能障碍D D功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征F F功能性肛门直肠疾病功能性肛门直肠疾病F1F1功能性大便失禁功能性大便失禁F2F2功能性肛门直肠痛功能性肛门直肠痛F2aF2a慢性肛门痛慢性肛门痛F2a1 F2a1 肛提肛提肌综合征肌综合征
8、F2a2F2a2非特异性肛非特异性肛门直肠痛门直肠痛F2b F2b 痉挛性肛门痛痉挛性肛门痛F3F3功能性排便障碍功能性排便障碍F3a F3a 不协调性排便不协调性排便F3b F3b 排便推进排便推进力不足力不足G G新生儿和婴幼儿功能性疾病新生儿和婴幼儿功能性疾病G1 G1 新生儿反胃新生儿反胃G2G2新生儿反刍综合征新生儿反刍综合征G3G3周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征G4G4新生儿肠绞痛新生儿肠绞痛G5G5功能性腹泻功能性腹泻G7G7功能性便秘功能性便秘G6G6新生儿排便困难新生儿排便困难H H儿童和青少年儿童和青少年功能性疾病功能性疾病H1 H1 呕吐和吞气症呕吐和吞气症H1aH1a
9、青少年反刍综合征青少年反刍综合征H1bH1b周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征H1cH1c吞气症吞气症H2H2腹痛相关的功能性胃肠病腹痛相关的功能性胃肠病H2a H2a 功能性消化不良功能性消化不良H2bH2b肠易激综合征肠易激综合征H2cH2c腹型腹型偏头痛偏头痛H2dH2d儿童功能性儿童功能性腹痛腹痛H2d1H2d1儿童功能性儿童功能性腹痛综合征腹痛综合征H3 H3 便秘和大便失禁便秘和大便失禁H3aH3a功能性便秘功能性便秘H3bH3b非潴留性大便失禁非潴留性大便失禁功能性胃十二指肠病功能性消化不良（FD）功能性嗳气症 功能性恶心和呕吐症 成人反刍综合征返回p符合以下一项或多项 餐后饱胀
10、早饱 上腹痛 上腹部烧灼感p 无可能解释症状的器质性疾病证据p 且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状应出现至少6个月功能性消化不良功能性消化不良上腹痛,症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,患者常表现为不适感觉,有些患者感觉组织器官受损,有时患者无腹痛主诉而表现为特别不适；上腹部烧灼感,指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域,烧灼感主要指难受的灼热感；餐后饱胀,指食物长时间储留在胃内的不适感觉；是指来源于胃十二指肠的症状,并排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。早饱感,即进食不久患者即感到胃已充盈,而不能进常规量的饮食,以往常将这一症状描述为早饱,新标准用早饱感,用于
11、强调进食过程中食欲消失。标准标准:就诊前至少就诊前至少6个月中症状至少持续个月中症状至少持续3月月ROME III餐后不适综合征餐后不适综合征(PDS)的诊断标准的诊断标准 必须包括以下之一必须包括以下之一餐后饱胀不适餐后饱胀不适 进食普通餐量后进食普通餐量后 一周至少发作数次一周至少发作数次或或 过早饱足过早饱足 影响正常进餐量影响正常进餐量 一周至少发作数次一周至少发作数次泛发性的或泛发性的或位于其他腹位于其他腹部或胸部等部或胸部等区域区域排便或排气排便或排气后可缓解后可缓解符合胆结石或符合胆结石或Oddi括约肌括约肌功能紊乱的标功能紊乱的标准准标准标准:就诊前至少就诊前至少6个月中症状至
12、少持续个月中症状至少持续3月月ROME III进食相关的胃功能进食相关的胃功能感觉感觉禁食禁食胃调节胃调节排空排空胃排空延迟胃排空延迟23%23%胃扩张的高敏感性胃扩张的高敏感性35%35%容受性舒张受损容受性舒张受损40%40%消化不良相关症状和进食消化不良相关症状和进食 相关病生理机制相关病生理机制伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴腹痛，嗳气及体重下降伴腹痛，嗳气及体重下降早饱，及体重下降早饱，及体重下降Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239非进食相关功能性消化不良的病理生理非进食相关功能性消化不良的病理生理?Samsom et
13、al,Gastroenterology 1999;116:515Feinle et al,Gut 2001;48:347Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239Tack et al,Gut 2005;2005:54:1370 非酸性反流非酸性反流非典型非糜烂性反流病非典型非糜烂性反流病中枢神经系统功中枢神经系统功能异常能异常幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染小肠动力异常小肠动力异常十二指肠对酸或脂质十二指肠对酸或脂质高敏感性高敏感性胃节律紊乱胃节律紊乱?改变感觉改变感觉 动力异常动力异常感觉调控异常感觉调控异常接受异常接受异常感觉感觉运动调控异常运动调控异常
14、异常的化学刺激异常的化学刺激内脏高敏感性内脏高敏感性0102030405060708090100健康对照健康对照(n=15)器质性消器质性消化不良化不良(n=10)功能性消功能性消化不良化不良(n=15)患病率患病率(患者患者%)敏感性正常敏感性正常高敏感性高敏感性Mertz et al,Gut 1998;42(6):814变形计变形计压力选择器压力选择器时间设定时间设定 诊断前诊断前6个月有症状，近个月有症状，近3个月病情活动个月病情活动分类种类分类种类 从从7类增加到类增加到8类（类（28+17）分类改变分类改变 FD（2个亚型）个亚型）IBS（4个亚型）个亚型）标准更严标准更严 功能性胆
15、囊和功能性胆囊和OS病病1.1.FGIDFGID时间设定的变化：罗马时间设定的变化：罗马推荐诊断前至少推荐诊断前至少6 6个月出个月出现症状现症状,且近且近3 3个月病情活动。罗马个月病情活动。罗马对对FGIDFGID病程的限定病程的限定是过去是过去1212个月内至少个月内至少1212周有症状。周有症状。2.2.诊断标准改变：由于功能性消化不良这个症状的复杂性诊断标准改变：由于功能性消化不良这个症状的复杂性和异质性，罗马和异质性，罗马IIIIII不再强调其为一个研究实体。相反，不再强调其为一个研究实体。相反，委员会推荐包括消化不良的两种情况：（委员会推荐包括消化不良的两种情况：（1 1）餐后不
16、适）餐后不适（应激）综合征和（应激）综合征和（2 2）上腹疼痛综合征。）上腹疼痛综合征。3.3.相对于罗马相对于罗马II II标准标准“位于上腹部的疼痛或不适感位于上腹部的疼痛或不适感”笼统笼统而模糊的定义，罗马而模糊的定义，罗马IIIIII对症状描述更直观准确，餐后饱对症状描述更直观准确，餐后饱胀不适；早饱；上腹痛；上腹烧灼感。胀不适；早饱；上腹痛；上腹烧灼感。4.4.可与其他功能性胃肠病（可与其他功能性胃肠病（FGID FGID）重叠，如肠易激综合）重叠，如肠易激综合征（征（IBSIBS）几点值得注意的变化几点值得注意的变化 相关知识的传达抑酸HP根除胃肠促动力药物治 疗 轻 度 中 度
17、重 度 胃肠症状 精神心理 功能损害 以往治疗医患关系和对疾病的教育4-6W4-6W联合药物换药或加药精神心理会诊剂量小剂量TCA 或SSRI、SNRI对症、运动、减负和放松心理障碍药物认知行为治疗人际关系应激、放松、催眠 病史以病人为中心，非导向病史以病人为中心，非导向性非判断性性非判断性仔细检查和费效比的进一步仔细检查和费效比的进一步调查调查确定患者对疾病或症状的理确定患者对疾病或症状的理解和关注解和关注合适解释疾病合适解释疾病确定和对患者的期望作出切确定和对患者的期望作出切合实际的反应合实际的反应如果可能提出应激和症状可如果可能提出应激和症状可能的关系能的关系设置限度设置限度使患者进入治
18、疗使患者进入治疗推荐患者应用某些治疗例如推荐患者应用某些治疗例如抗抑郁药抗抑郁药长期随诊长期随诊功能性消化不良罗马III概念从方证的思考中医治疗气滞湿阻痰聚寒凝热郁血瘀食停脾胃气虚中气不足胃阴不足中阳虚弱邪气阻滞中虚转枢不利胃失和降辨证根据功能性消化不良的临床表现，回顾以往所学的常用方剂。邪实为主 柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、甘草柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、甘草肝气郁结（胁、脘、肝气郁结（胁、脘、腹痛、痛经，天将明而腰痛腹痛、痛经，天将明而腰痛）香附、紫苏叶、陈皮、甘草香附、紫苏叶、陈皮、甘草外感风寒、内有气滞外感风寒、内有气滞香苏散香苏散和剂局方和剂局方 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘
19、草、生姜、薄荷柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷肝脾郁肝脾郁结，虚中夹滞（胁痛、眩晕、乳胀、月经不调、食少、神疲、寒热结，虚中夹滞（胁痛、眩晕、乳胀、月经不调、食少、神疲、寒热往来）往来）逍遥散逍遥散和剂局方和剂局方柴胡疏肝散柴胡疏肝散景岳全书景岳全书 金铃子、延胡索金铃子、延胡索肝郁化热，气血郁滞（心腹胁肋诸痛）肝郁化热，气血郁滞（心腹胁肋诸痛）金铃子散金铃子散圣惠方圣惠方理气越鞠丸越鞠丸丹溪心法丹溪心法半夏厚朴汤半夏厚朴汤金匮要略金匮要略宽中八宝散宽中八宝散赤水玄珠赤水玄珠藿香正气散藿香正气散和剂局方和剂局方香附、川芎、栀子、香附、川芎、栀子、苍术、神曲苍术、神曲气气血火食痰湿
20、诸郁血火食痰湿诸郁（胸膈痞闷，吞酸（胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消）呕吐，饮食不消）半夏、厚朴、茯苓、半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶生姜、苏叶气气结津凝，阻于三焦结津凝，阻于三焦（梅核气、胸满、（梅核气、胸满、喘、咳、呕、胸胁喘、咳、呕、胸胁攻撑）攻撑）苏子、砂仁、沉香、苏子、砂仁、沉香、木香、槟榔、莱菔木香、槟榔、莱菔子、当归、牙皂、子、当归、牙皂、黄酒送下黄酒送下七情七情郁结，胀满痞塞郁结，胀满痞塞藿香、紫苏、白芷、藿香、紫苏、白芷、桔梗、陈皮、厚朴、桔梗、陈皮、厚朴、大腹皮、半夏、白大腹皮、半夏、白术、茯苓、甘草术、茯苓、甘草外感风寒、内外感风寒、内伤湿滞伤湿滞调理津气保和丸保和丸丹溪心法
21、山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘食积停滞枳术丸枳术丸脾胃论 枳实、白术（1：2）脾虚不运枳实消痞丸枳实消痞丸兰室秘藏l人参、白术、茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、枳实、厚朴、麦芽曲、姜汁炒黄连脾失健运，积滞内停消导半夏泻心汤类方伤寒论伤寒论：半夏、干姜、黄芩、黄连、人：半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣参、炙甘草、大枣湿热中阻，升降失调（痞、呕、利）湿热中阻，升降失调（痞、呕、利）旋覆代赭石汤伤寒论伤寒论：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣人参、炙甘草、大枣小柴胡汤类伤寒论伤寒论：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人
22、参、甘草、大枣甘草、大枣邪踞少阳（往来寒热，胸胁苦满，口苦、咽干、邪踞少阳（往来寒热，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩、心烦、喜呕，嘿嘿不欲饮食，或渴，或腹中痛，或胁下目眩、心烦、喜呕，嘿嘿不欲饮食，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微热等等）痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微热等等）小陷胸汤伤寒论伤寒论：瓜蒌、半夏、黄连：瓜蒌、半夏、黄连痰热互结心下痰热互结心下左金丸丹溪心法丹溪心法：黄连、吴茱萸：黄连、吴茱萸肝经火郁，肝胃不肝经火郁，肝胃不和（胁痛、胃痛、呕吐、吞酸、口苦）和（胁痛、胃痛、呕吐、吞酸、口苦）理中丸类方伤寒论人参、干姜、白术、炙甘草中焦虚寒（吐利腹痛
23、口不渴）良附丸医方集腋高良姜、香附寒凝气滞丹参饮丹参饮时方歌括时方歌括：丹参、檀香、砂仁丹参、檀香、砂仁 （心胃诸痛）（心胃诸痛）失笑散失笑散和剂局方和剂局方：五灵脂、蒲黄五灵脂、蒲黄血瘀逐瘀汤类方血瘀逐瘀汤类方医林改错医林改错：牛：牛膝、桃仁、红花、膝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、当归、川芎、赤芍、生地、枳壳、柴胡、生地、枳壳、柴胡、桔梗、甘草桔梗、甘草正虚为主香砂六君子汤类方香砂六君子汤类方鸡峰普济方鸡峰普济方：人参、白：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁半夏、木香、砂仁脾虚脾虚气弱，湿痰气滞（痞满、纳气弱，湿痰气滞（痞满、纳呆、呕恶、泄泻）呆、呕恶
24、、泄泻）枳实消痞丸枳实消痞丸兰室秘藏兰室秘藏：人参、白术、：人参、白术、茯苓、炙甘草、干姜、半夏茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、枳实、厚朴、麦芽曲、曲、枳实、厚朴、麦芽曲、姜汁炒黄连姜汁炒黄连脾失脾失 健运，积滞内停健运，积滞内停健脾丸健脾丸证治准绳证治准绳：人参、炒白：人参、炒白术、茯苓、甘草、山药、陈术、茯苓、甘草、山药、陈皮、砂仁、木香、山楂、神皮、砂仁、木香、山楂、神曲、麦芽、黄连、肉豆蒄曲、麦芽、黄连、肉豆蒄脾胃虚弱，失于运化脾胃虚弱，失于运化补中益气汤补中益气汤脾胃论脾胃论：黄芪、人参、白术、：黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡胡中气不足，清阳
25、下陷之气中气不足，清阳下陷之气虚不荣、不固、不摄、不举、不虚不荣、不固、不摄、不举、不升、不达）（食少、面黄、神疲、升、不达）（食少、面黄、神疲、形寒、自汗、易感、出血、下利、形寒、自汗、易感、出血、下利、二便失禁、自乳、坠胀、脱肛、二便失禁、自乳、坠胀、脱肛、头昏、发热）头昏、发热）益气 温病条辨：沙参、麦冬、玉竹、生地、冰糖胃阴不足（食少）金匮要略：麦冬、半夏、人参、甘草、大枣、粳米津气两虚，痰滞气逆（喘咳短气、咽喉不利、呕恶食少）续名医类案：北沙参、麦门冬、当归、生地、枸杞、川楝子肝肾阴虚，气滞不运（胁、胃、腹痛，口干舌燥，舌红少苔）伤寒论伤寒论：白芍、炙甘：白芍、炙甘草草肝阴不足，筋脉
26、痉肝阴不足，筋脉痉挛（腹中拘急而痛，按之挛（腹中拘急而痛，按之痛缓，或手足拘挛）痛缓，或手足拘挛）伤寒论伤寒论：桂枝、芍药、：桂枝、芍药、生姜、炙甘草、饴糖生姜、炙甘草、饴糖中焦虚寒，脾虚肝乘，腹中焦虚寒，脾虚肝乘，腹部挛痛）部挛痛）金匮要略金匮要略：蜀椒、干：蜀椒、干姜、人参、饴糖姜、人参、饴糖中焦中焦虚寒，阴寒内盛（胸脘剧虚寒，阴寒内盛（胸脘剧痛，呕不能食）痛，呕不能食）伤寒论伤寒论：人参、干姜、：人参、干姜、白术、炙甘草白术、炙甘草中焦虚中焦虚寒（吐利腹痛口不渴）寒（吐利腹痛口不渴）缓 急&概念概念功能性消化不良？功能性消化不良？罗马罗马IIIIII的新标准的新标准&中医治疗中医治疗从方证入手的思考从方证入手的思考 E中医药在中医药在FDFD中的作用及价值中的作用及价值E如何理解和应用辨证论治如何理解和应用辨证论治
