1、20172017年年8 8月教学查房月教学查房 床号：床号：40356 姓名：陈以然姓名：陈以然 性别：男性别：男 年龄：年龄：4月月27天天 入院时间：入院时间：2017年年8月月25日日 诊断：中枢性协调障碍诊断：中枢性协调障碍 主诉：主诉：4月月27天不会翻身天不会翻身如何提高如何提高首次首次入院患儿入院患儿康复训练的康复训练的健康宣教健康宣教健康宣教：健康宣教：是通过信息传播和是通过信息传播和行为干预，帮助人们掌握卫生健行为干预，帮助人们掌握卫生健康知识，树立健康观念，自愿采康知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，纳有利于健康的行为和生活方式，预防疾病，促进健康，提高
2、生活预防疾病，促进健康，提高生活质量的教育活动与过程。质量的教育活动与过程。该患儿是打着该患儿是打着中枢性协调障碍中枢性协调障碍这个诊断入院的，那么什么是这个诊断入院的，那么什么是中中枢性协调障碍枢性协调障碍呢？呢？西德学者Vojta博士提出中枢性协调障碍这一概念，提出Vojta七种姿势反射，制Vojta量表，使用这一量表，小儿在6个月或（9个月）前甚至在新生儿期就可被发现异常，然后采用Vojta诱导法进行早期干预。Vojta认为，在脑瘫形成早期，一些具有高危因素的婴儿存在发育及中枢性运动障碍等临床表现，虽在早期不能确切地诊断为脑瘫，如不进行早期干预，有一部分会发展成为脑瘫，因此，中枢性协调障
3、碍实际上是早期诊断脑瘫的代名词。目前这一诊断名称被世界各国学者广泛采用。中枢性协调性障碍是指小儿姿势与运动协调性发生紊乱，提示患儿可能存在脑损伤。目前我国脑瘫中心大会都采用综合性干预方法，可防止肌肉挛缩及关节变形，阻止姿势向异常方向发展。概念：概念：出生前：主要由于先天性感染、缺氧、中毒、接触放射线、孕妇营养不良、妊高症及遗传因素遗传因素等引起的脑发育不良或脑发育畸形。出生时：主要为早产早产，过期产、多胎、低出生体重、窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等 出生后：新生儿期各种感染、外伤、颅内颅内出血出血、胆红素脑病等。一般体格检查 专科检查 运动发育检查运动发育检查Vojta反射什么是Vojta姿势反
4、射？Vojta提出七种姿势反射:拉起反射 立位悬垂反射 俯卧位悬垂反射 侧卧位悬垂反射 倒立位悬垂反射 Collis水平反射 Collis 垂直反射ZKS分度分度Vojta姿势反射姿势反射发生发生CP百分率百分率极轻度极轻度13项项7%轻度轻度45项项22%中度中度67项项80%重度重度7+肌张力异常肌张力异常100%痉挛型痉挛型:以椎体系受损为主。以椎体系受损为主。不随意运动型：以椎体外系受损为主。不随意运动型：以椎体外系受损为主。共济失调型：以小脑受损为主。共济失调型：以小脑受损为主。肌张力低下型：往往是其它型的过度形式。肌张力低下型：往往是其它型的过度形式。混合型：以上两种及以上同时出现
5、。混合型：以上两种及以上同时出现。头颅核磁共振 骨盆片 肌电图 视频脑电图 诱发电位 听力筛查 PT 作业治疗(OT)物理治疗（如肌兴奋、针灸、脑循环、经络导平、磁疗、脑超声、肌力训练、生物反馈等）神经营养药物现病史现病史：患儿系G1P1（双胎之大，胞妹正常），足月，因双胎行剖宫产，出生体重2.7kg，Apgar评分不详，否认窒息史及抽搐史，出生后有黄疸,家长诉胆红素较高住院行照光及药物治疗，住院治疗一周余后消退出院，母孕无保胎史，余无特殊。患儿运动发育落后，现已4月27天不会翻身，曾于家中行康复训练，今为进一步治疗来我院，门诊以“中枢性协调障碍”收入院。病程中无抽搐，无运动倒退，近期患儿无发
6、热，无咳嗽，无吐泻，纳眠可，大小便外观无异常。生命体征：生命体征：T：36.6，P：120次次/分，分，R：35次次/分，分，W：9Kg专科检查：专科检查：神志清，精神可，追听追视可，能逗笑，不能认神志清，精神可，追听追视可，能逗笑，不能认生，不会叫爸妈，生理反射残存，原始反射足把生，不会叫爸妈，生理反射残存，原始反射足把握反射残存，病理反射巴氏征阳性，踝阵挛未引握反射残存，病理反射巴氏征阳性，踝阵挛未引出，出，Vojta姿势反射姿势反射6/7异常。异常。运动发育检查运动发育检查：仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，仰卧位：头能居中，双手能居中线位活动，双下肢稍硬直伸展。双下肢稍硬直伸展。俯
7、卧位：主动肘支撑，抬头俯卧位：主动肘支撑，抬头90，无手支，无手支撑，无四点支撑。撑，无四点支撑。坐位：不能独坐。坐位：不能独坐。立位：扶站双下肢不能支持体重。立位：扶站双下肢不能支持体重。手抓位：双手无主动抓物意识，能达被动手抓位：双手无主动抓物意识，能达被动全手抓。全手抓。异常姿势：异常姿势：Vojta姿势反射姿势反射6/7异常。异常。肌张力：双下肢肌张力增高。股角：肌张力：双下肢肌张力增高。股角：100，腘角：腘角：90，足背屈角：，足背屈角：80，围巾征阴，围巾征阴性。性。语言及智能评价：追听追视可，能逗笑，语言及智能评价：追听追视可，能逗笑，不能认生不能认生,不能叫爸妈，蒙面试验未引
8、出。不能叫爸妈，蒙面试验未引出。ADL评价：评价：完全完全依赖。依赖。发育内容具体表现大动作俯卧时能用前臂支撑胸部并抬起头；直抱时头能保持平衡；逐渐能从仰卧位翻身到侧卧位或俯卧位。精细运动能从成人手里拿到玩具；会注视自己的手；能抓住玩具并把玩具放入口中。语言发育自言自语，咿呀不停，对成人的话有反应。认知发育对周围环境兴趣提高，能注视周围更多的人和物体，会主动伸手抓住逗引它的东西；辨别不同的音色，区分男生和女生，会有初步区别颜色的能力，有初步模仿能力。社会交往向母亲伸手要抱，在成人逗引时能笑出声音。暂无暂无 双下肢肢肌张力高。双下肢肢肌张力高。运动发育落后，俯卧位无手支撑，不能翻运动发育落后，俯
9、卧位无手支撑，不能翻身。身。躯体移动障碍躯体移动障碍与四肢肌张力低下有关与四肢肌张力低下有关 认知发育异常认知发育异常与脑损伤有关与脑损伤有关 照顾者角色紧张照顾者角色紧张与家长家庭康复知识与家长家庭康复知识缺乏有关缺乏有关躯体移动障碍躯体移动障碍与双下肢肌张力高有关与双下肢肌张力高有关护理目标：本次疗程内患儿肌张力能有所降低，手支护理目标：本次疗程内患儿肌张力能有所降低，手支撑能建立撑能建立1 1）每日实施患儿全关节的被动功能锻炼，每日两次，每日实施患儿全关节的被动功能锻炼，每日两次，每次每次30分钟，降低肢体的活动度。分钟，降低肢体的活动度。2).指导患儿家长每日对患儿上下肢关节挤压指导患
10、儿家长每日对患儿上下肢关节挤压,每天两次每天两次每次每次10分钟，降低下肢肌力。分钟，降低下肢肌力。3).3).指导患儿家长每日对患儿进行俯卧位手支撑锻炼，指导患儿家长每日对患儿进行俯卧位手支撑锻炼，每日两次，每次每日两次，每次1010分钟，增强腰背部力量。分钟，增强腰背部力量。4).4).指导患儿家长每日对患儿进行被动翻身运动，每日指导患儿家长每日对患儿进行被动翻身运动，每日两次，每次两次，每次1010分钟。分钟。5).5).指导患儿家长对患儿实施仰卧位的拉起以训练头控指导患儿家长对患儿实施仰卧位的拉起以训练头控和腰背肌力量，和腰背肌力量，每日两次每次每日两次每次10分钟分钟。6).6).治
11、疗师指导患儿家长每日对患儿进行巴氏球训练。治疗师指导患儿家长每日对患儿进行巴氏球训练。认知发育异常认知发育异常与脑损伤有关与脑损伤有关护理目标：患儿认知能有所提高护理目标：患儿认知能有所提高1）认真全面的评估患儿认知的实际发育水平，教）认真全面的评估患儿认知的实际发育水平，教会父母适于年龄的教育目标，制定可行的教育措会父母适于年龄的教育目标，制定可行的教育措施。施。2)鼓励家长多与患儿进行面对面声音交流，并加强鼓励家长多与患儿进行面对面声音交流，并加强抚触训练，以提高患儿注意力及增强患儿社会交抚触训练，以提高患儿注意力及增强患儿社会交往能力。往能力。3）指导家长选择颜色较鲜艳的玩具，把不同触感
12、）指导家长选择颜色较鲜艳的玩具，把不同触感玩具（手部感觉刺激如硬的、软的，冷热刺激）玩具（手部感觉刺激如硬的、软的，冷热刺激）放至患儿前方，增强患儿主动抓物能力。放至患儿前方，增强患儿主动抓物能力。4）1月后指导家长用手帕与患儿进行月后指导家长用手帕与患儿进行“藏猫猫藏猫猫”的的互动游戏，开始可以自己把手帕揭开，最后慢慢互动游戏，开始可以自己把手帕揭开，最后慢慢诱导患儿主动来揭。诱导患儿主动来揭。照顾者角色紧张照顾者角色紧张与家长家庭康复知识缺与家长家庭康复知识缺乏有关。乏有关。护理目标：患儿家长紧张情绪较前减轻护理目标：患儿家长紧张情绪较前减轻1）责任护士多与家长沟通，主动介绍自己和病区）责
13、任护士多与家长沟通，主动介绍自己和病区环境，消除陌生感，使家长建立患儿的病情需要环境，消除陌生感，使家长建立患儿的病情需要长期治疗的心理准备。长期治疗的心理准备。2）耐心倾听家长的诉说，用通俗易懂的语言介绍）耐心倾听家长的诉说，用通俗易懂的语言介绍疾病的相关知识及各项康复治疗的作用。疾病的相关知识及各项康复治疗的作用。3）指导家长正确抱姿、睡姿、及其作用，告知家）指导家长正确抱姿、睡姿、及其作用，告知家长认知教育的重要性，帮助患儿建立可行的康复长认知教育的重要性，帮助患儿建立可行的康复计划，学会家庭康复的方法，让家长理解家庭康计划，学会家庭康复的方法，让家长理解家庭康复对患儿疾病的重要性复对患
14、儿疾病的重要性 4）告知家长一些病情治愈患儿的事例，增强家长）告知家长一些病情治愈患儿的事例，增强家长坚持康复治疗的信心。坚持康复治疗的信心。1、初发姿势：仰卧位、头正中。、初发姿势：仰卧位、头正中。2、诱发方法：检查者的拇指从尺侧插入小儿手中，其余四指握住小儿腕部，注意不要、诱发方法：检查者的拇指从尺侧插入小儿手中，其余四指握住小儿腕部，注意不要触到小儿手背，以防对固有感受器的刺激而使小儿的手张开。在引起握持反射的同时触到小儿手背，以防对固有感受器的刺激而使小儿的手张开。在引起握持反射的同时拉起小儿身体，在躯干于床面呈拉起小儿身体，在躯干于床面呈45度角状态下观察头、躯干与四肢。度角状态下观
15、察头、躯干与四肢。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：相相(06周周)：头迟缓背屈，两下肢轻度外展、屈曲。：头迟缓背屈，两下肢轻度外展、屈曲。a相相(7周周3个月个月)：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向：头颈位于上部躯干的延长线上，两个下肢稍向腹部屈曲。腹部屈曲。b相相(46个月个月)：头颈屈曲：头颈屈曲,下颌可抵胸下颌可抵胸,下肢屈曲可抵腹下肢屈曲可抵腹,呈完全性屈呈完全性屈曲。曲。相相(78或或9个月个月)：屈肌共同作用减轻，垂直化开始。头前屈稍稍：屈肌共同作用减轻，垂直化开始。头前屈稍稍超过脊柱延长线，躯干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。超过脊柱延长线，躯
16、干向上抬举。上肢屈曲，下肢两膝关节移行与半伸展位。相相(9或或1012个月个月)：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢：头前屈进一步减轻，头与躯干呈直线。上肢主动用力拉起，下肢外旋迟缓性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰主动用力拉起，下肢外旋迟缓性伸展，足背屈，足跟着床，足可支撑。屈曲只见与腰骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。骶部，躯干常以骶椎为轴主动抬起。(2)异常反应：头过度背曲，角弓反张状拉起。异常反应：头过度背曲，角弓反张状拉起。两下肢过度伸展或呈强直性伸展。两下肢过度伸展或呈强直性伸展。两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足。两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足。躯干与两下肢发育水
17、平不均衡。躯干与两下肢发育水平不均衡。可疑小脑失调症时，常见躯干的震颤、两下肢外展位上伸展并过可疑小脑失调症时，常见躯干的震颤、两下肢外展位上伸展并过度抬高。度抬高。1、初发姿势：侧卧位，双足向检查者。、初发姿势：侧卧位，双足向检查者。2、诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起，观察两下肢。、诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起，观察两下肢。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：a相相(03个月个月)：两下肢迟缓地半屈曲、半伸展。：两下肢迟缓地半屈曲、半伸展。b相相(47个月个月)：两下肢自动的牵拉向躯干。：两下肢自动的牵拉向躯干。相相(从从8个月开始个月开始)
18、：两下肢完全迟缓型伸展。：两下肢完全迟缓型伸展。(2)异常反应：伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。异常反应：伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。不对称姿势，一侧伸展。不对称姿势，一侧伸展。在膝关节处两下肢内收、交叉。在膝关节处两下肢内收、交叉。1、初发肢位：俯卧位。、初发肢位：俯卧位。2、诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中、身体水平位。观察头颈、脊、诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位，头居中、身体水平位。观察头颈、脊柱与四肢。柱与四肢。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：相相(06周周)：头颈、躯干、四肢弛缓屈曲。：头颈、躯干、四肢弛缓屈曲。相相(7周周3个月个月)：颈对称伸
19、展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。：颈对称伸展至肩的高度，躯干、四肢轻度屈曲。相相(至至6个月是完成个月是完成)：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至：颈对称伸展、抬头，躯干逐渐伸展，至6个个月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢迟缓性屈曲。月时到骶锥。下肢轻度、轻度伸展或屈曲，上肢迟缓性屈曲。(2)异常反应：两上肢过度屈曲、肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。异常反应：两上肢过度屈曲、肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。两上肢屈曲、后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势。两上肢屈曲、后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势。头迟缓性下垂，躯干低紧张状态呈倒头迟缓性下垂，躯干低紧张状态呈倒V字形。字形
20、。尖足伴两下肢内收内旋伸展状态。尖足伴两下肢内收内旋伸展状态。颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握拳。颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握拳。1、初发姿势：仰卧位。、初发姿势：仰卧位。2、诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观、诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位，左右两侧交替观察四肢。注意提起前使小儿手张开。察四肢。注意提起前使小儿手张开。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：相相(010周周)：两上肢呈：两上肢呈Moro样样,手指张开手指张开,上侧上肢反应明显。上侧下上侧上肢反应明显。上侧下肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧
21、下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。肢：髋膝屈曲、足背屈内旋、足趾张开。下侧下肢：髋膝伸展、足背屈外展、足趾屈曲。第第移行期移行期(1120周周)：Moro样上肢与下肢屈曲组合样上肢与下肢屈曲组合,或两上肢迟缓性伸或两上肢迟缓性伸展与多种下肢组合。展与多种下肢组合。相相(4、57个月个月)：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。：四肢与躯干非强直性、对称性屈曲、手张开。第第移行期移行期(7、89个月个月)：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节迟：两上肢轻度屈曲，两髋关节屈曲，膝关节迟缓性伸展。缓性伸展。相相(8、9独立行走独立行走)：上侧上下肢迟缓性伸展，头上举超过水平线。：上侧上下肢迟缓
22、性伸展，头上举超过水平线。Peiper称之为称之为“浮上反应浮上反应”。(2)异常反应：异常反应：相时上下侧顽固的、迟发的或不完全的屈曲。相时上下侧顽固的、迟发的或不完全的屈曲。所有各项躯干与四肢的低紧张状态。所有各项躯干与四肢的低紧张状态。所有各项的强制性握拳是脑性运动障碍患儿所有各项的强制性握拳是脑性运动障碍患儿Vojta姿势反射的典型反应。姿势反射的典型反应。混合性四肢瘫患儿常出现两下肢内收内旋、强直性伸展以及奇异的手混合性四肢瘫患儿常出现两下肢内收内旋、强直性伸展以及奇异的手指形态。躯干低紧张、头的平衡功能欠缺。指形态。躯干低紧张、头的平衡功能欠缺。手足徐动患儿常呈持续性的手足徐动患儿
23、常呈持续性的Moro样反应样反应,两下肢强直性伸展两下肢强直性伸展,躯干低紧躯干低紧张张,头的平衡缺如。头的平衡缺如。1、初发姿势：、初发姿势：3个月月前仰卧位，个月月前仰卧位，3个月后可以俯卧位。个月后可以俯卧位。2、诱发方法：两手握住小儿大腿，急速倒位提起。注意提起前使小儿手张开。在头落、诱发方法：两手握住小儿大腿，急速倒位提起。注意提起前使小儿手张开。在头落下瞬间观察下瞬间观察 ：颈的背部伸展度。上肢与体轴的角度。：颈的背部伸展度。上肢与体轴的角度。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：a相相(06周周)：上肢：上肢Moro样样,头颈无伸展。头颈无伸展。b相相(7周周3个月个月)：
24、两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈：两上肢向侧方伸展，躯干与上肢呈90度角，两度角，两手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。手张开，颈椎伸展，骨盆轻度屈曲，头中间为位。相相(46个月个月)：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈：上肢手张开状态下头像上方伸展，与躯干呈135度度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。相相(710个月个月)：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈：两手张开，两上肢头上方上举与躯干呈170度角，度角，驱干伸展至腰骶椎移行部位。驱干伸展至腰骶椎移行部位。(2)异常反应：伴有握拳的两上肢硬性向前方或上方伸展。异常反应：伴有握拳的两上肢硬性向前方或上方
25、伸展。角弓反张状态。角弓反张状态。颈部伸展的却如。颈部伸展的却如。伴有握拳的一侧或两侧上肢持续性屈曲。伴有握拳的一侧或两侧上肢持续性屈曲。头与躯干的位置不对称。头与躯干的位置不对称。在各个相上均落后于实际年龄。在各个相上均落后于实际年龄。1、初发姿势：仰卧位或侧卧位。、初发姿势：仰卧位或侧卧位。2、诱发方法：握住一侧上下肢将小儿提起。注意提起前使小儿手张开。、诱发方法：握住一侧上下肢将小儿提起。注意提起前使小儿手张开。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：a相相(06周周)：上肢：上肢Moro状态状态,下肢髋、膝、踝屈曲。下肢髋、膝、踝屈曲。b相相(7周周3个月个月)：上下肢迟缓样屈曲状
26、态，下肢有蹬踢运动。：上下肢迟缓样屈曲状态，下肢有蹬踢运动。相相(至至6个月完成个月完成)：下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开：下肢由屈曲逐渐伸展，上肢前臂内旋，手指张开至小指，在第至小指，在第相末手可支撑。相末手可支撑。相相(8、9个月开始个月开始)：手与足均支撑，足支撑时开始用外缘，然后全：手与足均支撑，足支撑时开始用外缘，然后全足支撑。足支撑。(2)异常反应：伴有握拳的上下肢硬性伸展。异常反应：伴有握拳的上下肢硬性伸展。伴有尖足的下肢硬性伸展。伴有尖足的下肢硬性伸展。伴有肩关节后屈和握拳的肘关节硬性伸展。伴有肩关节后屈和握拳的肘关节硬性伸展。诱发手足徐动运动：从诱发手足徐动运动：
27、从56个月开始，有两手、指、两下肢或足趾个月开始，有两手、指、两下肢或足趾的不规则运动。下至交替的内旋或外旋及足的回转运动。足趾呈鹰爪足运动。的不规则运动。下至交替的内旋或外旋及足的回转运动。足趾呈鹰爪足运动。1、初发姿势：仰卧位，头部向着检查者。、初发姿势：仰卧位，头部向着检查者。2、诱发方法：握住小儿一条大腿，在引起腿肌后，将小儿倒位拉起，观察自右侧下肢。、诱发方法：握住小儿一条大腿，在引起腿肌后，将小儿倒位拉起，观察自右侧下肢。3、反应：、反应：(1)正常反应：正常反应：相相(06个月个月)：自右侧下肢髋、膝、踝均屈曲。：自右侧下肢髋、膝、踝均屈曲。相相(6、7个月开始个月开始)：自右侧
28、下肢膝关节迟缓性伸展，髋关节去去。：自右侧下肢膝关节迟缓性伸展，髋关节去去。(2)异常反应：自右侧下肢与握持的下肢平行，伴有尖足的硬性伸展。异常反应：自右侧下肢与握持的下肢平行，伴有尖足的硬性伸展。自右侧下肢伸展倾向常常是短短的伸展后移行与屈曲。自右侧下肢伸展倾向常常是短短的伸展后移行与屈曲。第第相出现延迟。相出现延迟。检查项目1-3月4-6月7-9月10-12月股角40-8080-110100-140130-150腘窝角80-10090-120110-160150-170足背屈角60-7060-7060-7060-70一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理
29、查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习
30、书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（
31、五）护理查房的准备1、用物准备：、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护
32、理查体的内容（一）定义 全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则 是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备 1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之
33、一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。
34、双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）
35、护理查体的方法3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊、叩诊.直接叩诊法：直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝
36、脏的相对浊音区。实音：实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：肺部啰音：肺部啰音：干啰音：由于气
37、流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸
38、膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容 基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力 肌张力指的是静息状
39、态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤 肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射 Babinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征征(戈登征戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征 颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。
