1、疼痛治疗的神经阻滞技术南开大学附属医院张建忠 药物治疗神经阻滞神经阻滞 物理治疗 中医治疗 手术治疗 心理治疗 介入治疗 椎间盘胶原酶注射溶解盘术 射频技术 冷冻技术 刀技术 其它1.病因治疗病因治疗2.减轻炎症过程，减轻炎症过程，促进创伤愈合促进创伤愈合3.减少或消除疼痛减少或消除疼痛信号的传导信号的传导4.防止疼痛的感知防止疼痛的感知5.自身疼痛抑制系自身疼痛抑制系统的加强统的加强疼痛治疗方法与技术思路疼痛的门控理论 当“sensory”冲动 大于“pain”冲动，脊髓内的“gate闸门”关闭，防止疼痛信号到达大脑，反之亦然C FIBERPROJECTION NEURONlarge A I
2、NHIBITORYINTERNEURONPainSensoryGate外周信号对中枢神经元的外周信号对中枢神经元的“bombard（轰炸）（轰炸）”是疼痛发生过程的关键因素是疼痛发生过程的关键因素神经阻滞概念 广义：用物理或化学方法暂时或永久性的阻断神经传导功能，以控制患者的疼痛 狭义：把局部麻醉药施于神经周围，暂时性的阻断神经传导功能，从而控制疼痛，继而治疗疼痛神经阻滞作用机制 阻滞感觉神经阻滞感觉神经 阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；激诱发的症状；阻滞交感神经阻滞交感神经 使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所
3、合并的交感神经紧张和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；状态；阻滞运动神经阻滞运动神经 使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到位得到“休息休息”。神经阻滞的副作用 血压升高 血糖升高 局麻药中毒 出血 感染 神经损伤 其它脏器损伤 局麻药局麻药 激素激素 维生素维生素B12 阿片类阿片类 氯胺酮氯胺酮 阿霉素、无水乙醇、酚甘油？阿霉素、无水乙醇、酚甘油？其他：中药、臭氧其他：中药、臭氧 神经阻滞药物选择神经阻滞药物选择 甲基强的松龙甲基强的松龙20-80 mg 泼尼松龙泼尼松龙 25-125 mg 地塞米松地塞米松5-15 mg：24 小时小时 倍他米松倍他米松6
4、 mg：3-4 周周 得宝松得宝松7 mg：3-4 周周 曲安奈德：曲安奈德：5 mg-50 mg：7 天（不适于硬膜外？）天（不适于硬膜外？）激素种类激素种类A.对糖皮质激素类药物过敏者对糖皮质激素类药物过敏者B.严重精神病史者及癫痫患者严重精神病史者及癫痫患者C.活动性消化性溃疡及新近胃肠吻合术后患者活动性消化性溃疡及新近胃肠吻合术后患者D.骨折患者及创伤修复期者骨折患者及创伤修复期者E.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎者单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎者F.严重高血压、糖尿病及骨质疏松患者严重高血压、糖尿病及骨质疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺结核、真菌）未能控制的感染（如水痘
5、、肺结核、真菌）H.妊娠初期及产褥期妇女妊娠初期及产褥期妇女 激素禁忌症激素禁忌症 情情绪绪反反应应 275 patients were analysed,including 55 who were diabetic，receiving epidural steroid injection：3 ml of lidocaine 0.5%and 40 mg of triamcinolone.lNo difference in pain reduction after ESIs between diabetic and nondiabetic patients.lPain reduction may
6、 generally decrease with increase of the HbA1c level and becomes stable and negative for patients with high HbA1c values.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334No difference in pain reduction after epidural steroid injections in diabetic versus nondiabetic patients
7、:Aretrospective cohort study.结论结论：局麻药局麻药+激素与单用局麻药疗效相当。激素与单用局麻药疗效相当。预防预防缓慢注射缓慢注射与患者保与患者保持言语交持言语交流流经常回抽经常回抽严禁快速严禁快速注入药物注入药物监护监护备好复苏备好复苏设备和药设备和药物物注意注射注意注射部位部位使用推荐使用推荐剂量剂量注意最低注意最低中毒剂量中毒剂量血管收缩血管收缩药物药物手术室与神经阻滞 监测设备 多功能生命监测仪；血糖仪；急救设备 供氧设备、麻醉机、简易呼吸器、喉镜及气管内导管、氧气面罩等 基本药物与抢救药物 神经阻滞的监护与抢救神经阻滞的监护与抢救急救 肾上腺素 1、肾上腺
8、素是抢救过敏性休克的首选药物；2、皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5Mg；成人：0.5ml（mg）im/次 12岁：0.5ml（mg）im/次 6岁12岁：0.3ml(mg)im/次 6月6岁：0.15ml（mg)im/次 3、多数情况下，首次给药效果良好；4、若症状不缓解，可510分钟重复使用肾上腺素0.5Mg；注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克因为心肺复苏是是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。在各版心肺复苏指南中均有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆！首剂不宜采用首剂不宜采用1mg1mg，可可引起血压极度上升，引起血压极度上升，而导致脑
9、出血，而导致脑出血，也可诱发室性早搏。也可诱发室性早搏。甚至室速甚至室速心脏骤停心脏骤停 神经阻滞治疗次数？神经阻滞治疗次数？神经阻滞神经阻滞=手术：病历记录按手术全部要求做，包手术：病历记录按手术全部要求做，包括患方签字。括患方签字。每次神经阻滞单独签字每次神经阻滞单独签字 没有手术编码？没有手术编码？神经阻滞神经阻滞=手术手术 是指向星状神经节周围注射局麻药而阻滞是指向星状神经节周围注射局麻药而阻滞支配头、面部、上肢及上胸部的交感神经的支配头、面部、上肢及上胸部的交感神经的方法。方法。星状神经节周围：指星状神经节所在的椎前星状神经节周围：指星状神经节所在的椎前 间隙间隙 药物：只需用局麻药
10、，因为不是病灶注射法。药物：只需用局麻药，因为不是病灶注射法。阻滞范围：星状神经节及经星状神经节到达阻滞范围：星状神经节及经星状神经节到达 颈中、颈上交感神经节的节前纤维，也即包颈中、颈上交感神经节的节前纤维，也即包 括星状神经节在内的整条颈交感干（阻滞侧）。括星状神经节在内的整条颈交感干（阻滞侧）。星状神经节阻滞（星状神经节阻滞（SGB）毗邻关系 在在C7横突与第横突与第1肋肋骨颈之间。骨颈之间。后方后方：C7、T1横突；横突；前方前方：椎动脉和锁：椎动脉和锁骨下动脉；骨下动脉；下方下方：肺尖（胸膜：肺尖（胸膜顶）；顶）；外侧外侧：斜角肌群；：斜角肌群；内侧内侧：颈长肌和：颈长肌和C7、T1
11、 椎体椎体。解剖形态 星状神经节星状神经节 是由颈下是由颈下神经节和胸神经节和胸1神经节融神经节融合而成。合而成。长：长：2.240.17cm 宽：宽：0.990.03cm 厚：厚：0.420.03cm 星形：星形：50%哑铃型：哑铃型：20%长梭形：长梭形：10%三角形：三角形：10%应用范围 1、交感神经依赖性疼痛：复杂性区域性疼痛综合症、幻肢痛 2、交感神经系统紧张相关的疾病：紧张性头痛、颈源性失眠与头疼、过敏性鼻炎 3、血管性痛：血栓性脉管炎、血管炎、偏头痛 4、缺血性疾病：雷诺病、突出性耳聋、面神经麻痹 5、面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛定位定位 左手食指和左手食指和中指在环状软
12、骨中指在环状软骨平齐处把胸锁乳平齐处把胸锁乳突肌和颈动脉拨突肌和颈动脉拨于外侧，分离气于外侧，分离气管和食管，触及管和食管，触及C6C6横突，二指之横突，二指之间为穿刺点间为穿刺点穿刺穿刺 在左手食指在左手食指和中指间垂直进和中指间垂直进针，直达针，直达C6C6横突。横突。注药注药 无血无液无无血无液无串电感等异感后串电感等异感后注入注入0.50.5利多卡利多卡因因8ml8ml。C6、7星状神经节阻滞操作要点星状神经节阻滞操作要点 一环一环C6一盘一盘C7二分二分：将颈总动脉与气管分开：将颈总动脉与气管分开三触三触：触及：触及C6、7横突前结节横突前结节四进四进：朝：朝C6、7横突根部垂直进针
13、横突根部垂直进针五骨五骨：针碰骨质：针碰骨质六抽六抽：回抽：回抽七注七注：注药：注药喉返神经喉返神经颈动脉颈动脉穿刺靶位穿刺靶位C6星状神经节阻滞成星状神经节阻滞成功主要标志功主要标志 霍纳（霍纳（HornerHorner）综合征：）综合征：结膜充血、流泪结膜充血、流泪 瞳孔缩小瞳孔缩小 上睑下垂（眼裂变上睑下垂（眼裂变窄）窄）眼球内陷眼球内陷 面、颈、面、颈、上肢皮温上肢皮温升高升高，出汗减少或终止，出汗减少或终止 鼻塞鼻塞 颈椎旁简易入路阻滞法 病人取俯卧位，胸下垫一薄枕，颈部前屈。病人取俯卧位，胸下垫一薄枕，颈部前屈。体表定位：确定要阻滞神经体表定位：确定要阻滞神经，于棘突间隙旁，于棘突
14、间隙旁1 1cmcm确定确定穿刺点。针尖穿刺点。针尖垂直刺入，垂直刺入，一旦一旦出现落空停止进出现落空停止进针。针。注人空气出现阻力消失感，表明针尖进入间隙。此间注人空气出现阻力消失感，表明针尖进入间隙。此间隙隙与椎旁间隙与椎旁间隙互相连通，可使药液扩散至相邻的神经互相连通，可使药液扩散至相邻的神经节段。节段。此此法穿刺较安全，不会损伤椎动脉法穿刺较安全，不会损伤椎动脉，药物扩散，药物扩散与椎旁间隙定位治疗效果接近与椎旁间隙定位治疗效果接近。颈椎椎颈椎椎旁旁阻滞主要在颈阻滞主要在颈2626之间进行。颈之间进行。颈3636为为普通颈椎，其椎体较小，横突较宽，且有脊神经根经普通颈椎，其椎体较小，横
15、突较宽，且有脊神经根经过的横突沟。过的横突沟。椎旁神经阻滞的解剖分析椎旁神经阻滞的解剖分析Manoj Kumar Karmakar,et al.Anesth Analg 2012;115:124650 适应证适应证 上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。中下段上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛。中下段阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性神经痛、带状阻滞用于治疗颈肩痛和上肢根性神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛。疱疹及疱疹后神经痛。过度肥胖或星状神经定位不确切可以代替过度肥胖或星状神经定位不确切可以代替星状神经阻滞，我们临床经常联合应用，效果星状神经阻滞，我们临床经常联合应用，效果确切。确切。腰腰椎旁椎旁简易简易穿刺法穿
16、刺法 病人取患侧向上侧卧或俯卧位。病人取患侧向上侧卧或俯卧位。体表定位：先确定穿刺部位的腰椎棘突，常规消体表定位：先确定穿刺部位的腰椎棘突，常规消毒后，于患侧距棘突尖旁开毒后，于患侧距棘突尖旁开3cm3cm处作一局麻皮丘，用带处作一局麻皮丘，用带有深度标记的有深度标记的10cm10cm长、长、7 7号腰麻针垂直刺人，一直触及号腰麻针垂直刺人，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体上的标记至距皮肤标记至距皮肤11.5 cm11.5 cm处。退针至皮下且将针稍向外处。退针至皮下且将针稍向外斜，或将针斜，或将针 平行向外移动平行向外移动0
17、.5cm,0.5cm,重新刺透横突间韧带，重新刺透横突间韧带，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超进入椎间孔外侧的椎旁间隙，针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。过椎板，此时穿刺针标记刚好触及皮肤。腰部脊神经根穿出椎间孔后立即分为前支、后支、腰部脊神经根穿出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支以及前行的交通支连接于腰交感神经节脊膜支以及前行的交通支连接于腰交感神经节。适应证适应证 神经病理性疼痛：如神经病理性疼痛：如CRPSCRPS、肠道易、肠道易激惹综合征、糖尿病性周围神经病变、神激惹综合征、糖尿病性周围神经病变、神经损伤后疼痛、幻肢痛、癌性疼痛等；经损伤后疼痛
18、、幻肢痛、癌性疼痛等；血管性疾病：如雷诺病、脉管炎、血管性疾病：如雷诺病、脉管炎、下肢溃疡等；下肢溃疡等；其它：其它：股骨头无菌性坏死。股骨头无菌性坏死。胸椎旁胸椎旁简易简易穿刺法穿刺法 病人取侧卧或俯卧位。先确定阻滞范围上、病人取侧卧或俯卧位。先确定阻滞范围上、下各扩展一下各扩展一 个间隙。在胸椎棘突个间隙。在胸椎棘突间隙间隙旁开旁开1 1cmcm处处作一标记，常规消毒后作局麻皮丘作一标记，常规消毒后作局麻皮丘，局麻药注射，局麻药注射完毕，拔出玻璃针管，抽入完毕，拔出玻璃针管，抽入2ML2ML盐水或空气，连盐水或空气，连接针头，接针头，此时左手缓慢进针，同时右手持续推注此时左手缓慢进针，同时
19、右手持续推注射器芯，一旦针尖射器芯，一旦针尖出现落空感，停止穿刺，注气出现落空感，停止穿刺，注气无阻力，回抽无阻力，回抽回吸无血、无气、无脑脊液，即可回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药注射局麻药68ml68ml。各胸椎旁间隙之间无直接相通，各胸椎旁间隙之间无直接相通，适应症 适用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱适用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。可通过阻滞疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴有内脏神交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。注经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。注射神经损毁药物治疗该部
20、位癌性疼痛或带状射神经损毁药物治疗该部位癌性疼痛或带状疱疹后神经痛，以及作为开胸手术后镇痛。疱疹后神经痛，以及作为开胸手术后镇痛。神经刺激器引导PVB 体表定位体表定位中线旁开中线旁开2-2.52-2.5厘米厘米 10cm10cm绝缘穿刺针绝缘穿刺针 1%1%利多卡因局部浸润利多卡因局部浸润 垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩 继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩 调整穿刺针，在电流调整穿刺针，在电流0.40.6mA0.40.6mA之间仍有肌肉收缩之间仍有肌肉收缩 注射局麻药注射局麻药0.06ml/kg0.0
21、6ml/kg 5 5分钟后测阻滞平面和范围分钟后测阻滞平面和范围PVBPVB分类分类cervical thoracic(T110)thoraco-lumbar(T11L2)lumbar or psoas compartment(L25)超声定位超声定位PVBPVB实施实施 体位：坐位、侧卧、俯卧体位：坐位、侧卧、俯卧 病人麻醉、镇静、清醒病人麻醉、镇静、清醒 5-10MHz5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破面，穿刺针突破CTLCTL，注药观察胸膜推移和药物扩散，注药观察胸膜推移和药
22、物扩散Attila Bondr,et al.Medical Ultrasonography.2010;12(3):223-227.腰交感神经阻滞常用方法腰交感神经阻滞常用方法常规消毒铺巾、局麻后，在常规消毒铺巾、局麻后，在X X线引导下进行穿线引导下进行穿刺，间断使用侧位透视了解进针深度直至达椎刺，间断使用侧位透视了解进针深度直至达椎体前缘，前后位透视针尖接近小关节柱水平。体前缘，前后位透视针尖接近小关节柱水平。造影造影 妥善固定针头，妥善固定针头，回抽无血或液体可注入回抽无血或液体可注入0.51.0ml0.51.0ml造影剂，在前后造影剂，在前后位和侧位片上，造影剂应位和侧位片上，造影剂应沿椎体的前外侧缘呈条带沿椎体的前外侧缘呈条带状上下弥散而不出现状上下弥散而不出现“洗洗脱脱”现象。现象。谢谢聆听！
