1、2023-1-3自自 发发 性性 气气 胸胸郑州金水区总医院郑州金水区总医院急诊科急诊科王强王强假假设现设现在在时时刻是下午五刻是下午五点点五十五十分，你上了一整天的分，你上了一整天的课课，正在，正在和同学一起踢足球和同学一起踢足球！2023-1-32你你非常非常紧张紧张和和感感觉觉不舒服不舒服 突然！你感到左胸有一股剧痛，並且突然！你感到左胸有一股剧痛，並且出现胸闷出现胸闷和和气急气急2023-1-33可能什么病？2023-1-342023-1-352023-1-36 定定 义义临床分型临床分型2023-1-37定定 义义 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空
2、气的密闭的潜在性腔隙。含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为空气进入胸膜腔，称为气胸气胸。2023-1-38定定 义义 自发性气胸：由于肺部或胸膜疾病，使肺组织和胸膜脏层破自发性气胸：由于肺部或胸膜疾病，使肺组织和胸膜脏层破裂，或者靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，或者靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。本病属于中医本病属于中医“喘证、喘证、“胸痛、胸痛、“咳嗽的范畴。咳嗽的范畴。2023-1-39气胸临床分型 根据病因病理，气胸分为两型：根据病因病理，气胸分为两型：1.1.自发性气胸：病
3、灶破溃形成自发性气胸：病灶破溃形成 2.2.创伤性气胸：创伤穿破胸膜引发创伤性气胸：创伤穿破胸膜引发2023-1-310临床分型根据病因不同：根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸继发性自发性气胸根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型单纯性气胸闭合型单纯性气胸开放型交通性气胸开放型交通性气胸张力型高压性气胸张力型高压性气胸2023-1-311临床分型闭合性单纯性闭合性单纯性气胸气胸 空气进入胸空气进入胸膜腔后，裂口随膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔即关闭，胸膜腔与外界不再沟通与外界不再沟通2023-1-312临
4、床分型交通性开放性气胸胸膜腔与持续外界相通，空气自由进出胸腔2023-1-313临床分型张力性高压性气胸由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。2023-1-3142023-1-315在轻重程度上小量气胸肺萎陷30%以内中量气胸肺萎陷30%-50%大量气胸肺萎陷50%以上2023-1-316气胸气胸 必须迅速诊断和正确处理必须迅速诊断和正确处理否那么否那么肺脏萎缩和纵隔受压移肺脏萎缩和纵隔受压移位位急性进行性呼吸、循环功能急性进行性呼吸、循环功能衰竭衰竭死亡死亡2023-1-317 病病因因病病脏层胸膜下肺大疱或小囊肿慢性阻塞性肺病 肺结核肺
5、囊性纤维化支气管哮喘肺癌尘肺急性细菌性肺炎2023-1-318 病病因因病病抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机持续正压人工呼吸2023-1-3192023-1-320 1.1.是否气胸？注意鉴别诊断。是否气胸？注意鉴别诊断。2.2.气胸的程度？属哪种气胸？气胸的程度？属哪种气胸？3.3.有无并发症？有无并发症？2023-1-321一症状一症状1 1临床表现特点临床表现特点突发剧痛，呛咳，进行性加重呼吸困难突发剧痛，呛咳，进行性加重呼吸困难或无胸痛而见进行性呼吸困难或无胸痛而见进行性呼吸困难严重者紫绀甚至休克严重者紫绀甚至休克机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺机械通气
6、的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升氧或吸气压上升2.2.诱因诱因 常因取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、常因取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧烈运动等诱发大笑、剧烈运动等诱发临床表现临床表现 2023-1-322二体征二体征1.1.患侧肋间隙饱满，叩诊过清音，甚至鼓音患侧肋间隙饱满，叩诊过清音，甚至鼓音2.2.语颤及呼吸音减弱或消失，严重者气管及心语颤及呼吸音减弱或消失，严重者气管及心脏向健侧移位脏向健侧移位3.3.体征与积气多少有关体征与积气多少有关临床表现临床表现 2023-1-3231.1.胸片胸片多数患者可由胸片诊断多数患者可由胸片诊断2.2.胸部胸部CTCT3.3.血气分析血气分析相关检
7、查相关检查 2023-1-3241.1.特点：特点：1 1气胸区为无肺纹理透明区气胸区为无肺纹理透明区2 2压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆球形阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影，球形阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影，为气胸线为气胸线3 3肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对 侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜 粘连带粘连带 读片关键：找到气胸线读片关键：找到气胸线胸胸 片片2023-1-325右侧气胸右侧气胸2023-1-326右侧液气胸右侧液气胸2023-1-327右侧大量液气胸右侧大量液气胸2023-1-32
8、82.2.从胸片了解气胸程度从胸片了解气胸程度胸片从侧胸壁到肺边缘的距离用于划分大量胸片从侧胸壁到肺边缘的距离用于划分大量距离距离2cm2cm及少量气胸距离及少量气胸距离 2cm2cm，从侧胸壁到肺边缘的距离为，从侧胸壁到肺边缘的距离为2cm2cm时时肺大约压缩肺大约压缩50%50%2023-1-329相关检查相关检查 3.3.从胸片了解肺部基础病变从胸片了解肺部基础病变大量气胸时很难评价有无基础肺病大量气胸时很难评价有无基础肺病2023-1-330相关检查相关检查 二胸部二胸部CT：可鉴别气胸和肺大泡，：可鉴别气胸和肺大泡，发现创伤后未被怀疑的气胸，有助发现创伤后未被怀疑的气胸，有助于发现肺
9、部原发病。于发现肺部原发病。三血气分析：继发性气胸可出现三血气分析：继发性气胸可出现低氧血症，甚至高碳酸血症。低氧血症，甚至高碳酸血症。2023-1-3312023-1-332鉴别诊断鉴别诊断 一慢性阻塞性肺病：一慢性阻塞性肺病：均可有久患咳、喘等病证不愈的病史；均可有久患咳、喘等病证不愈的病史；且有胸部膨满，喘咳上气，甚至面目紫暗且有胸部膨满，喘咳上气，甚至面目紫暗等症状；等症状；但气胸病多有胸痛，而但气胸病多有胸痛，而COPDCOPD少有胸痛。少有胸痛。2023-1-333鉴别诊断鉴别诊断 二急性心肌梗塞二急性心肌梗塞 ：均可表现为突发剧烈胸痛、憋闷、甚那么大汗淋均可表现为突发剧烈胸痛、憋
10、闷、甚那么大汗淋漓等内闭外脱证侯，漓等内闭外脱证侯，但本病常有心脏病史，有劳累、情志、感寒等明但本病常有心脏病史，有劳累、情志、感寒等明显诱因，且以胸骨后压榨性疼痛为主，常向左显诱因，且以胸骨后压榨性疼痛为主，常向左肩部放射，有濒死感，肩部放射，有濒死感，结合心电图、心肌酶、胸片等可鉴别。结合心电图、心肌酶、胸片等可鉴别。2023-1-334鉴别诊断鉴别诊断 三带状疱疹：三带状疱疹：胸胁部、腰部呈现簇状密集皮疹胸胁部、腰部呈现簇状密集皮疹胸片正常，不难鉴别。胸片正常，不难鉴别。2023-1-335鉴别诊断鉴别诊断 四肺栓塞四肺栓塞气促、咯血、胸痛气促、咯血、胸痛借助借助D-D-二聚体、血气分析
11、、心电图、二聚体、血气分析、心电图、胸片、胸片、CTCT肺血管造影等检查可鉴别肺血管造影等检查可鉴别2023-1-3362023-1-337常规处理常规处理 禁止随意搬动病人，卧床休息，禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧二氧化碳潴留者除外高流量吸氧二氧化碳潴留者除外2023-1-338排气治疗排气治疗适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩30%30%以上，尤其是张力性气胸病人以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术胸腔
12、闭式引流术2023-1-339 排气疗法排气疗法1.1.气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间腋前线处，消患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间腋前线处，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔，测定初压。毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔，测定初压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2-2-4cmH2O-4cmH2O停止，留针停止，留针3 3分钟，观察胸膜腔压力变化。分钟，观察胸膜腔压力变化。对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气1 1次。次。2023-1-340 排气疗法排气疗法2.2.胸腔闭式引
13、流术胸腔闭式引流术 肋间切开插管术，即按常规部位消毒，局肋间切开插管术，即按常规部位消毒，局部麻醉，切开皮肤约，用血管钳沿肋骨上缘，部麻醉，切开皮肤约，用血管钳沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7-8mm7-8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口缝线，固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。缝线，固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。2023-1-341胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 2023-1-3422023-1-343右侧大量气胸右侧大量气胸及引流术后及引流术后X-RAYX-RAY特点：特点：压缩肺向肺
14、门收缩，密度增高，气压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；胸线；肋间隙宽，膈下降；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。纵隔可向对侧移位。术前术前术后术后2023-1-344拔管的时机：无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸透气体吸收即可拔管。2023-1-345有以下有以下适应症适应症者可考虑手术治疗：者可考虑手术治疗：气胸反复发作气胸反复发作2-32-3次以上者，或一侧气胸次以上者，或一侧气胸且对侧有气胸病史者且对侧有气胸病史者气胸经气胸经2 2周以上胸腔闭式引流或周以上胸腔闭式引流或4-74-7天持续负天持续负压吸引，仍漏气者压吸引，仍漏气者血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未
15、复张者血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未复张者对于继发于恶性病变的自发性气胸对于继发于恶性病变的自发性气胸气胸合并明显肺大泡者气胸合并明显肺大泡者2023-1-346 二防治感染：使用抗生素。二防治感染：使用抗生素。三支持疗法：静点白蛋白，多种氨基酸。三支持疗法：静点白蛋白，多种氨基酸。四预防：重点在于提高机体卫外功能，四预防：重点在于提高机体卫外功能，及肺部功能锻炼。有既往病史者防止提取及肺部功能锻炼。有既往病史者防止提取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧烈运动重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧烈运动潜水、飞行、用力屏气吹号、扳潜水、飞行、用力屏气吹号、扳手、便秘等。手、便秘等。2023-1-3471.1
16、.胸膜腔内出血：胸膜腔内出血：作胸穿抽出血液，作胸穿抽出血液，或作低位肋间切开水封瓶排气引流。或作低位肋间切开水封瓶排气引流。大出血且有血容量不足表现时需及大出血且有血容量不足表现时需及时输血并剖胸手术止血。时输血并剖胸手术止血。2.2.纵隔气肿：纵隔气肿：轻症不需处理，如严重轻症不需处理，如严重纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响呼吸纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。开排气。2023-1-3483.3.支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘：作外科手术治疗。作外科手术治疗。4.4.皮下气肿：皮下气肿：检查引流管是否通畅。检查引流管是否通畅。少量皮下气
17、肿在两周内可自行吸收；少量皮下气肿在两周内可自行吸收；大量者可用无菌小针头在气肿处扎大量者可用无菌小针头在气肿处扎孔，用手挤压排气。孔，用手挤压排气。2023-1-3495.5.复张性肺水肿快速大量引流可引起：减慢复张性肺水肿快速大量引流可引起：减慢引流排气速度，按肺水肿处理。引流排气速度，按肺水肿处理。6.6.低血压状态：适当补充血容量。低血压状态：适当补充血容量。7.7.猝死血管迷走神经反射：术前充分麻醉，猝死血管迷走神经反射：术前充分麻醉，减少疼痛，予阿托品静脉注射。减少疼痛，予阿托品静脉注射。2023-1-3501.1.卧床休息，避免屏气卧床休息，避免屏气2.2.精神放松，大便通畅精神放松，大便通畅3.3.多食鱼漂，忌食生冷多食鱼漂，忌食生冷4.4.密观病情，预防恶变密观病情，预防恶变2023-1-351
