1、上尿路结石的临床表现与诊断4上尿路结石上尿路结石包括肾结石（35%）以及输尿管结石（65%）肾结石按其所在部位可进一步 分为肾盂结石和肾上、中、下 盏结石，充满肾盂肾盏的结石 称为鹿角状结石输尿管结石最易发生于上段输 尿管的第三腰椎水平及其附近。鹿角状结石临床表现其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关，结石越小症状越明显1.1.疼痛（绞痛和钝痛）疼痛（绞痛和钝痛）2.2.血尿血尿3.3.排石排石4.4.感染感染5.5.其他其他疼痛肾结石 病人多有腰胁部的深在性疼痛。（肾绞痛和肾钝痛）疼痛程度取决于结石的大小和位置：大结石移动度小痛感轻，小结石移动度大严重的肾绞痛 肾绞痛 肾绞痛是一种突发
2、性的严重疼痛，多在半夜至凌晨发作，可使人从熟睡中痛醒，先从腰部或者胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱至睾丸，疼痛可持续数分钟至数小时。发作时病人精神恐惧，面色苍白，坐卧不宁，痛极时可伴恶心呕吐。一般在812小时后，随着肾盂内压逐渐降低，绞痛发作次数减少，亦可自行缓解。肾绞痛范围 输尿管绞痛上段输尿管结石：胁腹部剧痛，并向同侧下腹部放射，伴恶心呕吐中段输尿管结石：绞痛位于中下腹部下段输尿管结石：绞痛位于中下腹部并向同侧腹股沟、阴囊和大阴唇放射输尿管膀胱连接处：耻骨上区绞痛伴膀胱刺激征血尿血尿的出现是肾绞痛与其他急腹症相鉴别的重要佐证多表现为镜下血尿肾结石多发生在疼痛之后，有时是唯一症状输尿管结石腰
3、腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特征性表现排石（尿砂）自行排出细小结石，是尿石症的有力证据感染少数结石可能并发尿路感染或者本身就是感染石体格检查 肾结石 体格检查时，患侧肾区可有轻度叩击痛。结石并发重度积水时可触及肿大的肾脏。个别病人的结石并不引起任何症状，只是在体检时才被发现。输尿管结石 体检时，在绞痛发作期腹部体征与症状不成正比，往往仅有输尿管走行区的深在压痛，但无腹膜刺激症状。患侧肾区有叩击痛。有时因绞痛刺激，病人可能出现一过性血压升高。诊断完整的结石诊断应涉及三个方面：结石本身的诊断：部位、体积、数目、形状、成分结石并发症的诊断：尿路感染、梗阻程度、肾功能损害结石病因的评估 肾结石 病史，
4、腰痛，血尿，排石史。为查明结石病因，应详细询问病人的饮食习惯、服药史、家族史、感染史和系统病史。输尿管结石 出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时首先考虑输尿管结石。实验室检查：尿检：白细胞、红细胞、PH、细菌培养 血检：白细胞（13*109）、标准生化七项（chem7）结石分析 24h尿定量分析（复杂性肾结石）影像学检查：是确诊肾结石的主要方法 泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014）B 超（推荐）可以发现可以发现2mm以上以上X线阳性及阴性结石。线阳性及阴性结石。超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。程度，间接了解肾实质和集
5、合系统的情况。由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。其是在肾绞痛时作为首选方法。B超：肾结石肾皮质集尿系统高回声区（结石）声影B超：输尿管结石尿路平片（KUB平片）（推荐）尿路平片可以发现尿路平片可以发现90%左右左右X线阳性结石，能线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。数量，并且初步地提示结石的化学性质。可以作
6、为结石检查的常规方法。可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过嘌呤结石能够透过X线（线（X线阴性），胱氨线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。（尿酸结石影比较淡。（尿酸结石“光阴声阳光阴声阳”）双肾鹿角形结石.KUBKUB双肾及左输尿管下段多发性结石KUBKUB3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）静脉尿路造影应该在尿路
7、平片的基础上进行，可了解尿静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。灶。还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏或大剂量）或者延迟拍片的方法
8、往往可以达到肾脏显影的目的。显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。IVU非增强CT扫描或CTKUB（推荐）可发现可发现1mm结石结石进行二维及三维重建。进行二维及三维重建。初步判断结石成分初步判断结石成分增强增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5.CT增强三维重建（可选择）准确判断结石的有无、大小、多少部位及梗准确判断结石的有无、大小、多少
9、部位及梗阻、积水的情况阻、积水的情况替代替代IVU价格贵，放射剂量高价格贵，放射剂量高 CT CT：输尿管结石并发肾绞痛后致肾周积液输尿管结石并发肾绞痛后致肾周积液6.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段。属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段。仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。时应用。7.磁共振水成像（MRU）（可选择）尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。磁共振水成像（磁
10、共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。虑采用。8.放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况外冲击波碎石对肾功能的影响情况总结上尿路结石包括肾结石及输尿管结石与活动有关的血尿及腰腹部疼痛是其重要的临床特征结石引起上尿路完全梗阻可导致无尿甚至急性肾功能衰竭影像学是确诊肾结石的主要方法注意与其他急腹症相鉴别
