1、精品精品ppt1精品精品ppt2 耐药菌的定义耐药菌的定义医院常见多重耐药菌的传播医院常见多重耐药菌的传播 2012年上半年我院年上半年我院ICU等重点等重点科室细菌耐药趋势科室细菌耐药趋势多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染预防精品精品ppt3耐药菌的定义耐药菌的定义 多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌 2011年卫生部 多重耐药菌感染预防与控制技术指南精品精品ppt4国内外专家最新共识国内外专家最新共识welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience
2、 2011年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起制年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多多重耐药、泛耐药和全耐药重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定作出了更为清晰的界定精品精品ppt5耐药菌定义耐药菌定义（掌握掌握）多重耐药多重耐药（multi-drug resistance，MDR）对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）泛耐药泛耐药（extremely-drug resistance，XDR）对除了12种抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（
3、每类中至少有1种）不敏感，也就是只对12类抗菌药物敏感 全耐药全耐药（pan-drug resistance,PDR)对所有抗菌药物种类 中的所有药物均不敏感 -摘自多重耐药菌感染控制最佳实践 2012年版精品精品ppt6日本某医院日本某医院46人感染超级细菌人感染超级细菌“多重耐多重耐药鲍曼不动杆菌药鲍曼不动杆菌”，9人死亡人死亡2010年09月06日：46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本
4、大流行的前奏精品精品ppt72010年巴西发现新超级细菌年巴西发现新超级细菌已导致已导致15人死，人死，135人感染人感染巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC”这种细菌目前已在巴西夺走至少这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有条人命，确诊病例共有 135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。巴西卫生部指出，抗药性细菌巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是也就是“产碳青霉烯酶肺炎产碳青霉烯酶肺炎 克雷伯氏菌克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素都连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗
5、生素都 对它起不了作用，对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增过去几个星期以来感染人数激增巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，细菌的高危人群，而且死亡率达到而且死亡率达到30%至至60%精品精品ppt8细菌耐药已经在全球范围内扩散，没有哪一个国家能置身其外我国细菌耐药调查发现，基本上不存在不耐药细菌，也基本上 不存在细菌完全敏感的药物。医院感染中占前五位的细菌分别 是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、金 黄色葡萄球菌。这些细菌的最大特点在于其耐药谱十分广泛 （北大一医院 肖永红）精品精品p
6、pt9耐药菌感染增加的原因耐药菌感染增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医由于医 生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基 因转移的耐药菌进行了筛选因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的 传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在 医院间甚至社区进行传播医院间甚至社区进行传播精品精品ppt10 多重耐药菌
7、感染，多重耐药菌感染，既是既是 临床问题，也是管理问临床问题，也是管理问 题，题，已经严重影响患者已经严重影响患者 安全和医疗质量管理！安全和医疗质量管理！精品精品ppt11医院常见多重耐药菌的传播医院常见多重耐药菌的传播精品精品ppt12多重耐药菌可能的传播途径主要是接触传播接触传播是多重耐药菌最主要的传播途径 直接接触传播直接接触传播 易感者与传染源（如含病原体的体液或 分泌物）直接接触而致感染，不需要借助传播因素 间接接触传播间接接触传播 病原体通过污染医护人员手或病房内物 品,如床单、食具、便器等进行传播精品精品ppt13医护人员的手及病房内物品的污染率很精品精品ppt14物体表面是病
8、原菌的储存库！物体表面是病原菌的储存库！精品精品ppt15 共同媒介传播共同媒介传播 指医院内的共用物品，如食物、水、血液及血液制品、药物及各种制剂和医疗器械等 病原微生物污染引起的传播其中各种侵入性诊疗器械和设备如内镜、血液透析装 置、呼吸机、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管等因 结构材质的因素，不能高温消毒或灭菌，管腔内的污 染物（血液、黏液、痰液）不易清除，常规化学浸泡 达不到消毒灭菌要求透析液、冲洗液、雾化液、器械浸泡液污染导致感染 的传播精品精品ppt16病原微生物通过手传播的病原微生物通过手传播的5个环节个环节微生物出现在患者皮肤上，或已经在传播到了患者周围的物品上精品精品ppt17
9、病原微生物通过手传播的病原微生物通过手传播的5个环节个环节 微生物必须传播到医护人员的手精品精品ppt18病原微生物通过手传播的病原微生物通过手传播的5个环节个环节微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟精品精品ppt19病原微生物通过手传播的病原微生物通过手传播的5个环节个环节 医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当 精品精品ppt202012年上半年年上半年ICU等重点科室细菌耐药趋势等重点科室细菌耐药趋势精品精品ppt21 基本情况基本情况2012年1月-7月，全院各ICU、新生儿室、血液科移植病房送检的各类标本共检查出病原菌857株多重耐药菌68
10、1株，普通病原菌176株，多重耐药菌检出率为79.46%精品精品ppt22病原菌构成比病原菌构成比 查出的681株多重耐药菌，其中泛耐药菌泛耐药菌140株，占20.56%；全耐药菌全耐药菌137株，占20.12%681株多重耐药菌，79%176株普通细菌，21%精品精品ppt23多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染预防精品精品ppt24 面 对不断增加的多重耐药菌问题，医务人员应该作哪些改变来应对?改变从医护人员日常行为开始手卫生和环境清洁隔离和减少设备共用医院感染综合预防;主动监测培养;术前住院患者洗必泰洗浴;抗菌药物管理等强化医护人员培训感染患者信息的相互沟通（医护、感控科、物业保洁等接触患者
11、的人员）精品精品ppt25感控措施 1、手卫生：推广速干手消毒剂，提高依从性 2、接触隔离：多重耐药菌主要传播模式-接触！3、加强环境清洁管理 4、主动培养监测：发现隐匿的多重耐药菌感染！5、组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染 6、洗必泰擦浴：手术患者去除MDRO在皮肤上定植精品精品ppt26感控措施(1)手卫生：手卫生：推广速干手消推广速干手消毒剂，提高依从性毒剂，提高依从性精品精品ppt27习惯动作很容易造成细菌定植习惯动作很容易造成细菌定植精品精品ppt28清洁的医疗护理更安全清洁的医疗护理更安全精品精品ppt29洗手或手消毒的时机洗手或手消毒的时机（重点掌握）（重点掌握）精品精品pp
12、t30 正确的手部卫生：保持手部卫生是最基本及正确的手部卫生：保持手部卫生是最基本及最最 有效减低交叉感染的措施有效减低交叉感染的措施 无论洗手或快速手消毒剂擦手，应在以下五种情况下进行：接触患者前 为患者进行有创操作前 接触患者后 接触患者周围物品后 接触患者的血液或体液后 请记住手卫生要求“两前三后”！精品精品ppt310200400600800100012001400160016912059124489362015214416499811031呼吸内科心内科小儿科血液科肾脏内科神经内科出院使用消毒凝胶 2012年上半年ICU手消毒凝胶使用量注：科室领取的其他规格的消毒凝胶折算成55000
13、0mmll计算精品精品ppt32手卫生最新的理念手卫生最新的理念“手卫生是所有卫生保健工作者都应掌握的一种操作，手卫生不是选择性的它是强制性的。卫生保健工作者必须认真使用手卫生(策略)以减少与卫生保健相关感染的发生，并提高病人的安全性。正确使用手卫生(策略)是(卫生保健工作者)能力、专业和敬业的一个标志”-伊夫朗格丁（Longtin）等 瑞士日内瓦大学医院和医学院感染控制项目负责人精品精品ppt33感控措施感控措施 重在执行力！重在执行力！精品精品ppt34 WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范
14、并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发精品精品ppt35 预防感染 有效地诊断和治疗感染 合理应用抗菌药物 阻断传播预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略 临床工作者掌握解决方法临床工作者掌握解决方法!精品精品ppt36感控措施(2)接触隔离 多重耐药菌主要传播模式-接触！精品精品ppt37严格实施隔离措施严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播精品精品ppt38标标 准准 预预 防防（掌握）（掌握）标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(
15、不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩护目镜或防护面屏，以及安全注射 穿戴合适的防护用品，处理患者使用后的医疗器械及环境中污染的物品精品精品ppt39 在接触难以控制的分泌物、压疮、引流伤口、失禁的 粪便以及造瘘管、造瘘袋时,确保使用手套和隔离衣接触传播疾病的预防隔离接触传播疾病的预防隔离精品精品ppt40严格实施隔离措施严格实施隔离措施 应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间，条件不允许时区域隔
16、离 严禁将感染与非感染患者混在一起收治！保证足够的床间距！精品精品ppt41严格实施隔离措施严格实施隔离措施 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间或区域 隔离患者床旁必须挂隔离标识和手消毒剂精品精品ppt42接触传播疾病的预防隔离接触传播疾病的预防隔离 限制患者的活动范围，尽量减少转运 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应的隔离措施 减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染精品精品ppt43感控措施感控措施(3)加强环境清洁管理精品精品ppt44医院环境的清洁医院环境的清洁 为保证医院环境清洁、没有
17、灰尘，必须常规清洁 90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中，常规清洁重在清除精品精品ppt45WHO将医院分为四个区域将医院分为四个区域 A 区 不接触患者的区域。正常的家居清洁（如管理部门，图书馆）B 区 非感染患者，非易感患者的护理区域 清洁的方法不能使灰尘飞扬，不推荐干式打扫或吸尘清洁机 清洁剂溶液的使用可以提高清洁的质量血液、体液污染的区域在清洁前先消毒精品精品ppt46 C区 感染患者的区域（隔离病房）。使用清洁剂或 消毒剂溶液清洁，每个房间有独立的清洁用具 D区 高度易感患者的区域（保护性隔离）或监护区域如手术室、产房、ICU病房、早产儿室、创伤病房和血液透析病房，使用清洁剂或消
18、毒剂溶液清洁，有独立的清洁用具精品精品ppt47医院感染微生物来源：医疗机构的环境医院感染微生物来源：医疗机构的环境在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保 洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）精品精品ppt48 -上海中山医院胡必杰教授报告医院环境耐药细菌污染医院环境耐药细菌污染精品精品ppt
19、49ICU容易被污染的物体表面容易被污染的物体表面温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带 听诊器电脑键盘、鼠标电话 床头桌 床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，是高度危险的！精品精品ppt50耐药菌的传播耐药菌的传播 耐药菌可短暂存在于医护人员的手和衣服上其主要传播途径就是医护人员的手 另一种传播途径是病房和ICU的环境，尤其对于亲水性革兰阴性杆菌，如假单胞菌属不动杆菌属，水池、地拖、水龙头等潮湿处可大量生存精品精品ppt51耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）MRSA可在人体的鼻腔、皮肤血液或体
20、液中存活，并通过接触进行传播 MRSA在地板、洗涤槽或血压计袖带物品表面存活数小时 可通过接触过感染患者或者医务人员的手接触被MRSA污染的工作台面、医疗器械在病室传播精品精品ppt52 手频繁接触的物体表面，是高度危险的！精品精品ppt53 来自上海国际医院感染控制论坛胡必杰教授的报告：医院物体表面污染的临床证据！精品精品ppt54临床证据临床证据-物体表面（经常接触）物体表面（经常接触）腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器:75%床头柜:63%洗手盆:63%在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中：约30%的环境被耐甲氧
21、西林金黄色葡萄球菌污染-Boyce J.Journal of Hospital Infection,June 2007,Volume 65,Pages 50-54精品精品ppt55临床证据临床证据-物体表面物体表面 艰难梭菌 在疾病高发的病区，高达31.4%病房环境中可以培养出艰难梭菌 艰难梭菌主要是通过被污染的环境表面以及被污染的医务人员的手而传播 环境表面包括各种治疗设备和房间的各种表面(如门把手、洗面台、床架和浴室表面等）Kaatz GW,Am J Epidemiol.1988 Jun;127(6):1289 94精品精品ppt56临床证据临床证据-医用隔帘医用隔帘 有42%医院的隐私窗
22、帘被万古霉素耐药肠球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染 有4%被艰难梭菌污染 手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上 Donskey C.Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:10741076精品精品ppt57血压计袖带：朋友还是敌人？血压计袖带：朋友还是敌人？对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估 结果显示：从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为100025,000克隆/100 平方厘米其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰 难梭菌）N.Walker et
23、al;Journal of Hospital Infection(2006)63,167-167精品精品ppt58 ICU环境卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用 的物品进行清洁和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等）对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行 清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消 毒频次精品精品ppt59耐药菌感染控制措施耐药菌感染控制措施 环境和设备清洁手卫生标准预防症状防护隔离 环境和设备清洁是基础 减少设备共用 完善隔离精品精品ppt60ICU环境卫生管理环境卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的
24、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等）对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次精品精品ppt61医疗设备和物品医疗设备和物品 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理 轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒精品精品ppt62 其他医疗仪器如监护仪、输液泵、微量注射泵、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，可用75酒精或点而
25、康喷雾消毒剂擦拭 对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的患者 医疗器械设备应该专用，或一用一消毒精品精品ppt63 物体表面有血液或体液污染时，先将污染物用布巾或纸巾吸附擦净，再用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭消毒 为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，再用清水擦净精品精品ppt64 护士站桌面、患者的床、床栏、床旁桌床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用消毒剂（酸性氧化电位水或点尔康等）擦拭 电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒精品精品ppt65感控措施感控措施(4)主动培养监测：发现隐匿的多重耐药菌感染！精品精品ppt66开展主动监测
26、培养开展主动监测培养 对耐药菌进行主动监测培养，也是一个亟待 更新的理念 目前我们只被动地对感染及抗菌药物治疗无 效的患者进行细菌培养，但在发达国家，医 院已经开始对新入院的ICU患者进行主动监 测筛查，如果患者被检出携带耐药菌，将被 隔离治疗精品精品ppt67耐药菌感染患者筛查耐药菌感染患者筛查精品精品ppt68 筛查的重点精品精品ppt69抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部 长陈 竺 二一二年四月二十四日精品精品ppt70 第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，
27、建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物应当及时将预警信息通报本机构医务人员 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物应当慎重经验用药 精品精品ppt71 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应当参照药敏试验结果选用 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用精品精品ppt72感控措施感控措施(5)组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染精品精品ppt73 呼吸机相关感染预防 留置导尿管感染预防 血管导管相关感染预防精品精品ppt74呼吸机相关肺炎预防呼吸机相关肺炎预防 抬高床头，
28、将患者的床头抬高30-45，以防止患者因 床头太低时产生误吸 口腔护理，减少口咽部细菌定植，建议用洗必泰清洁 口腔，每46小时一次 吸痰时严格无菌操作，插管气囊上方分泌物的吸引 尽早开始肠内营养，减少抑酸剂使用 每日评估患者是否有撤机指征精品精品ppt75呼吸机相关感染预防呼吸机相关感染预防 人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气 吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引精品精品ppt76留置导尿管相关性感染预防留置导尿管相关性感染预防 严格留置导尿管指征，避免不必要的尿道插管 操作者严格手卫生，使用无菌技术、无菌物品进 行插管 插管后确保导尿系统的密闭性和尿
29、液排出通畅，集尿袋低于膀胱水平 定期更换集尿袋，导尿管接头不要接触已被污染 的集尿袋 每日评估，尽早拔出导尿管精品精品ppt77 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中精品精品ppt78 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装 置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换 导尿管。更换导尿管、尿袋要有记录 患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原
30、学检测 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早 拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间精品精品ppt79血管导管相关血流感染预防血管导管相关血流感染预防 严格执行手卫生规范，医护人员操作前洗手 留置导管时采用最大无菌屏障，置管部位铺大无 菌单（巾）置管操作时医护人员应戴工作帽、口罩、无菌手 套，穿无菌手术衣 尽量使用锁骨下静脉穿刺，患者皮肤用2%洗必泰消毒 每天评估是否需要留置导管，尽早拔管精品精品ppt80 紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养精品精品ppt81感控措施感控措施(6)感控措施(6)洗必泰擦浴：手术患者 去除MDRO在皮肤上定植精品精品ppt82
