1、鼻窦炎（鼻窦炎（sinusitis)是鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率是鼻科疾病的病的1415。鼻窦炎趋向于改为：鼻及鼻窦炎鼻窦炎趋向于改为：鼻及鼻窦炎?鼻窦炎必然合并有鼻炎，两者的发病机理及病理生理的过程相同，且相辅相成，因此在诊断、治疗和预后上应视为一个疾病，鼻窦炎改为 鼻及鼻窦炎.?鼻窦炎：分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎?全组鼻窦炎：一侧或两侧全部的鼻窦均发病。解剖特点解剖特点 窦口小，鼻道狭窄。与鼻腔粘膜连续。各窦口彼此比邻，一窦发病可累及他窦。各窦口自身特点及口的位置，发病机会不一 上颌窦：发育早、窦腔大、窦口高、在中鼻道位置靠后、最低、感染机会多。筛窦：发育早、蜂房状，不利引流。额窦：位
2、置高、窦口低，感染源于额隐窝，发病次于筛窦。蝶窦：位置深，单独开口感染机会最少。鼻窦炎的发病机制：鼻窦炎的发病机制：?窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的重要机制。功能性内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上，通过手术使窦口及临近鼻道保持通畅、满足引流和通气的基本功能，达到治愈鼻窦炎的目的。窦口鼻道复合体窦口鼻道复合体?以筛漏斗为中心解剖结构：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂孔、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻窦炎的扩展方式鼻窦炎的扩展方式 额窦炎 前组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎 上颌窦炎 急性鼻窦炎（急性鼻窦炎（acute sinusitis)?鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 化 急性化脓
3、性炎症 脓 性 累及：骨质 球 周围组织 菌 并发症 邻近器官 病因病因?全身因素:1、过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。2、生活与工作环境不洁 3、特应性体质、全身性疾病如：贫血、糖尿病、上感和急性传染病。局部因素局部因素?鼻腔疾病：急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等，均可阻塞窦口鼻道复合体、阻塞鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎的发生。局部病因局部病因?邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎、上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内。局部因素局部因素?创伤性：鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦、游泳跳水不当或游泳后用
4、力擤鼻，可将致病菌直接带入鼻窦。局部因素局部因素?医源性：鼻腔填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气?气压损伤：高空飞行迅速下降 致窦腔负压，使窦腔炎性物 或污物被吸入鼻窦，引起 非阻塞性航空性鼻窦炎。致病菌致病菌 肺炎双球菌 化脓性球菌：溶血性链球菌 葡萄球菌和卡他球菌 流感杆菌 杆菌：变形杆菌 厌氧菌感染 大肠杆菌 病理病理?卡他期：贫血、血管扩张、水肿、细胞浸润。?化脓期:坏死、脱落，小血管出血，转为脓性?扩散：骨髓炎、或眶内、颅内并发症。临床表现临床表现?全身症状：常继发上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有症状加重。出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。儿童可发
5、生呕吐、腹泻、咳漱等消化道症状。?局部症状：鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，也可为双侧。是鼻粘膜肿胀和分泌物蓄积所致。临床表现临床表现?脓涕：鼻腔内脓性或黏脓性鼻涕，可带少许血丝。厌氧菌或大肠杆菌感染脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和后部，刺激局部粘膜引起发痒、恶心、咳漱和咳痰。?嗅觉减退或消失?头疼或局部疼痛：为本病最常见的症状。检查和初步诊断检查和初步诊断?局部红肿和压痛：上颌窦：颌面 下睑 额窦：额部 眶内上角 筛窦：鼻根、内眦 蝶窦：无 前鼻腔检查：前鼻腔检查：?鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。?鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。前组鼻窦见于中鼻 道 后组鼻窦见于嗅裂.若单侧鼻腔脓性分泌物
6、恶臭，成人考虑牙源性上颌窦炎，儿童考虑牙源性异物。鼻内镜检查：鼻内镜检查：?检查部位：鼻腔各部、鼻道和窦口及其附近的粘膜的病理改变（窦口的形态、粘膜的红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物的来源。影像学检查影像学检查?鼻窦CT扫描：鼻窦粘膜的增厚、脓性物的积 积蓄、累及鼻窦的范围。?鼻窦X线片 上颌窦穿刺冲洗：上颌窦穿刺冲洗：?即为诊断性穿刺也可用于治疗上颌窦炎。在全身症状消退局部炎症基本控制后施行。每周一次，每次冲洗可向窦内注入抗生素。进针部位：距下鼻甲前端约11.5CM的下鼻甲附着处稍下方。针之方向对向同侧耳廓上缘。?观察有无脓性分泌物，若有，应做细菌培养和药敏试验，以利进一步治疗。诊断诊断?病
7、史：并发症并发症 1、咽炎、扁桃体炎、喉炎、气管炎和支气管炎。2、婴幼儿的上颌骨、额骨的骨髓炎。3、鼻源性眶内并发症：眶内炎性水肿、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、球后视神经炎。4、鼻源性颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎 治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。和通气障碍，控制感染和预防并发症。1、全身治疗：(1)一般治疗同急性鼻炎，适当的休息。（2）足量抗生素及时控制感染，防止并发症或转为慢性。明确致病菌者应选择敏感抗生素；未能明确的可选择广谱抗生素；明确厌氧菌感染者应同时使用替硝
8、唑或甲硝唑。（3）对特应性体质者，必要时全身给予抗变态反应药物。（4）对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。局部治疗局部治疗 1、鼻内用减充血剂和糖皮质激素 2、体位引流：引流鼻窦内潴留的分泌物。3、物理治疗：局部热敷、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。4、鼻腔冲洗：生理盐水庆大霉素地塞米松；或生理盐水甲硝唑地塞米松；有助于清除鼻腔分泌物。局部治疗局部治疗 5、上颌窦穿刺冲洗：6、额窦环钻引流。慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致。病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。特应性体质关系密切。亦可慢性起病（牙源
9、性上颌窦炎）。病理病理?表现为水肿增厚、血管增生淋巴细胞和浆细胞浸润上皮纤毛脱落，或鳞状化生以及息肉样变、囊性改变亦可发生纤维组织增生而至血管阻塞和腺体和粘膜萎缩骨膜增厚或骨质被吸收。临床表现临床表现?全身症状 ：精神不振、易倦、头昏头痛、记忆力 减退、注意力不集中?局部症状：流脓涕：为主要症状之一。脓性或黏脓性鼻涕前组前鼻孔擤出；后组鼻咽部；牙源性腐臭味。鼻塞：鼻粘膜肿胀和分泌物蓄积所致、鼻甲粘膜息肉样变?头痛:为脓毒性头痛或为窦口阻塞空气吸收引起的负压性头痛。鼻源性头痛的特点 1、头痛伴有鼻部症状：鼻塞、脓涕、和嗅觉减 退。2、三定（定时、定位、定性）多白天重、夜晚轻。多一侧、或一侧更重（
10、前组-额部、后组-枕部）头部沉重感、压迫感、钝痛、闷痛。3、鼻部治疗可减轻头痛：滴鼻、通畅引流、休息。4、咳嗽、低头、用力、吸烟、饮酒、情绪激动时头痛加重。嗅觉减退或消失：阻塞嗅区所致 视功能障碍：眶内并发症之一，主要表现视力减退和失明。见于后组鼻窦炎和蝶窦炎。检查检查?详细了解病史：既往急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病重要病史和症状。?前鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变 ，中鼻道变窄，粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎脓液在中鼻道，后组鼻窦炎者在嗅裂。或积聚鼻腔后段或流入鼻咽部。检查检查?体位引流：1%用麻黄碱收缩鼻粘膜并作体位引流后再检查，有助于诊断。?
11、鼻内镜检查：可清楚准确判断上述各病变，可窥见窦口及其附近区域的微小病变和上鼻道、蝶窦口的病变。?口腔及咽部检查：检查同侧上列 567牙可能存在的病变，后组鼻窦炎者咽喉壁可见到脓液或干痂附着?影像学检查：鼻窦CT扫描，可显示窦腔大小、形态以及鼻窦粘膜不同程度的增厚、窦腔密度增高、液平面或息肉阴影等。尤其鼻窦冠状位对精确判断各鼻窦病变范围，鉴别鼻窦占位性或破坏病变有重要的价值。鼻窦X线片和断层片亦是本病诊断之重要手段。检查检查?上颌窦穿刺冲洗：通过穿刺了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药敏试验，据此了解病变的性质并选择有效抗生素。?鼻窦A型超声波检查：可发现窦内积液、息肉或肿瘤
12、。仅用于上颌窦和额窦。诊断诊断?既往由急性鼻窦炎的发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病之重要病史和症状。?此外鼻内镜检查和鼻窦 CT扫描最为客观和直观，是诊断的主要依据。治疗治疗 1、鼻内应用减充血剂和糖皮质激素，改善鼻腔的通气引流。2、鼻腔冲洗 3、上颌窦穿刺冲洗 4、负压置换法?5、鼻腔的手术:鼻中隔偏曲、中鼻甲息肉或息肉样变，鼻腔异物或肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须矫正或切除。手术以解除窦口鼻道复合体阻塞和改善鼻窦引流和通气为目的。6、鼻窦手术（1）传统的鼻窦手术方式：上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术等。传统的鼻窦手术方式大多是切除窦内全部粘膜，并建立鼻窦与鼻
13、腔之间的长期稳定的引流和通气渠道。缺点：视野狭窄、照明不清，一定程度的盲目操作以及病变切除不彻底、创伤较大，面部留有疤痕等。?（2）功能性内镜鼻窦手术：手术以剔除窦口鼻道复合体的病变、特别是前组筛窦病变、恢复窦口的引流和通气功能。即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦阻塞性病变。如切除钩、前组筛窦的开放、额窦开放术及上颌窦及蝶窦扩大术等?优点：照明清晰、全方位视野、操作精细、创伤小、面部无疤痕以及能彻底切除病变又能保留正常组织和结构等优点。功能性内镜鼻窦手术功能性内镜鼻窦手术?适应症：慢性鼻鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解刨学异常。2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉。3、经药物治疗症状不满意。4、出现颅眶并发症 功能性内镜鼻窦手术禁忌症功能性内镜鼻窦手术禁忌症?高血压、严重心肺功能不全者。?有出血倾向者?凡鼻腔或鼻窦有急性炎症，或在上呼吸道急性感染时期。思考题思考题?鼻源性头痛的特点有哪些？?急性化脓性鼻窦炎，发生在不同鼻窦疼痛有何特点？?慢性鼻窦炎的病因、临床表现、诊断及治疗。
