1、 原发性肝癌原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver Conception原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌胞的癌世界最常见且恶性程度最高的肿瘤之一世界最常见且恶性程度最高的肿瘤之一 Hepatocellular carcinoma(HCC)90%Cholangiocarcinoma 5%早期诊断：甲胎蛋白和影像学检查早期诊断：甲胎蛋白和影像学检查Epidemiology 我国是肝癌的高发地区之一，其发生率约为我国是肝癌的高发地区之一，其发生率约为30310万。万。国内沿海高于内地，江苏启东、福建同安、国内沿海高于
2、内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区广东顺德、广西扶绥为高发区发病年龄发病年龄4049岁岁男女之比男女之比3：1Etiology and pathogenesis病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化肥胖和糖尿病肥胖和糖尿病环境化学及物理因素环境化学及物理因素遗传及其他遗传及其他Viral hepatitisv是最主要因素是最主要因素vHBV检出率为检出率为90%vHCV为为10%20%HBV-DNA的分子致癌机制的分子致癌机制v与生长调控基因相互作与生长调控基因相互作用而促进肝细胞的异常用而促进肝细胞的异常增殖，抑制肝细胞凋亡增殖，抑制肝细胞凋亡vHBV-DNA与宿主与宿主DNA整
3、整合后诱导合后诱导DNA重排或缺重排或缺失失HCV的分子致癌机制的分子致癌机制v属单链属单链RNA病毒病毒v可能通过表达产物可能通过表达产物间接影响细胞的增间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细殖分化而诱发肝细胞恶变胞恶变病理（大体分型）病理（大体分型）v块状型：块状型：最多见，大于最多见，大于5cm，边缘可有小卫星灶，边缘可有小卫星灶v结节型：结节型：为大小和数目不等，直径不超过为大小和数目不等，直径不超过5cm，多位于肝，多位于肝右叶，常伴有肝硬化右叶，常伴有肝硬化v弥漫型：弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌(
4、卫星结节卫星结节)为肿瘤的肝内传播或肿瘤的多中心起源。为肿瘤的肝内传播或肿瘤的多中心起源。病理（细胞分型）病理（细胞分型）肝细胞型：肝细胞型：由肝细胞发展而来，占由肝细胞发展而来，占90胆管细胞型：不足胆管细胞型：不足5%有胆管细胞发展而来有胆管细胞发展而来混合型及特殊类型：混合型及特殊类型：最少见最少见肝细胞癌，镜下观肝细胞癌，镜下观该肝细胞癌的恶性细胞（主要位于右方）分化较好，并与较大的该肝细胞癌的恶性细胞（主要位于右方）分化较好，并与较大的正常肝细胞（主要位于左方）相互交错。正常肝细胞（主要位于左方）相互交错。胆管癌，镜下观胆管癌，镜下观左侧的肿瘤具有与胆管癌基本相同的腺体表现。胆管癌不
5、左侧的肿瘤具有与胆管癌基本相同的腺体表现。胆管癌不产生胆汁，但这些细胞生成粘蛋白，并很难和活检标本的产生胆汁，但这些细胞生成粘蛋白，并很难和活检标本的转移性腺癌相区分。转移性腺癌相区分。转移途径转移途径血行转移：血行转移：引起肝内多发转移灶引起肝内多发转移灶门静脉易形成癌栓门静脉易形成癌栓肝外转移肝外转移v其次是肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、其次是肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑等肾、脑等转移途径转移途径淋巴转移淋巴转移肝门淋巴结最多肝门淋巴结最多胰、脾、主动脉旁淋巴结胰、脾、主动脉旁淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结转移途径转移途径种植转移种植转移腹膜腹膜膈膈胸腔胸腔
6、引起血性腹水、胸水引起血性腹水、胸水种植在盆腔在卵巢形成较大的肿块种植在盆腔在卵巢形成较大的肿块Signs/symptoms Vague pain upper rightabdomen and back Abdominal swelling Fatigue,Fever,Loss of appetite Jaundice,liver enlargement,ascites,Paraneoplastic syndrome少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现殊的全身表现以自
7、发性低血糖、红细胞增多症较常见以自发性低血糖、红细胞增多症较常见罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等 临床分期临床分期-中国抗癌协会肝癌专业委员会中国抗癌协会肝癌专业委员会2019年年9月修订标准月修订标准Ia:单个肿留最大直径单个肿留最大直径3cm，无癌拴、，无癌拴、腹腔淋巴结及远处转移腹腔淋巴结及远处转移Ib：单个或两个肿留最大直径之和：单个或两个肿留最大直径之和 5cm临床分期临床分期IIa：单个或两个肿留最大直径之和：单个或两个肿留最大直径之和 10cmIIb：单个或多个肿留最大直径之和：单个或多个肿留最大直径之和10cm；有癌栓；有癌栓临床分期临床
8、分期vIIIa:肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级分级Child A或或 BvIIIb:肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级肝功能分级Child C并发症并发症肝性脑病肝性脑病上消化道出血上消化道出血肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血继发感染继发感染实验室或其他检查实验室或其他检查肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）-谷氨酰转移酶同功酶谷氨酰转移酶同功酶II（GGT2)异常凝血酶原（异常凝血酶原（AP）-L-岩藻糖苷酶
9、岩藻糖苷酶(AFU）alpha-fetoprotein(AFP)v广泛用于肝细胞癌的普查、诊断广泛用于肝细胞癌的普查、诊断v肝细胞癌肝细胞癌AFP阳性率阳性率7090v肝炎、肝硬化、生殖腺胚胎瘤肝炎、肝硬化、生殖腺胚胎瘤AFP可呈假阳可呈假阳性性alpha-fetoprotein(AFP)vAFP检查诊断肝细胞癌的检查诊断肝细胞癌的标准标准(1977年）年）AFP大于大于500gL持续四周持续四周AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降AFP在在200gL以上持续以上持续8周周UltrasonographyB超显示癌实质性暗区超显示癌实质性暗区和光团和光团对对2cm以上的肿瘤有以上的肿瘤
10、有诊断价值诊断价值彩色多普勒血流成像彩色多普勒血流成像可有助于鉴别病变的可有助于鉴别病变的良恶性质良恶性质Computed tomography（CT）v诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法v可显示可显示2cm的肿瘤，阳性率的肿瘤，阳性率90以上以上v增强增强CT扫描，对扫描，对1cm以下的肿瘤检出率可达以下的肿瘤检出率可达80%Magnetic Resonance Imaging（MRI）v可获得横断面、可获得横断面、矢状面、冠状面矢状面、冠状面图像图像v对肝癌与良性病对肝癌与良性病变的鉴别优于变的鉴别优于CT肝血管造影（肝血管造影（angiography）常用于诊断
11、小肝癌常用于诊断小肝癌可显示直径在可显示直径在1cm以上的癌结节以上的癌结节正常肝动脉造影正常肝动脉造影利用放射性核素标记利用放射性核素标记的配体与相应的特异的配体与相应的特异性受体结合，进行组性受体结合，进行组织器官和代谢分析，织器官和代谢分析，比解剖影像更早探测比解剖影像更早探测出组织代谢异常出组织代谢异常Positron Emission Tomography 在超声或在超声或CT引导下穿刺癌结节引导下穿刺癌结节获病理诊断获病理诊断肝穿刺活检肝穿刺活检诊断诊断（2019年中国抗癌协会肝癌委员会修订标准）年中国抗癌协会肝癌委员会修订标准）AFPAFP400400g/Lg/L能排除活动性肝病
12、、妊娠、生殖系胚胎源能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等性肿瘤及转移性肝癌等影像学检查有肝癌特征的占位病变影像学检查有肝癌特征的占位病变诊断诊断（2019年中国抗癌协会肝癌委员会修订标准）年中国抗癌协会肝癌委员会修订标准）AFPAFP2cm的肝癌特征性的肝癌特征性占位性病变占位性病变影像学结合影像学结合AFP标准：标准：一种影像检查结合一种影像检查结合AFP400g/Lg/Lv组织学诊断标准组织学诊断标准影像学检查不能确诊影像学检查不能确诊的的2cm的结节的结节鉴别诊断鉴别诊断继发性肝癌继发性肝癌肝硬化及活动性肝炎肝硬化及活动性肝炎肝脓肿肝脓肿肝脏良性肿瘤肝脏良性肿瘤转移性
13、腺癌，肝脏，肉眼观转移性腺癌，肝脏，肉眼观CT这是原发于结肠的腺癌的肝脏转移癌。结肠是肝脏转移性腺这是原发于结肠的腺癌的肝脏转移癌。结肠是肝脏转移性腺癌的最常见原发部位。癌的最常见原发部位。肝脏腺瘤，切面，肝脏，肉眼观肝脏腺瘤，切面，肝脏，肉眼观肝脏的切面显示了肝脏腺瘤。注意它具有良好的局限性。由于肝脏的切面显示了肝脏腺瘤。注意它具有良好的局限性。由于慢性酒精中毒引起脂肪改变，残余的肝脏呈淡黄褐色。慢性酒精中毒引起脂肪改变，残余的肝脏呈淡黄褐色。肝脏腺瘤，肝脏，肉眼观肝脏腺瘤，肝脏，肉眼观右上方为肝脏中局限性良好的肿瘤。这是一例肝脏腺瘤。右上方为肝脏中局限性良好的肿瘤。这是一例肝脏腺瘤。肝囊肿肝囊肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿肝多发海绵状血管瘤肝多发海绵状血管瘤治疗治疗手术治疗手术治疗肝动脉化疗栓塞治疗（肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）放射治疗放射治疗局部治疗局部治疗全身化疗全身化疗生物和免疫治疗生物和免疫治疗本课主要内容本课主要内容肝癌的常见病因肝癌的常见病因常见临床表现常见临床表现伴癌综合征伴癌综合征并发症有哪些并发症有哪些鉴别诊断有哪些鉴别诊断有哪些治疗手段治疗手段
