1、鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控 关于鲍曼不动杆菌?已成为21世纪临床重要的致病菌 其基因特性具有快速获得和传播耐药性的能力 多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌 已成世界性流行，成为全球抗感染领域的难点?更是我国目前最重要的“超级细菌超级细菌”2019/3/14 2 关于鲍曼不动杆菌?多重耐药鲍曼不动杆菌（多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Multidrug-resistant Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii，MDRABMDRAB）：指对五类抗菌药物（抗假单胞菌头孢菌
2、素、抗假单胞菌碳青霉系类抗生素、含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素）中至少三类抗菌药物耐药的菌株。?广泛耐药鲍曼不动杆菌（广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A.Extensively Drug Resistant A.baumanniibaumannii，XDRABXDRAB）指仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。?全耐药鲍曼不动杆菌（全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A.Pan Drug Resistant A.baumanniibaumannii，
3、PDRABPDRAB）指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 MDR-AB全球流行?从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象?在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题 2019/3/14 4 为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？?广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面 强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌?近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强 2019/3/14 5 强大的环境生存能力 不动杆菌为不发酵
4、糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面?20-30环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌 2019/3/14 6 Contaminated surfaces increase cross-transmission 无处不在！无处不在！2019/3/14 7 中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET监测监测（2010年）年）参加单位参加单位?上海华山医院上海华山医院?上海瑞金医院上海瑞金医院?北京协和医院北京协和医院?卫生部北京医院卫生部北京医院?浙医一附院浙医一附院?上海儿科医院上海儿科医院?湖北同济医
5、院湖北同济医院?广州医学院一附院广州医学院一附院 上海市儿童医院上海市儿童医院 重庆医大一附院重庆医大一附院 甘肃省人民医院甘肃省人民医院 新疆医大一附院新疆医大一附院 安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院昆明医学院一附院 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属不动杆菌属 铜绿假单胞菌 株数 9225 5529 5523 5080 26.91 细菌 摩根菌属 产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌 金杆菌属 株数 195 107 94 92 0.57 16.13 16.11 14.82 0.31 0.27 0.27 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变
6、形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 5.72 4.85 2.65 2.14 1.27 1.23 1.15 1.04 1.02 0.93 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属 黄杆菌属 其他 74 76 53 46 149 14 11 13 16 218 0.22 0.22 0.15 0.13 0.43 0.04 0.03 0.04 0.05 0.64 100.0 莫拉菌属 合计 227 0.6
7、6 34282 2010中国CHINET细菌耐药性监测网数据 10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的离革兰阴性菌的16.11%16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌克雷伯菌。标本分离自呼吸道（占19.4%）、血液及中心静脉导管、腹水、胸水和脑脊液等无菌体液、伤口脓液、尿液和其他部位。?鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。?鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位时肺部，是 HAP、尤其是VAP重要的致病菌。?国外有鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎(CAP)、血流感染、
8、脑膜炎和皮肤软组织感染。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括?长时间住院 入住监护室?接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础病 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重?国外研究：多粘菌素E的敏感性最高?国内缺乏大规模多粘菌素E耐药性监测，有临床研究提示其耐药率最低，为10.8%。其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）100908092.5耐耐药药率率（）70605040302010014.725.35748.148.849.259.261.562.364.566.969.2米诺环素亚胺培南美罗培南阿米卡星头孢他啶头孢吡肟庆大霉
9、素环丙沙星头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦抗菌药物抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁2019/3/14 14 2010 年年14家医院家医院5523 株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）100908092.36868.369.269.4耐耐药药率率（）70605040302010030.731.251.752.857.158.36464.164.264.6米米诺诺环环素素阿阿米米卡卡星星亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南庆庆大大霉霉素素头头孢孢吡吡肟肟头头孢孢他他啶啶头头孢孢噻噻肟肟环环丙丙沙沙星星哌哌拉拉西西林林头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴
10、巴坦坦氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦抗菌药物抗菌药物?除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑氨氨苄苄西西林林鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物耐药率变迁 2010中国CHINET细菌耐药性监测网数据 不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制?产生抗菌药物灭活酶：产生抗菌药物灭活酶：-内酰胺酶（主要是D组的OXA-23酶，部分携带ESBLs、AmpC和B类的金属-内酰胺酶），氨基糖苷类修饰酶?药物作用靶位改变药物作用靶位改变?药物
11、到达作用靶位量的减少：药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达 鲍曼不动杆菌感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、粘膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，采集标本时避免污染?采集血液、脑脊液等无菌标本?采集呼吸道痰标本 皮肤感染浅表、深部复杂性感染的标本 不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌可分为25个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动
12、杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）2019/3/14 20?鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为 鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。?临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为 鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。2019/3/14 21 感染抗菌治疗原则?根据药敏试验结果选用抗菌药物 联合用药，尤其对XDRAB或PDRAB的感染 通常需要较大剂量 疗程常需要较长 根据不同感染部位选用组织浓度高的药物 肝、肾功能异常、老年人根据化验结果调整剂量 混合感染时需结合临床覆盖其他感染菌 需临床给予支持治疗和良好的护理 治疗
13、鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物?舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗生素 碳青霉系类抗生素?多粘菌素类抗生素 替加环素?四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素?对对XDRABXDRAB和和MDRABMDRAB感染常采用联合用药感染常采用联合用药，国内常用头孢哌酮/舒巴坦+多西环素/米诺环素，严重者可联合碳青霉系类抗生素?对对PDRABPDRAB感染，常需通过药敏实验筛选有效的抗菌感染，常需通过药敏实验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案药物联合治疗方案，可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等 鲍曼不动杆菌医院感染防控?鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，传播
14、途径主要为接触传播接触传播?耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果?医院感染的预防与控制至关重要医院感染的预防与控制至关重要 加强抗菌药物临床管理?抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加?合理使用抗菌药物能减少和延缓耐药鲍曼不动杆菌的产生?需要微生物实验室人员、感染病专家和感控人员联合行动，对耐药菌增加的趋势进行干预 严格遵守无菌操作和感染控制规范?实施有创操作（如中心静脉插管、气管插管、留置导尿管、放置引流管等）时严格遵守无菌技术操作规范，避免污染、减少感染的危险因素?对于留置体内的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径?
15、强化手卫生：强化手卫生：医疗机构医务人员手卫生规范-卫生部2009年4月?实施接触隔离：实施接触隔离：MDRAB感染或定植患者应当单间安置，无条件单间时相同致病菌感染的患者同室安置，或与感染多重耐药鲍曼不动杆菌风险低的患者同室安置，仍不能达到时至少对患者明确标识，床旁隔离。?加强环境清洁与消毒：加强环境清洁与消毒：正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采用有效的消毒方案和核查表是管理的关键环节?必要时进行耐药菌筛查（患者和环境）：必要时进行耐药菌筛查（患者和环境）：主动监测培养 促进抗菌药物合理应用减少耐药菌 医院管理者医院管理者 临床医师临床医师 临床药师临床药师 需要需要 临床微生物实验室临床微生物实验室 院感控制部门院感控制部门 药事管理人员药事管理人员 全社会全社会 共同努力共同努力
