1、早会随访（2014-08-15）福建医科大学附属第一医院刘颖Casev37岁，女性，停经32周，反复阴道流血1月余。v2003年当地医院行剖宫产术。您的诊断？前置胎盘类型？是否植入？超声v宫内单活胎，晚孕(横位)前置胎盘（中央性）子宫前壁下段（剖腹产切口周围）胎盘组织达浆膜层术中所见v检查见胎盘大部分位于子宫前壁下段并折后子宫后壁并完全覆盖宫颈内口。v上段胎盘剥离较顺利，前后壁下段胎盘剥离困难，部分植入于子宫前后壁。病理v（胎盘）送检妊娠晚期胎盘，胎盘母体面小叶分隔欠清，胎盘各级绒毛干分枝结构尚正常，局部区域查见血肿、梗死及钙化，绒毛微血管基底膜增厚，部分玻璃样变性及个别玻璃样小球形成，部分区
2、域见合体滋养叶细胞结节增多，请结合临床。前置胎盘胎盘植入MRIv肠管蠕动及胎动的运动伪影重，孕妇难以坚持是胎盘及胎儿MRI检查的难点；v孕妇平卧，为减少子宫对腹盆腔血管的压迫，还可左侧卧位；v快速成像序列；v矢状位，非抑脂T2WI。序列的选择HASTETrufi序列的选择VIBEMRIv清晰显示胎盘位置，胎儿先露部；v测量胎盘大小、厚度；v评估子宫内膜的厚度、完整度。增强MRIv识别植入深度，鉴别产后胎盘滞留与胎盘植入。v钆剂在胎儿体内的循环模式复杂，钆剂经尿液排入羊水后会再吞入，经肠道吸收，半衰期不详，有可能会造成不良影响特别是对于胎儿的肾损伤。胎盘v妊娠12周形成，此时胎盘尚未成熟，T2W
3、I呈均匀一致稍高信号。v随胎龄增加，出现愈来愈多类圆形胎盘小叶。胎盘MR信号v清晰显示胎盘位置、形态及胎盘内部三层结构：(1)胎盘绒毛膜板：表现为胎盘胎儿面的线状低信号，随胎龄增加，胎儿面绒毛切迹不断增多、加深，呈锯齿状。孕20周孕32周胎盘MR信号v(2)胎盘实质：随着胎盘逐渐地成熟，胎盘实质内胎盘小叶不断增多，T2WI表现为类圆形高信号。孕20周孕32周胎盘MR信号v（3）胎盘基底膜：随孕周增加，基底膜形成胎盘隔，MRI表现为自基底部向胎儿面的T2低信号分隔，未达绒毛板，相邻绒毛间隙融合，出现低信号的局灶性纤维化及钙化斑点孕20周孕32周胎盘位置v随着孕周的增加胎盘位置将上升、远离宫颈内口
4、。v机制：v(1)附着于宫体部的绒毛膜由于血供丰富，生长迅速。v(2)随着孕周的增加，子宫下段延伸，这也使得胎盘远离宫颈内口。前置胎盘v胎盘正常附着于子宫体部的前壁、后壁和侧壁，位置高于胎先露部。v如果胎盘附着于子宫下端，位置低于胎先露部，就称为前置胎盘临床症状v孕中、晚期无诱因、无痛性反复阴道流血。v原因：子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，结果血窦出血，表现为无痛性阴道流血。前置胎盘VS胎盘前置状态v20周开始观察胎盘位置v孕20-28周，胎盘附着于子宫下端，位置低于胎先露部，称胎盘前置状态。v上述情况发生在孕28周后，称前置胎盘。停经25+5周，阴道流血2天前置
5、胎盘v(1)完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖。v(2)部分性前置胎盘：只有部分宫颈内口被胎盘组织覆盖。v(3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘达到或接近宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。v(4)低置胎盘：胎盘位于子宫下段，与宫颈内口有一定的距离。（无需剖宫）完全性前置胎盘完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘确定胎盘边缘与宫颈内口的距离v胎盘覆盖宫颈内口，测量胎盘边缘越过宫颈内口的距离。v胎盘边缘未达宫颈内口，测定胎盘边缘与宫颈内口的距离。v胎盘边缘距离宫颈内口超2cm，无需剖宫产。v胎盘边缘距离宫颈内口2cm作为区别边缘性前置胎盘和低置胎盘的标准。胎盘植入v前置胎盘孕妇
6、胎盘植入的发生率为9，无前置胎盘孕妇胎盘植入的发生率则为0.004。v胎盘绒毛侵入子宫肌层。v胎盘植入可引起产后大出血及相关并发症，甚至导致产妇死亡，因此准确并提早诊断尤其重要。胎盘植入v根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度分3类：v胎盘粘连：胎盘绒毛侵入到肌层表面；v胎盘植入：胎盘绒毛侵入到肌层深部；v胎盘穿通：胎盘绒毛侵入子宫浆膜层甚至穿透浆膜层至膀胱、直肠等毗邻器官。胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入子宫局限性膨隆表面血管扩张胎盘穿通胎盘位于子宫前壁，下方完全覆盖宫颈内口，予徒手剥离胎盘，见子宫切口下方胎盘部分植入肌壁，最薄处几乎穿透浆膜层。膀胱粘连于子宫下段，分离膀胱见胎盘未穿入膀胱，膀胱底静脉丛怒张
7、，分离膀胱并下推膀胱，见子宫肌层下段呈紫蓝色，血管怒张，范围约78cm，查胎盘覆盖整个子宫下段及体部大部并与肌壁粘连伴植入，因胎盘广泛粘连，植入面大，无法切除，术中与患者家属谈话后决定行全子宫切除。胎盘-观察以下征象v(1)胎盘位置；v(2)子宫变形和(或)异常隆凸；v(3)有无胎盘信号不均匀；v(4)胎盘内出血；v(5)胎盘下血管增多；v(6)胎盘下肌层变薄或消失。子宫信号v(HASTE)序列信号特点将胎盘子宫交界面分为三层：内侧蜕膜层为低信号，中间子宫肌层为高信号，外侧子宫浆膜层为低信号。v胎盘无植入与粘连性胎盘的鉴别：子宫结合带信号的改变是区分是否粘连的要点。v植入性胎盘与粘连性胎盘的鉴
8、别：植入性胎盘在子宫肌层内见到胎盘组织就能明确诊断，增强后肌层内有明显强化异常病灶。v正常胎盘以及产后子宫的MRI表现胎盘由羊膜、丛密绒毛膜、底蜕膜三层结构构成，分为1020个胎盘小叶，由胎盘间隔分开。TwI呈稍高于子宫肌层信号，TwI呈高信号(稍低于羊水信号)与低信号的子宫肌层分界清楚。随着胎盘组织的成熟胎盘信号会逐渐不均匀，胎盘小叶显示范围更大。产后子宫深肌层见大量迂曲扩张血管和或血窦，因血流快慢不同而信号有所不同，多表现为管状或囊状稍高信号；浅肌层多表现为等T稍短Tz信号，信号较均匀。鉴别诊断v子宫瘢痕：PIA局部子宫肌壁明显变薄、厚度不均而子宫瘢痕处的子宫肌壁厚度正常。v侵袭性滋养细胞肿瘤：瘤体边界多不光整，呈虫蚀样、不规则破坏，动态增强多表现早期增强，子宫内无胎儿结构。v胎盘残留：超声检查对胎盘残留与粘连鉴别困难，MRI则容易鉴别，胎盘残留时胎盘与子宫内膜分界清晰，子宫内膜结合带多为完整，剥离胎盘缺乏血供，增强检查无强化。正常v大网膜与腹膜及子宫表面粘连，子宫下段薄，膀胱与子宫下段有粘连。
