1、脊柱外科查体脊柱外科查体Physical Examination of the Spine1 Spine SurgerySpine Surgery病史采集病史采集体格检查体格检查颈椎病查体颈椎病查体下腰痛查体下腰痛查体参考文献参考文献2病史采集病史采集一般情况、病史一般情况、病史现病史现病史疼痛特点疼痛特点3病史采集病史采集_ _一般情况、病史一般情况、病史l一般情况一般情况 年龄、性别、职业、籍贯等年龄、性别、职业、籍贯等l病史病史 现病史、外伤史、既往史、家族史等现病史、外伤史、既往史、家族史等4病史采集病史采集_ _现病史现病史l疼痛疼痛 外伤；病变对邻近神经的刺激与压迫，外伤；病变对邻
2、近神经的刺激与压迫，多为持续性，活动后加剧多为持续性，活动后加剧l运动功能障碍运动功能障碍l感觉功能障碍感觉功能障碍神经定位体征神经定位体征5病史采集病史采集_ _疼痛特点疼痛特点疼痛明显，夜间更剧疼痛明显，夜间更剧恶性肿瘤恶性肿瘤胸背部痛，伴拾物试验阳性胸背部痛，伴拾物试验阳性 结核结核腰痛，卧床后缓解腰痛，卧床后缓解腰椎不稳、椎间盘突出腰椎不稳、椎间盘突出颈痛，徒手牵引后缓解颈痛，徒手牵引后缓解颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症颈痛，徒手牵引后加剧颈痛，徒手牵引后加剧颈部扭伤颈部扭伤腰腿痛，咳嗽后加剧腰腿痛，咳嗽后加剧腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰腿痛，仰伸时加剧腰腿痛，仰伸时加剧腰椎管狭窄症腰椎管
3、狭窄症6体格检查体格检查检查原则检查原则视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊动诊量诊动诊量诊神经系统神经系统特殊检查特殊检查7体格检查体格检查_ _检查原则检查原则检查顺序检查顺序 先健侧后患侧先健侧后患侧 先健处后患处先健处后患处 先主动后被动先主动后被动充分暴露、两侧对比充分暴露、两侧对比全面、反复、轻柔、到位全面、反复、轻柔、到位8体格检查体格检查_ _视诊视诊l正面观：肩及胸是否对称正面观：肩及胸是否对称 两侧髂嵴是否在同一水平线上两侧髂嵴是否在同一水平线上 双下肢是否等长双下肢是否等长 肢体肌肉有否萎缩肢体肌肉有否萎缩 有无窦道、隆起、丛毛或色素沉着有无窦道、隆起、丛毛或色素沉着9体格检查体格检
4、查_ _视诊视诊l侧面观：生理曲度是否正常侧面观：生理曲度是否正常 弯曲消失弯曲消失 常见于强直性脊柱炎常见于强直性脊柱炎 后凸增大后凸增大 常见于骨折、结核、肿瘤常见于骨折、结核、肿瘤 后凸减小后凸减小 常见于腰椎间盘突出症常见于腰椎间盘突出症 前凸增大前凸增大 常见于腰椎滑脱常见于腰椎滑脱10体格检查体格检查_ _触诊触诊l定位性骨性标志定位性骨性标志 颈棘突最长颈棘突最长 第第7 7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角联线肩胛下角联线 第第7 7胸椎棘突胸椎棘突 髂嵴最高点联线髂嵴最高点联线 腰腰4 45 5椎间隙椎间隙11l触摸双侧骶棘肌有无痉挛、压痛及敏感区触摸双侧骶棘肌有无痉挛、压痛及敏感区
5、l压痛点：压痛点：棘间韧带棘间韧带 多见于椎间盘突出、棘间韧带损伤多见于椎间盘突出、棘间韧带损伤 棘突上压痛棘突上压痛 多见于棘上韧带损伤、棘突骨折多见于棘上韧带损伤、棘突骨折 腰背肌压痛腰背肌压痛 多见于腰肌劳损多见于腰肌劳损体格检查体格检查_ _触诊触诊12体格检查体格检查_ _叩诊叩诊l轻叩诊，局部有压痛表示病变表浅轻叩诊，局部有压痛表示病变表浅l重叩或检查者以左手垫于局部，右手叩击引重叩或检查者以左手垫于局部，右手叩击引起疼痛表示病变较深起疼痛表示病变较深l间接叩诊，用打诊锤或检查者握拳沿躯干纵间接叩诊，用打诊锤或检查者握拳沿躯干纵轴叩击轴叩击13体格检查体格检查_ _动诊和量诊动诊和
6、量诊颈椎活动范围腰椎活动范围14体格检查体格检查_ _颈椎活动范围颈椎活动范围l前屈、后伸前屈、后伸 45 45l左、右侧屈左、右侧屈 45 45l左、右旋转左、右旋转 60 6015体格检查体格检查_ _腰椎活动范围腰椎活动范围l前屈前屈 45 45l后伸后伸 20 20l左、右侧屈左、右侧屈 30 30l左、右旋转左、右旋转 30 3016体格检查体格检查_ _神经系统神经系统肌张力肌张力肌力肌力感觉（感觉（-、）反射反射 深反射、浅反射、病理反射深反射、浅反射、病理反射自主神经自主神经 皮肤毛发指甲、皮肤划痕试验皮肤毛发指甲、皮肤划痕试验17神经定位神经定位感觉功能的关键点感觉功能的关键
7、点运动功能的关键肌运动功能的关键肌体格检查体格检查_ _神经系统神经系统18体格检查体格检查_ _肌张力肌张力l减低：下运动神经元、肌源性病变减低：下运动神经元、肌源性病变l增高：增高：锥体束病变锥体束病变 痉挛性（折刀）：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛性（折刀）：上肢屈肌、下肢伸肌 锥体外系病变锥体外系病变 伸屈肌伸屈肌：铅管样不伴震颤、伴震颤为齿轮样：铅管样不伴震颤、伴震颤为齿轮样19体格检查体格检查_ _肌力肌力l身体两侧各自身体两侧各自1010个肌节中的关键肌个肌节中的关键肌l检查顺序为从上而下检查顺序为从上而下l分为分为6 6个等级评定个等级评定 0 0无肌力收缩，完全瘫痪无肌力收缩，完全瘫
8、痪 1 1有轻度肌肉收缩无关节运动有轻度肌肉收缩无关节运动 2 2不抗引力有完全运动幅度（不抗引力有完全运动幅度（2 2-2 2+）3 3抗引力有完全运动幅度（抗引力有完全运动幅度（3 3-3 3+）4 4抗引力抗中度阻力有完全运动幅度抗引力抗中度阻力有完全运动幅度 5 5抗引力抗最大阻力有完全运动幅度抗引力抗最大阻力有完全运动幅度20体格检查体格检查_ _肌力肌力lC5 C5 屈肘肌屈肘肌(肱二头肌、肱肌肱二头肌、肱肌)lC6 C6 伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌桡侧伸腕长和短肌)lC7 C7 伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)lC8 C8 中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)lT1 T1
9、 小指外展肌小指外展肌(小指外展肌）小指外展肌）21体格检查体格检查_ _肌力肌力lL2 L2 屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)lL3 L3 伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)lL4 L4 踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)lL5 L5 足拇长伸趾肌足拇长伸趾肌(长伸肌长伸肌)lS1 S1 踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌)22体格检查体格检查_ _感觉感觉l 身体两侧各自的身体两侧各自的2828个皮节的关键点个皮节的关键点l 检查检查2 2种感觉（针刺觉和轻触觉）种感觉（针刺觉和轻触觉）l 分分3 3个等级评定个等级评定 0 0 缺失缺失 1 1 改变改变 2 2 正常正常 NT
10、NT 无法检查无法检查23lC2 C2 枕骨粗隆外侧至少枕骨粗隆外侧至少1cm1cmlC3 C3 锁骨上窝且在锁骨中线上锁骨上窝且在锁骨中线上lC4 C4 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部lC5 C5 肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面lC6 C6 拇指近节背侧皮肤拇指近节背侧皮肤lC7 C7 中指近节背侧皮肤中指近节背侧皮肤lC8 C8 小指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤体格检查体格检查_ _感觉感觉24lT1 T1 肘前窝的内侧面肘前窝的内侧面lT2 T2 腋窝的顶部腋窝的顶部lT3 T3 锁骨中线和第锁骨中线和第3 3 肋间肋间lT4 T4 锁骨中线和第锁骨中线和第4 4 肋间肋间(乳线乳线)lT5
11、 T5 锁骨中线和第锁骨中线和第5 5 肋间肋间(T4-T6(T4-T6 的中点的中点)lT6 T6 锁骨中线和第锁骨中线和第6 6 肋间肋间(剑突水平剑突水平)lT7 T7 锁骨中线和第锁骨中线和第7 7 肋间肋间(T6-T8(T6-T8 的中点的中点)体格检查体格检查_ _感觉 25lT8 T8 锁骨中线和第锁骨中线和第8 8 肋间肋间(T6-10(T6-10的中点的中点)lT9 T9 锁骨中线和第锁骨中线和第9 9 肋间肋间(T8-10(T8-10的中点的中点)lT10 T10 锁骨中线和第锁骨中线和第10 10 肋间肋间(脐脐)lT11 T11 锁骨中线和第锁骨中线和第11 11 肋间
12、肋间(T10-12(T10-12的中点的中点)lT12 T12 锁骨中线腹股沟韧带中点锁骨中线腹股沟韧带中点lL1 T12L1 T12与与L2 L2 连线中点处连线中点处lL2 L2 大腿前内侧，腹股沟韧带中点和股骨大腿前内侧，腹股沟韧带中点和股骨内侧髁连线中点内侧髁连线中点体格检查体格检查_ _感觉感觉26体格检查体格检查_ _感觉感觉lL3 L3 股骨内髁股骨内髁lL4 L4 内踝内踝lL5 L5 足背第足背第3 3 跖趾关节跖趾关节lS1 S1 足跟外侧足跟外侧lS2 S2 腘窝中点腘窝中点lS3 S3 坐骨结节或臀下皱襞坐骨结节或臀下皱襞lS4-5 S4-5 肛周肛周1cm1cm范围内
13、范围内272829体格检查体格检查_ _反射反射l浅反射浅反射 腹壁反射：腹壁反射：上上T7-8T7-8 中中T9-10T9-10 下下T11-12T11-12 提睾反射：提睾反射：L1-2L1-2 肛门反射：肛门反射：S4-5S4-530体格检查体格检查_ _反射反射l深反射深反射 肱二头肌反射肱二头肌反射 （C5-6C5-6，肌皮神经），肌皮神经）肱三头肌反射肱三头肌反射 （C6-7C6-7，桡神经），桡神经）桡反射桡反射 （C5-6C5-6，桡神经），桡神经）31体格检查体格检查_ _反射反射 膝腱反射膝腱反射 （L2-4L2-4，股神经），股神经）跟腱反射跟腱反射 （S1-2S1-2，
14、胫神经），胫神经）32体格检查体格检查_ _反射反射 霍夫曼征霍夫曼征阳性颈髓病变阳性颈髓病变 髌阵挛髌阵挛 踝阵挛踝阵挛 见于锥体束病变见于锥体束病变33体格检查体格检查_ _反射反射l病理反射病理反射 巴宾斯基征巴宾斯基征 Babinskis signBabinskis sign 阳性代表阳性代表 锥体束损害锥体束损害34体格检查体格检查_ _特殊检查特殊检查l上臂牵拉试验上臂牵拉试验Eaton signEaton sign（颈椎病）（颈椎病）l椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验Spurling signSpurling sign（颈椎病）（颈椎病）35体格检查体格检查_ _特殊检查特殊检查l幼
15、儿脊柱活动检查法幼儿脊柱活动检查法（脊柱结核）（脊柱结核）36体格检查体格检查_ _特殊检查特殊检查l拾物试验（拾物试验（下胸椎腰椎病变）下胸椎腰椎病变）l髋关节过伸试验髋关节过伸试验Yeoman signYeoman sign（髋骶髂关节病变）（髋骶髂关节病变）37体格检查体格检查_ _特殊检查特殊检查l骶髂关节扭转试验骶髂关节扭转试验Gaenslen signGaenslen sign（腰骶关节病变）（腰骶关节病变）l直腿抬高试验直腿抬高试验Lasegue signLasegue sign（腰椎间盘突出）（腰椎间盘突出）l直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验Bragard signBragar
16、d sign（腰椎间盘突出）（腰椎间盘突出）38体格检查体格检查_ _特殊检查特殊检查l髋外展外旋试验或髋外展外旋试验或“4”“4”字试验字试验 同侧骶髂关节痛为阳性，考虑骶髂关同侧骶髂关节痛为阳性，考虑骶髂关节病变。节病变。腹沟处有剧烈牵拉痛，考虑股内收肌腹沟处有剧烈牵拉痛，考虑股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤纤维炎或肌腱、肌肉损伤39颈椎病查体颈椎病查体病史特点病史特点压痛点压痛点颈椎活动度颈椎活动度神经系统神经系统特殊查体特殊查体40颈椎病查体颈椎病查体_ _病史特点病史特点首首次次症症状状的的性性质质与与特特点点l以感觉障碍起病以感觉障碍起病,多为椎管狭窄多为椎管狭窄,后路减压后路减压l
17、以运动障碍起病以运动障碍起病,前方压迫前方压迫,前路减压前路减压l腰部症状先于颈部腰部症状先于颈部,颈腰综合征颈腰综合征,全面治疗全面治疗l一侧肢体起病一侧肢体起病,钩椎关节不稳、骨质增生钩椎关节不稳、骨质增生l以猝倒起病以猝倒起病,多为椎动脉第多为椎动脉第2 2段受压或受刺激段受压或受刺激l躯干有束缚感躯干有束缚感,脊髓受压脊髓受压,需及早处理需及早处理41颈椎病查体颈椎病查体_ _病史特点病史特点症症状状的的演演变变程程序序与与特特点点l以双下肢肌力障碍起病以双下肢肌力障碍起病,并迅速向躯干及上肢进并迅速向躯干及上肢进展及伴有感觉障碍展及伴有感觉障碍,提示脊髓受压的同时提示脊髓受压的同时,
18、脊髓脊髓中央动脉亦受累中央动脉亦受累l由上肢肌力障碍向下肢进展者由上肢肌力障碍向下肢进展者,多为沟动脉受压多为沟动脉受压或脊髓实质病变或脊髓实质病变l症状错综复杂症状错综复杂,且伴有交感神经症状者且伴有交感神经症状者,与椎动与椎动脉受累有关脉受累有关l病程中无感觉障碍与体征病程中无感觉障碍与体征,可能不是颈椎病可能不是颈椎病,应应首先怀疑是肌萎缩侧索硬化征首先怀疑是肌萎缩侧索硬化征42颈椎病查体颈椎病查体_ _压痛点压痛点 l棘突间压痛棘突间压痛 颈椎病早期压痛点与定位关系颈椎病早期压痛点与定位关系密切，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨密切，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显刺形成
19、而不明显 l椎旁压痛椎旁压痛 棘突两侧棘突两侧1.0cm1.0cm一一1.51.5厘米处，厘米处，通常反映脊神经受累通常反映脊神经受累 l其它部位其它部位 肩部附近的压痛，表示肩部受累；肩部附近的压痛，表示肩部受累；锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征；锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征；乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神经受累经受累 43l测量颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动测量颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动l一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限伸和旋转活动易受限 颈椎病查体颈椎病查体_ _颈椎活
20、动范围检查颈椎活动范围检查44颈椎病查体颈椎病查体_ _神经系统神经系统l肌张力肌张力 肢体下坠试验和上肢伸举试验肢体下坠试验和上肢伸举试验 l肌力肌力 可造成三角肌、肱二头肌、肱三可造成三角肌、肱二头肌、肱三 头头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力无力 l感觉感觉 一般检查痛觉与触觉，必要时检查一般检查痛觉与触觉，必要时检查温觉、位置觉、两点辨别觉温觉、位置觉、两点辨别觉l反射反射 肱二、三头肌反射，桡骨膜反射，肱二、三头肌反射，桡骨膜反射，Hoffmann signHoffmann sign，髌阵挛，踝阵挛，巴彬，髌阵挛，踝阵挛，巴彬斯基征斯基征4
21、5l上臂牵拉试验上臂牵拉试验Eaton signEaton sign（颈椎病）（颈椎病）l椎间孔挤压试验椎间孔挤压试验Spurling signSpurling sign（颈椎病）（颈椎病）l旋颈试验旋颈试验 先让患者头颈部前屈，然后向左、右方先让患者头颈部前屈，然后向左、右方向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。向旋转活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变阳性结果一般提示颈椎小关节有退变颈椎病查体颈椎病查体_ _特殊查体特殊查体46下腰痛查体下腰痛查体病史特点病史特点腰椎间盘突出症体征腰椎间盘突出症体征 1 1、腰部及脊柱体征、腰部及脊柱体征 2 2、神经根体征、神
22、经根体征47下腰痛查体下腰痛查体_ _病史特点病史特点腰腰痛痛与与诊诊断断的的关关系系l夜间疼痛更剧夜间疼痛更剧,非用杜冷丁无法入睡非用杜冷丁无法入睡,多多提示椎管内或脊柱肿瘤提示椎管内或脊柱肿瘤l休息后疼痛减轻休息后疼痛减轻,多与外伤及劳损有关多与外伤及劳损有关l黎明前腰痛复现或加剧黎明前腰痛复现或加剧,多系增生性脊柱多系增生性脊柱炎炎l无任何原因突然腰痛无任何原因突然腰痛,应注意转移性肿瘤应注意转移性肿瘤l间隙性跛行间隙性跛行,考虑椎管狭窄考虑椎管狭窄48下腰痛查体下腰痛查体_ _腰部及脊柱体征腰部及脊柱体征l脊柱侧弯脊柱侧弯-间盘在神经根内侧间盘在神经根内侧,侧弯凸向健侧，侧弯凸向健侧，
23、反之凸向患侧反之凸向患侧l腰椎曲度腰椎曲度-前凸减小或消失或后凸前凸减小或消失或后凸l脊柱活动受限脊柱活动受限-前屈、后伸、侧弯、旋转前屈、后伸、侧弯、旋转l压痛点压痛点-棘旁有压痛伴放射痛（棘旁有压痛伴放射痛（61.561.5）有压痛无放射痛（有压痛无放射痛（38.538.5）49下腰痛查体下腰痛查体_ _神经根体征神经根体征l直腿抬高试验直腿抬高试验 阳性率为阳性率为9090以上以上l屈颈试验屈颈试验 坐位，双下肢伸直坐位，双下肢伸直 向前屈颈出现下肢放向前屈颈出现下肢放射性痛为阳性射性痛为阳性50下腰痛查体下腰痛查体_ _神经根体征神经根体征l感觉障碍感觉障碍 包括痛觉、触觉、温度觉包括痛觉、触觉、温度觉l运动障碍运动障碍 严重者伴有相应肌肉萎缩严重者伴有相应肌肉萎缩l反射改变反射改变 反射减退或消失反射减退或消失51参考文献参考文献Reference：1.1.脊柱外科学脊柱外科学_2013_20132.2.脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤神经学分类国际标准_ASIA2011_ASIA20113.3.脊柱四肢影像图解脊柱四肢影像图解_2011_20114.4.外科学外科学_2010_20105.5.临床诊断学临床诊断学_2010_201052
