1、骨科护理查房股骨颈骨折 一、疾病相关知识介绍 二、病例汇报 三、提出护理问题 四、术后功能锻炼 五、出院指导 六、新知识点一、疾病相关知识介绍一、疾病相关知识介绍 股骨颈骨折：是指由股骨颈骨折：是指由股骨头股骨头下至股骨颈基下至股骨颈基底部之间的骨折。其底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折股骨颈囊内骨折,是一是一种种老年老年人常见的骨折。人常见的骨折。根据统计，骨折患者根据统计，骨折患者中中股骨颈骨折股骨颈骨折占占3.55%。分类分类 股骨颈骨折股骨颈骨折分类分类方法方法有多种，概括起来可有多种，概括起来可分为分为3类：类：根
2、据骨折的解剖部位。根据骨折的解剖部位。骨折骨折线的方向。线的方向。骨折移位程度。骨折移位程度。根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型：头下型：头下型、经颈型和基底型。型、经颈型和基底型。根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型型 治疗治疗 一、非手术治疗适用于：无明显移位、一、非手术治疗适用于：无明显移位、“嵌顿嵌顿”型；外展骨折；或患者不能耐受手术。型；外展骨折；或患者不能耐受手术。方法方法:复位与固定复位与固定 二：手术治疗适用于：二：手术治疗适用于：1、内收型骨折、有移位、内收型骨折、有移位的骨折：的骨折：2、65
3、岁以上老年病人的股骨头下型骨岁以上老年病人的股骨头下型骨折；折；3、青少年股骨颈骨折、股骨颈骨折陈旧不、青少年股骨颈骨折、股骨颈骨折陈旧不愈合以及影响功能的畸形骨折。愈合以及影响功能的畸形骨折。方法：方法：闭合复位内固定闭合复位内固定切开复位内固定切开复位内固定人人工关节置换术。工关节置换术。二、病例汇报二、病例汇报 5床床 洪翠霞洪翠霞 女女 80岁岁 住院号：住院号：201602982 患者系患者系2.4“不慎摔倒，臀部着地，当即感不慎摔倒，臀部着地，当即感右髋部疼痛来我院就诊右髋部疼痛来我院就诊”急诊射片示急诊射片示“右右股骨颈骨折股骨颈骨折”收住我科。收住我科。专科检查：髋关节：外展、
4、外旋畸形，患专科检查：髋关节：外展、外旋畸形，患肢短缩压痛、轴向叩击痛，活动度：前屈、肢短缩压痛、轴向叩击痛，活动度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋均受限。后伸、内收、外展、内旋、外旋均受限。入院时：入院时：T36.9 P75次次分分 R18次次分分 BP12761mmHg,糖尿病、高血压病史多年，糖尿病、高血压病史多年，脑梗塞病史多年。脑梗塞病史多年。2.12在全麻下行人工股骨头置换术，术后在全麻下行人工股骨头置换术，术后级护理、糖尿病饮食、留置导尿、伤口级护理、糖尿病饮食、留置导尿、伤口引流管一根，遗嘱予以消炎、护胃、活血、引流管一根，遗嘱予以消炎、护胃、活血、化痰等对症治疗。化痰等对
5、症治疗。术前术后术前术后三、术前护理问题三、术前护理问题P1P1：疼痛：疼痛与骨折有关（与骨折有关（2 2、4 4）I1 I1：1 1、协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，、协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于嘈杂为病人创造适宜的环境，避免过于嘈杂 2 2、心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反、心理护理：尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。应，建立良好的护患关系。3 3、指导病人使用分散注意力的方法来缓解、指导病人使用分散注意力的方法来缓解疼痛如：如听音乐、停广播、看电视等疼痛如：如听音乐、停广播、看电视等 4 4、必要时给予止痛药：如氨芬曲马多、塞、必要时
6、给予止痛药：如氨芬曲马多、塞来昔布口服、帕瑞昔布静推、氟比洛芬酯静滴等。来昔布口服、帕瑞昔布静推、氟比洛芬酯静滴等。O 1O 1：护理评价：疼痛缓解，患者能够接受护理指：护理评价：疼痛缓解，患者能够接受护理指导，并配合治疗。（导，并配合治疗。（2 2、2121）P2P2：焦虑：焦虑-与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（与骨折部位疼痛，担心治疗效果有关（2 2、4 4）I2I2：1 1、热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有、热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题关的问题 2 2、鼓励病人叙述紧张、焦虑的心理感受，向病、鼓励病人叙述紧张、焦虑的心理感受，向病人及家属说明治疗的安全性和必要性
7、及治疗效果，人及家属说明治疗的安全性和必要性及治疗效果，帮助病人树立信心帮助病人树立信心 3 3、耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系、耐心解答病人的问题，建立良好的护患关系0202：护理评价：患者能够适应住院环境，配合治疗：护理评价：患者能够适应住院环境，配合治疗（2 2、9 9）P3P3：躯体活动障碍：躯体活动障碍-与股骨颈骨折有关（与股骨颈骨折有关（2 2、4 4）I3I3：1 1、与病人一起制定适宜的锻炼计划并指、与病人一起制定适宜的锻炼计划并指导实施。导实施。3 3、指导患者练习深呼吸、吹气球、进行、指导患者练习深呼吸、吹气球、进行下肢肌肉的等长收缩。下肢肌肉的等长收缩。3 3、鼓
8、励患者进行主动及被动活动上下关、鼓励患者进行主动及被动活动上下关节。节。O3O3：护理评价：患者在指导下合理活动（：护理评价：患者在指导下合理活动（2 2、8 8）P4P4有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与骨折和活动障碍有关与骨折和活动障碍有关（2 2、4 4）I4I4：1 1、向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部、向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮，使用气垫床。位发生褥疮，使用气垫床。2 2、保持皮肤清洁、健康和床单位平整干燥，按、保持皮肤清洁、健康和床单位平整干燥，按时用塞肤润按摩受压部位。时用塞肤润按摩受压部位。3 3、协助病人更换体位，平卧位和健侧卧位交替
9、，、协助病人更换体位，平卧位和健侧卧位交替，骨折愈合后可向患侧卧位，建立翻身卡。骨折愈合后可向患侧卧位，建立翻身卡。O4O4：护理评价：皮肤完好，无压疮发生（：护理评价：皮肤完好，无压疮发生（2 2、2121）P5P5：知识缺乏（：知识缺乏（2 2、4 4）I5I5：1 1、向病人及家属介绍疾病相关知识及、向病人及家属介绍疾病相关知识及术后注意事项术后注意事项 2 2、经常和患者及家属交流增加患者的、经常和患者及家属交流增加患者的知识知识 3 3、指导患者进行相应的功能锻炼、指导患者进行相应的功能锻炼 O5O5：患者及家属对疾病有初步的认识，并：患者及家属对疾病有初步的认识，并能配合进行正确的
10、功能锻炼（能配合进行正确的功能锻炼（2.162.16）术后护理问题 P 1 疼痛疼痛与手术有关（与手术有关（2、11）I 1保持患肢外展中立位，制动。保持患肢外展中立位，制动。2给与心理疏导，指导放松的技巧，如听音乐，听广播，给与心理疏导，指导放松的技巧，如听音乐，听广播，看书等，转移注意力。看书等，转移注意力。3保持病房环境安静，操作时动作轻柔。保持病房环境安静，操作时动作轻柔。4适度调节病房的光线亮度，避免刺激。适度调节病房的光线亮度，避免刺激。5必要时遵医嘱给与止痛药，临床常用如氨芬曲马多，必要时遵医嘱给与止痛药，临床常用如氨芬曲马多，赛来昔布口服，帕瑞昔布静推，氟比洛芬酯静滴等，并观赛
11、来昔布口服，帕瑞昔布静推，氟比洛芬酯静滴等，并观察药物不良反应。察药物不良反应。6观察术后镇痛泵的使用效果，使用完毕后应尽快通知观察术后镇痛泵的使用效果，使用完毕后应尽快通知麻醉科拔管。麻醉科拔管。O 患者主诉疼痛较前缓（患者主诉疼痛较前缓（2、14）P2：有管道脱落的危险：有管道脱落的危险-与术后留置伤口引流管及与术后留置伤口引流管及导尿管有关（导尿管有关（2、11）I2：1、向病人及家属介绍留置伤口引流及导尿管、向病人及家属介绍留置伤口引流及导尿管的目的及注意事项。的目的及注意事项。2、妥善固定引流管及导尿管并在床尾放置防脱、妥善固定引流管及导尿管并在床尾放置防脱落标识，保持引流通畅，防止
12、扭曲、滑脱或脱落。落标识，保持引流通畅，防止扭曲、滑脱或脱落。3、严格交接班，加强巡视。、严格交接班，加强巡视。O2：护理评价：患者：护理评价：患者2、13日自行拔出引流管，日自行拔出引流管，导尿管导尿管2、14已拔除。已拔除。P3潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，潜在并发症：下肢静脉血栓、假体脱位、肺部感染，伤口感染及泌尿系统感染、便秘伤口感染及泌尿系统感染、便秘 I 3 1预防下肢血栓形成预防下肢血栓形成患肢保暖，防止冷刺激引起的患肢保暖，防止冷刺激引起的经脉痉挛血液淤滞。经脉痉挛血液淤滞。观察患者远端血运温度颜色肿胀程观察患者远端血运温度颜色肿胀程度，发现异常及时通知医生。度
13、，发现异常及时通知医生。告知患者静脉血栓的形成告知患者静脉血栓的形成及其危害性，加强功能锻炼。在床上行股四头肌腓肠肌的及其危害性，加强功能锻炼。在床上行股四头肌腓肠肌的等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，逐渐增加活动量。等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，逐渐增加活动量。2预防假体脱位：协助患者保持双下肢外展中立位，将预防假体脱位：协助患者保持双下肢外展中立位，将患肢平放在床上，两腿之间夹一软枕，防止内收内旋位，患肢平放在床上，两腿之间夹一软枕，防止内收内旋位，为保持肢体位置，可穿丁字鞋，翻身时为左右为保持肢体位置，可穿丁字鞋，翻身时为左右45侧翻，侧翻，禁止侧身至禁止侧身至90，如必须侧位时
14、两腿之间必须放枕头，防，如必须侧位时两腿之间必须放枕头，防止内收内旋位；止内收内旋位；3预防肺部感染预防肺部感染保持并室内空气新鲜，开窗通风。保持并室内空气新鲜，开窗通风。教会患者正确的排痰方式，鼓励多咳嗽，协助其翻身拍背。教会患者正确的排痰方式，鼓励多咳嗽，协助其翻身拍背。鼓励患者手拉吊环锻炼，增强肺活量。鼓励患者手拉吊环锻炼，增强肺活量。4预防伤口感染预防伤口感染保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时保持伤口敷料的清洁干燥，如有渗血及时通知医生换药。通知医生换药。术后妥善固定引流管，保持引流管的通术后妥善固定引流管，保持引流管的通畅。畅。密切观察生命体征，特别是体温情况，遵医嘱按时密切观察生
15、命体征，特别是体温情况，遵医嘱按时准确应用抗生素。准确应用抗生素。5预防泌尿系统感染预防泌尿系统感染告知患者预防泌尿系统感染的重要性。告知患者预防泌尿系统感染的重要性。鼓励患者多饮水。鼓励患者多饮水。每日会阴擦洗每日会阴擦洗2次。训练膀胱功能，次。训练膀胱功能，定时夹放，可每定时夹放，可每23小时开放一次。小时开放一次。6 6、鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和、鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水以利大便通畅。必要时遵医嘱给予水果，多饮水以利大便通畅。必要时遵医嘱给予开塞露納肛，酚酞片及莫沙比利口服。开塞露納肛，酚酞片及莫沙比利口服。O3患者未出现并发症（患者未出现
16、并发症（2、21）四、功能锻炼四、功能锻炼 功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循早功能锻炼指导：功能锻炼是在无痛情况下进行，并遵循早期开始、循序渐进、被动加主动、等长加等长的原则，具期开始、循序渐进、被动加主动、等长加等长的原则，具体方法如下：体方法如下：踝泵运动及股四头肌等长收缩运动：术后第一天麻醉作踝泵运动及股四头肌等长收缩运动：术后第一天麻醉作用消失后，主动用力行踝关节背伸跖屈运动，每用消失后，主动用力行踝关节背伸跖屈运动，每2h做做20次并辅以下肢肌肉被动按摩，之后进行股四头肌静力行收次并辅以下肢肌肉被动按摩，之后进行股四头肌静力行收缩运动，指导用最大力量绷紧大腿，同时将膝
17、关节用力压缩运动，指导用最大力量绷紧大腿，同时将膝关节用力压向床面，维持向床面，维持10s，然后放松，然后放松5s,重复重复20次，次，3/d，以不感，以不感到疲劳为度；到疲劳为度；下肢关节康复器（下肢关节康复器（CPM）运动：术后第三天拔除伤口）运动：术后第三天拔除伤口引流管后，指导在主动锻炼的基础上进行关节持续被动运引流管后，指导在主动锻炼的基础上进行关节持续被动运动锻炼，动锻炼，2/d，每次，每次30-40min;髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第髋关节、膝关节屈曲运动：说明术后第1周即可开始髋周即可开始髋关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧，趾尖朝上，手臂放关节、膝关节屈曲运动，方法是平卧
18、，趾尖朝上，手臂放于身体两侧，足跟贴于床边，屈曲髋关节、膝关节，再恢于身体两侧，足跟贴于床边，屈曲髋关节、膝关节，再恢复到开始的姿势，重复复到开始的姿势，重复20次，次，2/d，告知还可以坐于床边，告知还可以坐于床边，双腿下垂，应避免左右摆动；双腿下垂，应避免左右摆动；下地训练：鼓励尽早下地，行骨水泥固定者下地训练：鼓励尽早下地，行骨水泥固定者3d即可在医即可在医生指导下下床活动，一般主张在健侧肢体方向下地。告知生指导下下床活动，一般主张在健侧肢体方向下地。告知在训练中出现高热、伤口严重出血、患肢严重肿胀，有血在训练中出现高热、伤口严重出血、患肢严重肿胀，有血栓形成时不能进行康复训练。栓形成时
19、不能进行康复训练。功能锻炼图功能锻炼图踝泵运动踝泵运动直腿太高运动直腿太高运动动能锻炼图动能锻炼图功能锻炼图功能锻炼图扶助行器行走出院指导出院指导（1）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训）康复指导：嘱出院后继续进行股四头肌、臀肌的训练和行走锻炼，鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重，练和行走锻炼，鼓励肥胖病人减肥，以减轻对下肢的负重，为病人制定逐步弃拐行走计划，双拐行走为病人制定逐步弃拐行走计划，双拐行走6周，单拐行走周，单拐行走6周，使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。周，使用单拐时，告知拐杖应卧于健侧。（2）预防再损伤指导：术后）预防再损伤指导：术后6个月内避免做内收、内旋，个月内避
20、免做内收、内旋，外旋和屈髋大于外旋和屈髋大于90的动作，交待不宜坐低凳，不宜做下的动作，交待不宜坐低凳，不宜做下蹲动作，不宜跷蹲动作，不宜跷“二郎腿二郎腿”，不要试图按常规方法等鞋袜，不要试图按常规方法等鞋袜等。等。（3）复诊指导：要求病人必须遵医嘱定期复诊，完全康）复诊指导：要求病人必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。若出现患侧局部胀痛，肢体爆裂声、复后，每年复诊一次。若出现患侧局部胀痛，肢体爆裂声、感觉关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛，应及时就感觉关节脱臼，局部切口出现红、肿、热、痛，应及时就诊。诊。股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策预
21、防性护理对策 术前护理术前护理 明确病因明确病因：静脉血栓形成的三大因素是血流：静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态。股骨颈骨折多为老缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态。股骨颈骨折多为老年人年人,多合并多系统、多器官生理机能退变和器质性病变多合并多系统、多器官生理机能退变和器质性病变,加上股骨本身造成的肢体活动受限加上股骨本身造成的肢体活动受限,人工关节置换术中长人工关节置换术中长时间的被动体位时间的被动体位,下肢过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产下肢过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤都使临近血管受到间接损伤的几率大大增加热的损伤都使临近血管受到间接损伤的几率大大增加做做
22、好术前评估好术前评估：护士详细了解患者身体状况、疾病的治疗：护士详细了解患者身体状况、疾病的治疗经过、服药情况经过、服药情况,完善术前检查。特别是对于高龄、女性、完善术前检查。特别是对于高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史术后易不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史术后易发生下肢深静脉血栓。发生下肢深静脉血栓。临床工作中术前常规进行下肢彩超检查临床工作中术前常规进行下肢彩超检查,对于深静脉血栓对于深静脉血栓高发人群根据临床需要可以增加下肢彩超检查次数。高发人群根据临床需
23、要可以增加下肢彩超检查次数。心心理护理理护理：突发股骨颈骨折使患者生活不能自理：突发股骨颈骨折使患者生活不能自理,患者会感患者会感到沮丧、懊恼到沮丧、懊恼,加上对治疗效果的担忧加上对治疗效果的担忧,部分患者哭闹、部分患者哭闹、生闷气、不吃饭生闷气、不吃饭,护理人员应热情服务、倾听患者诉说护理人员应热情服务、倾听患者诉说,对患者提出的疑问耐心解答。并在护理工作中使用肢体语对患者提出的疑问耐心解答。并在护理工作中使用肢体语言言,如搀扶老人、抚摸患者的手等取得患者的信任。根据如搀扶老人、抚摸患者的手等取得患者的信任。根据患者文化水平给予讲解疾病发展经过、治疗过程、股骨颈患者文化水平给予讲解疾病发展经
24、过、治疗过程、股骨颈骨折术后易发生下肢深静脉血栓的原因以及后果引起患者骨折术后易发生下肢深静脉血栓的原因以及后果引起患者重视重视,并简要介绍患者需要配合的工作并简要介绍患者需要配合的工作,使患者主动参与使患者主动参与到预防血栓治疗中。到预防血栓治疗中。生活护理生活护理：劝导吸烟者戒烟：劝导吸烟者戒烟,给予饮食指导。糖尿病患给予饮食指导。糖尿病患者给予糖尿病饮食者给予糖尿病饮食,根据医嘱胰岛素应用术前控制血糖根据医嘱胰岛素应用术前控制血糖 8.6 mmol/L。老年人胃肠功能退化。老年人胃肠功能退化,根据患者爱好给予高根据患者爱好给予高热量、高蛋白、低脂、低胆固醇饮食热量、高蛋白、低脂、低胆固醇
25、饮食,如鸡蛋、鱼汤、肉如鸡蛋、鱼汤、肉丝面、豆制品等。多食新鲜水果、蔬菜丝面、豆制品等。多食新鲜水果、蔬菜,因患者卧床肠蠕因患者卧床肠蠕动减慢动减慢,给予芹菜、韭菜等粗纤维食物预防便秘。增加水给予芹菜、韭菜等粗纤维食物预防便秘。增加水的摄入的摄入,饮水饮水 2000 ml/d,防止进液不足发生血液粘滞造防止进液不足发生血液粘滞造成血栓形成。成血栓形成。抗凝药物应用抗凝药物应用：采用肝素钠皮下注射的采用肝素钠皮下注射的方法预防下肢深静脉血栓。患者入院当日方法预防下肢深静脉血栓。患者入院当日,查凝血功能查凝血功能,血凝正常的患者即给予肝素钠血凝正常的患者即给予肝素钠 4000 U 皮下注射皮下注射
26、,1 次次/d,用至术前用至术前 12 h 停药停药,肝素钠有利尿作用肝素钠有利尿作用,注意进水量注意进水量,必必要时静脉补液。要时静脉补液。促进静脉回流促进静脉回流：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦肠肌存在许多静脉窦,这些静脉内的血液几乎只这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。耐心向患者有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。耐心向患者解释踝泵运动、股四头肌锻炼的意义和重要性。解释踝泵运动、股四头肌锻炼的意义和重要性。抬高患肢抬高患肢,膝关节下垫软垫膝关节下垫软垫,指导患肢做足踝关节指导患肢做足踝关节运动运动,即跖屈背伸活动即跖屈背伸活动 20
27、0 次次/h,以患者不劳累以患者不劳累为度。并做股四头肌等长收缩为度。并做股四头肌等长收缩 100 次次/h。鼓励健。鼓励健侧肢体主动运动侧肢体主动运动,抬腿、屈伸、外展、内收抬腿、屈伸、外展、内收,并并增加上肢的活动次数增加上肢的活动次数,指导患者深呼吸指导患者深呼吸,督促患督促患者完成深呼吸者完成深呼吸,15 次次/h。术后护理术后护理 抗凝药物应用抗凝药物应用：低分子肝素在抑制血栓形成：低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能术后的同时很少影响凝血功能术后 12 h 即开始应用肝素钠即开始应用肝素钠 4000 U,1 次次/d 皮下注射。关节置换术后手术创伤大皮下注射。关节置换术后
28、手术创伤大,术术后不用止血药后不用止血药,密切注意切口引流管的引流情况密切注意切口引流管的引流情况,引流液引流液100 ml/h,颜色鲜红及时报告医生。注意观察肢体粗细颜色鲜红及时报告医生。注意观察肢体粗细,有无水肿、皮肤温度有无增高。术后有无水肿、皮肤温度有无增高。术后 7 d 测凝血功能测凝血功能 1 次次,观察凝血机制有无异常观察凝血机制有无异常,抗凝药物用至术后抗凝药物用至术后 710 d。早期功能锻炼早期功能锻炼 患者回病房患者回病房,生命体征平稳即给予双下肢生命体征平稳即给予双下肢电动气压仪电动气压仪,20 min/次次,2 次次/d。麻醉恢复后鼓励患者。麻醉恢复后鼓励患者进行主动
29、运动进行主动运动,如踝泵运动、抬腿、双下肢的屈伸活动如踝泵运动、抬腿、双下肢的屈伸活动,鼓励患者下床活动鼓励患者下床活动,多数患者因惧怕疼痛不愿尽早下床多数患者因惧怕疼痛不愿尽早下床,要做好患者思想工作。因病情需要不能下床者进行床上活要做好患者思想工作。因病情需要不能下床者进行床上活动动,如坐起、伸蜷腿、抬腿、翻身、扩胸运动等。如坐起、伸蜷腿、抬腿、翻身、扩胸运动等。股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因股骨颈骨折患者存在静脉血栓形成的三大高发因素素,只只 要医护人员在药物抗凝治疗的基础上重视患者液要医护人员在药物抗凝治疗的基础上重视患者液体补充、加体补充、加 强患者早期功能锻炼、重视肌肉
30、泵的作用强患者早期功能锻炼、重视肌肉泵的作用,可以可以有效降低股有效降低股 骨颈骨折术后深静脉血栓的发生骨颈骨折术后深静脉血栓的发生,促进患者顺利促进患者顺利康复。康复。中国实用医药中国实用医药2016年年1月第月第11卷第卷第2期期China PracMed,Jan 2016,Vol.11,No.2 谢谢大家护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医
31、学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录
32、使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名
33、称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救
34、危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理
35、记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录
36、应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情
37、观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容
38、（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因
39、此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化
40、，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2
41、次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院
42、时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状
43、态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后
44、班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如
45、饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房
46、可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴
47、性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应
48、有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录
49、栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗
50、、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁
