1、高血压防治指南与基础知识病例病例男性，56岁，有吸烟史20年 发现血压高二年，现测血压164/94mmHg患者问：1 我要注意些什么 2 我病重吗 3 我要吃药吗 权威指南权威指南2006年年 NICE/BHS 指南指南 2003 JNC7 指南指南2003年年 WHO/ISH 指南指南 2003 ESH 指南指南NEW4翘首期待JNC8高血压指南的公布！国家国家/地区地区200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwide Update due in
2、next 2 years一直等待一直等待JNC8高血压指南高血压指南JNC7NICEESH/ESCJNC8一直等待一直等待 JNC8高血压指南高血压指南ISHIBCHEPADAKDIGO中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿亿(现有现有3亿）高血压患者，亿）高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调
3、查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血
4、性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者何谓高血压何谓高血压高血压是血管综合症 是不断进展的血管综合症血压不是恒值，24小时都在变化高血压患者的高血压患者的24小时血压变化模式小时血压变化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压诊室血压清晨血压清晨血压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压自测血压自测血压Thomas G.et al.N Engl J Me
5、d 2006;354:2368-74在在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内血压是之变化血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类Journal of Hypertension 2007,25:11051187.理想理想正常正常正常高值正常高值1 级高血压级高血压(轻度轻度)2 级高血压级高血压(中度中度)3 级高血压级高
6、血压(重度重度)单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压血压测量方法门诊血压测量 使用准确调校过的血压计，听诊测量血压 患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平 使用合适的袖带,保证测量的准确性 至少测量2次 医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者动态血压监测 在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压 清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg 夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加动态血压相关
7、定义动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测自测血压可以提供以下资料:1
8、.对降压药物的反应2.提高治疗依从性 3.评价白大衣高血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素 不可改变不可改变的危险因素的危险因素 可改变可改变的危险因素的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张 高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高危高危/极高危患者的定义极高危患者的定义收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg收缩压160mmHg 伴低舒张压(70
9、 mmHg)糖尿病代谢综合征3 个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病影响预后的因素危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平（在老年人中）年龄（男性 55 岁；女性 65 岁）吸烟血脂异常总胆固醇 5.0 mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C 3.0 mmol/L（115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.0 mmol/L（40mg/dl），W 1.7mmol/L（150mg/d
10、l）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围 男性 102 cm,女性 88 cm)早发心血管病家族史（男性年龄 55岁，女性11.0 mmol/L（198 mg/dl）亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm;Cornell 2440 mm*ms超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2,W110g/m2）颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度 12m/s踝肱指数 0.9血清肌酐水平轻度升高：男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）；女性 107-124
11、mol/L（1.2-1.4mg/dl）低的估计肾小球滤过率（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率*（133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的个危险因子中的3个，异常的空腹血个，异常的空腹血糖，糖，BP130/85 mmHg，低，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。示发生了代谢综合征。IMT:内膜中层厚度;Cockroft Gault 公式;MDRD 公式;对于向心性
12、左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别JNC7的按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP=180或DBP=1101 无其他危险因素2 1-2危险因素3=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病4 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 1
13、00-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg 及较大降压20/10mmHg资料）病人危险分层 绝对危险 治疗的绝对效益 （10年间的CVD事件）（每治疗1000病人一年防止 的CVD事件）10/5mmHg 20/10mmHg低危病人 15%5 30%10 172014 JNC 8 更新要点更新要点降
14、压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点一指南更新要点一In adults with hypertension,does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes?-When to initiate drug treatment?成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗?Slides from Prof.S
15、uzanne Oparil,ESH 2012 何时启动降压治疗何时启动降压治疗启动降压治疗时机对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推荐建议推荐建议对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA.doi:10.1001/j
16、ama.2013.284427JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题JNC7定义了高血压JNC8定义了降压治疗界值Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点二指南更新要点二In adults with hypertension,does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes?-How low shou
17、ld you go?成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？-血压治疗目标值Slides from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血压治疗目标值指南推荐血压治疗目标值指南推荐血压目标值推荐对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8与与JNC7相比相比放宽降压目标值，简化的降压靶目放宽降压目标值，简化
18、的降压靶目标值易于临床操作标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要点三指南更新要点三In adults with hypertension,
19、do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes?-How do you get there?对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血压起始用药指南推荐高血压起始用药指南推荐高血压起始用药推荐对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB
20、类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427降压药物绝对和可能的禁忌症最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、AC
21、EI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）15mmHg时间(周)药物治疗后，24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值，即为平滑指数（SI）反映药物降压的平稳性：平滑指数越高,降压越平稳。高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳；可用以评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT的变化与SI相关 H=8.6SD=2.3（24h血压下降均值）血压下降均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间给药后时间-15-10-5004812162024 BP(mmHg)Parat et al,J Hypertension 1998.SI=H/SD平滑指数（平滑指数（SI）
