1、1 1发热、意识障碍、呼吸困难发热、意识障碍、呼吸困难 -感染科医生会诊的思考感染科医生会诊的思考.2 2基本信息基本信息姓名：卢性别：男年龄：67岁职业：退休职员入院时间：8月29日主诉：发热2天，言语不清14小时.3 3临床背景临床背景既往高血压病史10余年，长期自服“尼非地平”吸烟40余年，每日20支左右否认糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史否认药物过敏史.4 4现病史现病史2天前无确切诱因开始自觉发热，伴周身乏力及头痛，当时未测体温，未予药物治疗14小时前突发言语不清，伴眩晕，行头CT示“腔隙性脑梗塞”，于当地医院予“改善微循环”治疗，并应用“头孢曲松他唑巴坦”静点及“阿奇霉素”口服1次后
2、患者出现高热，体温达39.6，伴寒战、气短，呼吸困难进行性加重，为进一步诊治转入我院神经内科病来偶有干咳，无其它确切伴随症状.5 5入院查体入院查体T：39.2，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查体欠合作，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏左侧腋下可闻及吸气相湿啰音心脏各瓣膜区听诊无异常腹软，无压痛，肝脾肋下未触及肾区无叩痛双下肢无浮肿.6 6辅助检查辅助检查血常规WBC：15.59109/LGR：90.9 HGB：162g/LPLT：185109/L 尿常规PRO：3+BLD：2+亚硝酸盐：阴性WBC：1.25/HPF血生化ALT：89 U/LALP：55 U/L
3、GGT：158 U/LALB：43.2 g/LLDH：785 U/LCr：95mol/LNa+：127 mmol/LCl+：90.4mmol/LK+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L.7 71.鼻导管吸氧2.心电血压血氧监护3.复查血常规、血气等指标4.完善肺CT、降钙素原等检查5.予改善循环、营养神经、降颅压、保护胃黏膜、营养支持等治疗6.哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小时一次 静点）第1天诊疗经过诊疗经过.8 8诊疗经过诊疗经过血气分析：PHPH值值：7.466 PaOPaO2 2：52mmHg PaCOPaCO2 2：31.2mmHg HCOHCO3 3-（stst）：24
4、.2mmol/L BEBE：-1.1mmol/L SaOSaO2 2：90.1%第2天C反应蛋白：50.1mg/L降钙素原：0.61ng/ml.9 9肺CT回报第3天诊疗经过诊疗经过.1010诊疗经过诊疗经过入院第3天，患者仍间断发热，咳嗽，咳少量白色粘痰改为面罩吸氧将抗菌药物调整为美罗培南（1.0 每8小时）第3天.1111诊疗经过诊疗经过患者呼吸困难进行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧饱和度波动于60%-85%之间行呼吸机辅助通气治疗请感染科会诊请感染科会诊诊疗经过诊疗经过第5天.1212+1 天 3天 2 天脑血管病合并感染诊治思维诊治思维.1313 诊断错误？选择了不恰当的抗菌药物？病
5、原体估计不充分？耐药性估计不足？选择了不恰当的给药方法？疗程不足？诊治思维诊治思维.1414诊疗经过诊疗经过进一步了解患者情况1.家属述患者近期曾于外地旅游，入住某宾馆2.病来进食差，曾有腹泻症状，排稀水样便数次.1515诊治思维（归纳临床特点）诊治思维（归纳临床特点）1.老年男性，有吸烟史2.既往相对健康，高血压病史多年3.院内外先后应用两种酶抑制剂复合制剂（三代头孢、脲基青霉素）、大环内脂类及碳青霉烯类等药物抗感染治疗，无效4.高热、意识障碍、进行性呼吸困难，伴纳差、腹泻等消化道症状5.相对缓脉；听诊左肺可闻及湿啰音6.外周血白细胞总数及粒比增高；C反应蛋白及降钙素原等炎症指标增高；酶学指
6、标增高；血气分析提示型呼衰；肺CT可见大面积实变影.1616诊治思维诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？.1717诊疗经过诊疗经过初步诊断：发热待查、肺内病变性质待定会诊意见：复查血、尿常规等，完善清洁中段尿培养尿培养、双上肢血培养（T38.3或伴有寒战）、支原体抗体、军团菌抗体、病毒系列、ANCA等，反复行痰培养、痰查抗酸杆菌、痰查瘤细胞等检测.1818诊治思维诊治思维感染性疾病传染病（流行病学史？）其它部位感染（颅内、皮肤、胆系、泌尿系？）肺部感染普
7、通细菌（链球菌、金葡、肺克、大肠、铜绿？）结核病毒真菌非典型病原体非感染性疾病血管炎？无反应性肺炎.1919诊治思维诊治思维无反应性肺炎无反应性肺炎：指经初始经验治疗72小时后，病情未改善或持续恶化的肺炎。无反应性肺炎的定义.2020无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败晚期失败 72 hours72 hours早期失败早期失败72 hours72 hours诊治思维诊治思维.2121非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%)感染因素(40%)耐药
8、病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体结核分支杆菌 曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的原因诊治思维诊治思维.2222血常规WBC：14.57109/LGR：88.4HGB：143g/LPLT：135109/L 炎症指标CRP：73.9 mg/LPCT：1.26血生化ALT：95 U/LALP：65 U/LGGT：198 U/LALB：24.6 g/LCr：128mol/LNa+：135 mmol/LCl+：103mmol/L诊疗经过诊疗经过第6天.2323诊疗经过诊疗经过复查尿常规白细胞正常支原体抗体、病毒系列、ANCA阴性痰查抗酸杆菌阴性血培养、痰培养阴性
9、（后期回报）军团菌抗体化验回报：IgM阳性第6天.2424 社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病社区与院内获得性肺炎的致病菌随发病时间和场所而变化时间和场所而变化 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者可按照社区感染给予经验治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841648hHAP 早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP50岁
10、艾滋病 实体脏器移植的免疫抑制剂疗法 慢性心/肺疾病 需作透析的肾衰竭 肺癌或血液病（尤其是毛细胞白血病）近期旅游 应用当地井水 近期在家或在外作过管道工 接触保养不良的温泉盆浴 近期手术操作军团菌病的危险因素.2929诊治诊治思维思维军团菌肺炎的影像学特点军团菌肺炎几无典型临床症候可言！.3030咳嗽、发热、寒战、胸痛等症状影像学(X线片、CT)证实肺部有炎性病变;呼吸道分泌物血痰或胸水等细菌培养时发现军团菌血间接荧光法(IFA):检查相隔2-4周采集2次标本IgG抗体滴度升高或下降4倍，或IgG抗体滴度持续 1:128呼吸道分泌物直接荧光法(DFA)检查阳性尿LPl抗原测定阳性满足的同时，
11、再满足中任意一项则军团菌肺炎诊断成立诊治思维诊治思维军团菌肺炎的诊断标准.3131温思罗普大学医院(WUH)标准头痛(1分)、意识模糊脑病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、脓痰(2分)、轻中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便稀腹泻(3分)、腹痛合并或不合并腹泻(5分)、相对缓脉(5分)、对内酰氨酶治疗无效(5分)、急性肾功能衰竭(5分)；实验室检查：低钠血症(1分)、低磷血症(4分)、转氨酶升高(4分)、总胆红素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、镜下血尿(2分)若评分10分，高度可能为军团菌病Gupta等对WUH标准进行回顾性病例对照研究发现，虽然WUH
12、标准能较好的 区分军团菌肺炎和其它细菌感染的肺炎，但假阳性率较高尽管如此，仍建议对社区获得性肺炎的患者经验性的应用抗军团菌治疗.3232会诊意见诊疗经过诊疗经过第6天临床诊断：军团菌肺炎可能性大.3333诊治诊治思维思维抗菌药抗菌药用法用量用法用量 大环内酯类阿奇霉素500mg Qd克拉霉素500mg Bid 四环素强力霉素100mg Bid-Qd 氟喹诺酮类左氧氟沙星500mg Qd环丙沙星400-750mg Bid莫西沙星400mg Qd军团菌病的治疗草案.3434指南推荐指南推荐的的住院住院CAPCAP患者经验用药患者经验用药备注：备注：a：可应用相同药物序贯治疗：可应用相同药物序贯治疗
13、b：新大环内酯类抗生素：新大环内酯类抗生素优先优先于于红霉素红霉素c：氟喹诺酮中，莫西沙星抗：氟喹诺酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高肺炎球菌活性最高住院住院CAPCAP患者患者氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b铜绿假单胞菌耐药头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b左氧氟沙星a莫西沙星莫西沙星a,c青霉素大环内酯类Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124.3535一日一次 (n=45)一日两次(n=70)一日三次(n=136)患者依从性(%)P0.01一项对251例患者依从性的前瞻性研究
14、：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。一日一日一次给药方案，提高患者一次给药方案，提高患者依从性依从性.3636会诊意见诊疗经过诊疗经过第6天.3737再次会诊意见停用美罗培南继续静脉应用拜复乐治疗诊疗经过诊疗经过第9天.3838血常规WBC：8.9109/LGR：75HGB：139g/LPLT：155109/L 炎症指标CRP：16.3mg/LPCT：0.11血生化ALT：40 U/LALP：76 U/LGGT：62 U/LALB：26.1 g/LCr：99mo
15、l/L诊疗经过诊疗经过第11天.3939入院第10天，患者撤机，复查血气分析示氧合功能改善诊疗经过诊疗经过 血气分析：PHPH值值：7.41 PaOPaO2 2：113mmHg PaCOPaCO2 2：36.9mmHg HCOHCO3 3-（stst）：22.9mmol/L BEBE：-0.9mmol/L SaOSaO2 2：99.3%第11天.4040复查肺CT第12天复查肺CT.4141诊疗经过诊疗经过第16天.4242军团菌肺炎的疗程 治疗前对患者进行临床评价 发病前的免疫指标 临床表现的严重程度 化脓和肺外并发症 最初治疗延误 选择药物的药代动力学和药效学 初始治疗的反应 轻中度患者：10天 重度患者：3周诊治思维诊治思维.4343+1 天 3天 2 天+3 天脑血管病合并感染军团菌肺炎诊疗经过诊疗经过.4444 两周后 体温接近正常 神志转清，呼吸困难缓解 复查炎症指标明显下降 复查血气，氧合指标好转 建议患者出院后继续应用拜复乐治疗1周以上诊疗经过诊疗经过第16天.4545Thank you!.
