1、精选ppt1第二节第二节 贫血的其它检查贫血的其它检查精选ppt2内容内容 网织红细胞计数网织红细胞计数 红细胞比积及相关数值测定红细胞比积及相关数值测定 红细胞比积（红细胞比积（Hct）平均红细胞体积（平均红细胞体积（MCV）平均红细胞血红蛋白含量（平均红细胞血红蛋白含量（MCH）平均红细胞血红蛋白浓度（平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）溶血性贫血溶血性贫血 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 酸溶血试验酸溶血试验(Hma,s test)抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coomb,s test)尿内含铁血黄素检查尿内含铁血黄素检查(Rous test)精选ppt3一、网织红细胞计数一、网织红
2、细胞计数 （reticulocyte count）(一一)原理原理 网织红细胞网织红细胞晚幼红细胞晚幼红细胞 成熟的红细胞成熟的红细胞,精选ppt4网织红细胞网织红细胞（reticulocyte count）精选ppt5(二二)方法方法 活体染色法活体染色法.近年来还可通过某些近年来还可通过某些 血液自动分析仪及流式细胞术检测法进行血液自动分析仪及流式细胞术检测法进行网织红细胞计数。网织红细胞计数。(三三)参考值参考值(活体染色法活体染色法)成人成人 0.5%1.5%新生儿新生儿 2%6%网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值 (24 84)109/L 精选ppt6 （四）（四）临床意义临床意义直接
3、反应骨髓造血功能直接反应骨髓造血功能疗效观察的指标疗效观察的指标反映骨髓增生或重建情况反映骨髓增生或重建情况 增高增高 溶血性贫血溶血性贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 减低减低 再生障碍性贫血再生障碍性贫血精选ppt7二、红细胞比积二、红细胞比积 （hemotocrit，HT，Hct）(一一)原理原理 将定量的经双草酸盐抗凝全将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一分血管中，以一定的速度和时间离心沉淀后，读取红定的速度和时间离心沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。细胞层在全血中所占体积的百分比。(二二)方法方法 温氏法温氏法
4、精选ppt8二、红细胞比积二、红细胞比积（三）参考值三）参考值 成人男性成人男性 40 50 成人女性成人女性 37 48精选ppt9（四）临床意义（四）临床意义 增加增加 相对：血液浓缩相对：血液浓缩 绝对：真性红细胞增多症绝对：真性红细胞增多症 减少减少 各种贫血各种贫血 HctHct改变与改变与RBCRBC数不一定完全平行数不一定完全平行 计算计算RBCRBC各项平均值才有意义各项平均值才有意义精选ppt10三、红细胞平均数值计算三、红细胞平均数值计算(一一)原理原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算度和红细胞比积，通过公式可分别计算
5、出下列红细胞平均数值，多参数血液自出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数。动分析仪可直接获得此类参数。(二二)计算方法及参考值计算方法及参考值 精选ppt11 平均红细胞体积（平均红细胞体积（MCVMCV：8080100100 fL fL）指每个红指每个红细胞的平均体积，以飞升细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。为单位。Hct（L/L）MCV=1015 f L RBC（1012/L）平均红细胞平均红细胞HbHb含量（含量（MCHMCH：26263434 pg pg）指每个指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位
6、。为单位。Hb（g/L）MCH=pg RBC（1012/L）精选ppt12平均红细胞平均红细胞HbHb浓度（浓度（MCHCMCHC：3103107070 g/L g/L）指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克克/升升(g/L)表示。表示。Hb（g/L）MCHC=g/L Hct（L/L）临床意义临床意义 根据根据MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。既：有助于贫血形态学分类既：有助于贫血形态学分类 选择合理治疗方案选择合理治疗方案精选ppt13贫血的形态学分类
7、鉴别表贫血的形态学分类鉴别表 细胞形态学细胞形态学 MCV MCH MCHC 病因病因 参考值参考值 80-100fL 26-34pg 310-370g/L大细胞性贫血大细胞性贫血 -巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血 -急性失血、溶贫急性失血、溶贫 再障、白血病再障、白血病小细胞性贫血小细胞性贫血 -感染、中毒感染、中毒 恶性肿瘤恶性肿瘤小细胞低色素小细胞低色素 缺铁性贫血缺铁性贫血 慢性失血慢性失血精选ppt14四、溶血性贫血的实验室检查四、溶血性贫血的实验室检查精选ppt15精选ppt16(一一)溶血性贫血的实验诊断步骤溶血性贫血的实验诊断步骤HA的诊断一般分为四个
8、步骤：的诊断一般分为四个步骤：确定有无贫血确定有无贫血 明确溶血的存在明确溶血的存在 判定溶血部位判定溶血部位 查明溶血原因查明溶血原因精选ppt17(一一)溶血性贫血的实验诊断步骤溶血性贫血的实验诊断步骤1.确定有无贫血确定有无贫血若红细胞数量、血红蛋白浓若红细胞数量、血红蛋白浓度、红细胞比积低于参考值的下度、红细胞比积低于参考值的下限则为贫血。限则为贫血。精选ppt182.明确溶血的存在（1）红细胞破坏增加）红细胞破坏增加 血液中网织红细胞显著增多血液中网织红细胞显著增多 血浆游离血红蛋白含量增高血浆游离血红蛋白含量增高 肝珠蛋白含量减低肝珠蛋白含量减低 血清间接胆红素增高血清间接胆红素增
9、高 尿胆原含量增高尿胆原含量增高 精选ppt192.明确溶血的存在（2 2）骨髓红系细胞高度代偿性增生）骨髓红系细胞高度代偿性增生 骨髓有核细胞增生明显活跃骨髓有核细胞增生明显活跃,粒红比值粒红比值明显减低或倒置明显减低或倒置，红系以中、晚幼红细胞增红系以中、晚幼红细胞增生为主，原红和早幼红细胞亦增多生为主，原红和早幼红细胞亦增多，可见染可见染色质小体色质小体(Howell-jolly小体小体)、Cabot环及核环及核分裂幼红细胞增多。血涂片中红细胞形态异分裂幼红细胞增多。血涂片中红细胞形态异常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等。精选ppt20骨髓增生程度和粒红
10、比 成熟红细胞：有核细胞 极度活跃 1：1 明显活跃10：1 活跃 20：1 减低 50：1 极度减低200：1 粒红比 粒细胞各阶段细胞总和与各阶段红细胞总和之比 正常3：1精选ppt21（粒、红比）M:E正常2：1-4：1 1、粒、红比正常：M-E-正常 2、M:E M E-：化脓、粒细胞白血病 M-E-ITP M-E ：纯红再障 M E：红白血病 M E：再障 3、M:E或倒置：M-E：各种增生性贫血、巨幼红细胞性贫血、真红；M E-：粒细胞缺乏症。精选ppt22各系统骨髓细胞量和质的改变 1、粒系：原粒、早幼粒、形态改变急粒 早、中、晚幼、嗜酸-慢粒 中性中、晚幼、杆状WBC中毒变化感
11、染 粒系-粒缺精选ppt232、红系 各阶段成比例-溶贫、失血贫 伴胞浆发育落后于胞核缺铁贫 伴巨幼红细胞出现营养性巨幼红细胞贫血 伴余二系-再障精选ppt243、淋巴系 原淋或幼淋-急淋 相对、其他系-再障 -慢淋精选ppt254、单核系 原单/幼单-单核细胞型白血病 单核C-慢性感染（结核）精选ppt26巨核C系 -ITP、脾亢 /-再障精选ppt276、浆C、网C 浆C系-再障、结核 浆C系、形态改变骨髓瘤、浆细胞性白血病 网C、形态改变恶网 网C-感染、溶贫、再障精选ppt283.判定溶血部位 血管内溶血 血管外溶血 精选ppt294.查明溶血的原因HA的原因较复杂的原因较复杂 一般先
12、做常用的筛选试验，如一般先做常用的筛选试验，如 红细胞形态观察红细胞形态观察 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验 蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验 血红蛋白电泳血红蛋白电泳 根据筛选试验结果再选择适当的确诊试验根据筛选试验结果再选择适当的确诊试验,绝大部分患者的绝大部分患者的HA原因可以查明。原因可以查明。精选ppt30（二）溶血性贫血的分类（二）溶血性贫血的分类遗传性遗传性红细胞膜异常红细胞膜异常红细胞酶异常红细胞酶异常珠蛋白合成异常珠蛋白合成异常获得性获得性机械性机械性理化及生物因素理化及生物因素免疫性免疫性单核单核-巨噬系统破坏巨噬系统破坏按病因和发病机制分：
13、精选ppt31（二）溶血性贫血的分类（二）溶血性贫血的分类血管内血管内血管外血管外按溶血的部位分：按溶血的部位分：精选ppt32按溶血发生的部位分 红细胞破坏发生于血循环中血管内溶血。临床表现明显，伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿；红细胞破坏发生于单核-巨噬细胞系统血管外溶血。主要发生于脾脏，临床表现一般较轻。精选ppt33血管内溶血与血管外溶血的鉴别血管内溶血与血管外溶血的鉴别检查项目检查项目血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血红细胞形态异常红细胞形态异常-+血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白+-+高铁血红素白蛋白高铁血红素白蛋白+-尿尿Rous试验试验+-血红蛋白尿血红蛋白尿-
14、+-红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验-+精选ppt34(三)溶血性贫血确诊的实验室检查1.显示红细胞破坏增加的依据显示红细胞破坏增加的依据(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验 红细胞寿命测定红细胞寿命测定 红细胞形态改变红细胞形态改变 血浆乳酸脱氢酶测定血浆乳酸脱氢酶测定(2)血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白增高的检查增高的检查 血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定 血清珠蛋白测定血清珠蛋白测定 血浆高铁血红素白蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定 血红蛋白尿检验血红蛋白尿检验 含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous(Rous试验试验)（3 3）胆红素代谢
15、异常的表现）胆红素代谢异常的表现 精选ppt35(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命测定红细胞寿命测定：用：用51Cr标记红细胞测定标记红细胞测定 其半衰期（其半衰期（T1/2）正常正常 2532天天 溶贫溶贫15天天精选ppt36(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验 红细胞形态改变红细胞形态改变 可见红细胞破坏的征象可见红细胞破坏的征象精选ppt37(1)红细胞寿命缩短、破坏增加的实验红细胞寿命缩短、破坏增加的实验 血浆乳酸脱氢酶测定血浆乳酸脱氢酶测定 红细胞破坏红细胞破坏 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶精选ppt38(三)溶血性贫
16、血确诊的实验室检查(2).血浆游离血红蛋白血浆游离血红蛋白增高的检查增高的检查血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定血清珠蛋白测定血清珠蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定血浆高铁血红素白蛋白测定 血红蛋白尿检验血红蛋白尿检验含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous(Rous试验试验)精选ppt39血浆游离血红蛋白测定血浆游离血红蛋白测定原理原理：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物酶的作用，能使邻甲苯胺氧化显色，与已知物酶的作用，能使邻甲苯胺氧化显色，与已知血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。标本采集标本采集：用
17、肝素或：用肝素或EDTA抗凝血均可。抗凝血均可。参考值：参考值：1m mm才能在光镜下检出才能在光镜下检出)，含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、过程等均可呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、午睡后的尿液进行检查。午睡后的尿液进行检查。精选ppt47（3 3）胆红素代谢异常的表现）胆红素代谢异常的表现 血非结合胆红素 尿中的尿胆原 尿胆红素（）精选ppt48(三)溶血性贫血确诊的实验室检查 2.显示红细胞代偿增加的依据(1)外周血网织红细胞明显增高(2)外周血涂片红细胞形态改变(3)增生性贫血骨髓
18、象精选ppt49(四)溶血性贫血的病因诊断精选ppt50溶血性贫血病因 红细胞内在缺陷遗传性溶血：红细胞膜缺陷 红细胞酶缺陷 珠蛋白异常 红细胞外部因素异常：免疫因素（患者产生红细胞抗体）非免疫因素（人工瓣膜置换术、蛇毒、疟原虫）精选ppt511.红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验 红细胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架结构异常,导致红细胞表面积与体积比、可塑性及脆性等改变，有的还伴有红细胞形态异常而易于破裂导致溶血性贫血。膜成分异常主要是指脂质和膜支架结构的异常，常见的是收缩蛋白(区带、)、肌动蛋白(区带)及区带-1蛋白的磷酸化或相互结合障碍,不能形成牢固的膜骨骼。针对红细胞膜缺陷常用的筛选试
19、验是测定红细胞在各种实验条件下抗溶解的能力，若通过生化方法直接测定膜成分的异常,则更为准确而特异。精选ppt52（1 1）.红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验（2 2）.温孵育后渗透脆性试验温孵育后渗透脆性试验（3 3）.自身溶血试验自身溶血试验及其纠正试验及其纠正试验（4 4）.酸溶血试验酸溶血试验（5 5）.蔗糖水溶血试验蔗糖水溶血试验1.红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷的检验精选ppt53（1 1）红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验(red-cell(red-cell osmotic fragility test,ROFT)osmotic fragility test,ROFT)原理原
20、理：正常红细胞为双凹圆盘状：正常红细胞为双凹圆盘状,在低渗盐水中吸在低渗盐水中吸水膨胀的适应性较大水膨胀的适应性较大(可增加可增加70%的体积而不破的体积而不破裂裂)。遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症(HS)等红细胞的等红细胞的表面积表面积/体积体积(S/V)的比值小的比值小,对低渗盐水的适应对低渗盐水的适应性小性小(脆性增大脆性增大)。本试验是测定红细胞在一系。本试验是测定红细胞在一系列不同浓度低渗氯化钠盐水内开始溶血和完全列不同浓度低渗氯化钠盐水内开始溶血和完全溶血的氯化钠浓度。溶血的氯化钠浓度。标本采集标本采集：用肝素抗凝血：用肝素抗凝血,也可取静脉血立即测定。也可取静脉血立即
21、测定。精选ppt54红细胞脆性实验 脆性增高 开始溶血及完全溶血时氯化钠溶液的浓度均较正常对照提前两管（0.04%）或更高，即开始溶血0.50%,完全溶血0.38%NaCl时为脆性增高，即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力减低；脆性减低即红细胞对低渗NaCl溶血的抵抗力增高；精选ppt55 参考值：参考值：开始溶血开始溶血 4.24.6g/L NaCl 完全溶血完全溶血 2.83.4g/L NaCl 意义意义：遗传性球形：遗传性球形RBCRBC增多症增多症 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 ：低色素性贫血：低色素性贫血(IDA(IDA，地中海贫血，地中海贫血)精选ppt56温孵育渗透脆性
22、试验 红细胞孵育过程中，葡萄糖消耗增加，储备的ATP减少红细胞对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀渗透脆性增加。精选ppt57（2 2）温孵育后渗透脆性试验）温孵育后渗透脆性试验 原理原理 略略 意义：意义：正常人轻度增加正常人轻度增加 轻症遗传性球形轻症遗传性球形RBC增多症增多症 丙酮酸激酶缺陷症丙酮酸激酶缺陷症精选ppt58自身溶血试验及纠正试验 先天性非球形细胞性溶血性贫血病人，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP以维持红细胞内的钠泵作用。病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温育48h，使ATP储备减少，钠泵作用减弱导致溶血增强。在孵育过程中分别加入葡萄
23、糖、ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液对照，观察溶血是否被纠正。遗传球：明显纠正 型先天型性非球（G-6PD缺陷症）加葡萄糖、ATP均可纠正 型先天型性非球（丙酮酸激酶缺陷症）加ATP纠正精选ppt59（3）.自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 原理原理 参考值：参考值：孵育孵育48h,4.0%;+葡萄糖葡萄糖 or ATP 75%意义意义：G-6-PD缺乏症，如蚕豆病、伯氨喹啉缺乏症，如蚕豆病、伯氨喹啉型药物溶血性贫血型药物溶血性贫血精选ppt73红细胞酶检测 变性珠蛋白小体生成试验 G6PD缺乏可致红细胞内的还原型谷胱甘肽含量减少高铁血红蛋白增高形成变性珠蛋白小体。取G6PD缺
24、乏患者血液+乙酰苯肼37温育2-4h，推薄血片，用1%煌焦油蓝染色，计算含5个或更多变性珠蛋白小体的红细胞百分率。精选ppt743.RBC酶缺陷所致的溶贫酶缺陷所致的溶贫（2）.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验 原理：原理：G-6-PD 还原型还原型GST GST 高铁高铁Hb 变性珠蛋白小体变性珠蛋白小体染色染色 记含记含5个或更多小体的个或更多小体的RBC百分率百分率 参考值参考值 30%意义：意义：G-6-PD缺乏症、不稳定缺乏症、不稳定Hb等病常等病常45%精选ppt754.珠蛋白合成异常的检测珠蛋白合成异常的检测精选ppt76 HbAHbA2 2 轻型地中海贫血轻型地中海
25、贫血 HbAHbA四条肽链异常限制性内切酶四条肽链异常限制性内切酶 谱分析肽链基因突变谱分析肽链基因突变HbHb电泳电泳 HbF-HbF-酸洗脱试验、碱变性试验酸洗脱试验、碱变性试验 异丙醇试验检测不稳定异丙醇试验检测不稳定HbHb或或HbHHbH HbHHbH包涵体试验包涵体试验精选ppt77溶血性贫血检查项目选择策略溶血性贫血检查项目选择策略 确定是否有贫血（血常规）确定是否有贫血（血常规）确定是否有溶血（胆红素代谢产物、确定是否有溶血（胆红素代谢产物、Rous试验、试验、Hb尿等尿等）确定是否有确定是否有RBC代偿性增生代偿性增生(网织网织RBC,骨髓中幼稚骨髓中幼稚RBC)RBC寿命检
26、查寿命检查 确认溶血的类型确认溶血的类型精选ppt78溶贫检测小结 概念 各种原因导致的红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能代偿的一类贫血。分类 按部位分 血管内、血管外；按病因分 红细胞内在缺陷遗传性（遗传球）、红细胞外因素获得性（自免溶贫）红细胞缺陷 红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、珠蛋白生成异常精选ppt79检测方法 溶贫筛查检测 血清游离血红蛋白测定、血清结合珠蛋白测定、血浆高铁血红素清蛋白测定、含铁血黄素尿测定、红细胞寿命测定。红细胞缺陷检测 红细胞渗透脆性实验、红细胞孵育渗透脆性试验、自身溶血试验及纠正试验 红细胞酶缺陷检测 高铁血红蛋白还原试验、氰化物-抗坏血酸试验、变性珠蛋白小体生成试验、G6PD活性试验、丙酮酸激酶活性试验 珠蛋白生成异常试验 血红蛋白电泳、胎儿血红蛋白酸洗脱试验、胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验、限制性内切酶谱分析 自免溶贫检测 抗人球蛋白试验、冷凝集试验、冷热双相溶血试验 阵发性睡眠性血红蛋白尿 酸溶血试验、蔗糖水试验、蛇毒因子试验
