1、直肠恶性肿瘤护理查房（优选）直肠恶性肿瘤护理查房1 直肠恶性肿瘤的相关知识直肠恶性肿瘤的相关知识 相关病例相关病例2 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施3 健康教育健康教育4肠直MT直肠恶性肿瘤直肠恶性肿瘤是乙状结是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。性肿瘤之一。直肠恶性肿瘤的发病率仅次于直肠恶性肿瘤的发病率仅次于胃癌，我国以胃癌，我国以45岁左右多见，岁左右多见，但近年来青年人发病率有上升但近年来青年人发病率有上升趋势趋势男女之比为男女之比为2：1。直肠癌的扩散和转移直肠癌的扩散和转移淋巴转移血运转移直接
2、浸润种植转移临床表现直肠刺激症状直肠刺激症状黏液血便黏液血便粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难转移症状转移症状最常见临床最常见临床表现表现护理诊断及措施 P10营养失调评价20130130患者营养失调得到改善并维持机体需要评价20130127 患者疼痛减轻1、直肠多发息肉，直肠MT；多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。2、解释放置引流管的作用和护理要点，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加剧。3、大便隐血试验 是高危人群的初筛方法及普查手段护理目标患者疼痛减轻，舒适度增加3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、尿量及其性质，颜色等；经济状况医保，经济条件一般。2
3、、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；评价 20130122 患者焦虑感减轻。4、影像学检查 钡剂灌肠检查；家族史否认家族相关疾病病史护理目标病人体液得以维持平衡单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤，定时查看造口周围皮肤情况，有无湿疹充血、破溃等，三班严格交接。6、遵医嘱及时使用各种抗生素直肠刺激征直肠刺激征 癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯的改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹部痛粘液血便 为直肠癌病人最常见的临床表现 80%90%病人在早期即出现便血
4、，癌肿破溃后，可出现血性和（或）粘液性大便，多附于粪便表面 严重感染时可出现脓血便粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难 癌肿增大引起肠腔缩窄，变现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状也称（菜花型）也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。向肠腔内生长，预后相对较好。肿块型肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔或穿孔，转移较早。转移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型浸润型大体分型检查及诊断检查及诊断 1、直肠指检直肠指检 诊断直
5、肠恶性肿瘤的最直接和主要的方诊断直肠恶性肿瘤的最直接和主要的方法。法。2、直肠镜检、直肠镜检 是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方法。法。3、大便隐血试验、大便隐血试验 是高危人群的初筛方法及普查手段是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查影像学检查 钡剂灌肠检查；腔内钡剂灌肠检查；腔内B超；超；CT检查等。检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。5、内镜检查、内镜检查 是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方法方法治治 疗疗 手术治疗+放疗+化疗，主要方法为手术手术切除。例病
6、关相1、(距肛门70cm)管状腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变；3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；P10 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、癌肿消耗、长期禁食有关指导病人学习应对焦虑的技巧深呼吸，肌肉放松，转移注意力，如看电视，听音乐。家庭关系家庭关系和睦。2、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。护理目标患者能够掌握相应的疾病知识及自我保健知识护理目标患者疼痛减轻，舒适度增加1、(距肛门70cm)管状腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变；直肠恶性肿瘤的相关知识心理状态病人明显焦虑，担心病情及预后。3、(距肛门1517
7、cm)腺癌。2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理1、加强观察密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入肛门指检未及明显肿块，指套退出无血染。评价20130127 患者疼痛减轻精神状态病人住院期间精神状态良好。P8 有感染的危险 与放置胃管、造瘘及尿管有关病人个人资料 科别:普外科 床号:52 性别:女 年龄:70岁 职业:退休 住址*新村174303 婚姻:已婚 民族:汉 主诉:上腹部不适两月余护理评估四史 现病史患者两月前出现上腹部不适，伴反酸，无现病史患者两月前出现上腹部不适，伴反酸，无恶心呕吐，反复发作，
8、入院前一周来我院门诊予恶心呕吐，反复发作，入院前一周来我院门诊予奥美拉挫口服，出现腹泻，停药后缓解，后查胃奥美拉挫口服，出现腹泻，停药后缓解，后查胃镜示胃体、胃窦粘膜中重度慢性活动性炎伴糜烂，镜示胃体、胃窦粘膜中重度慢性活动性炎伴糜烂，局部淋巴组织增生明显，考虑肿瘤（倾向粘膜相局部淋巴组织增生明显，考虑肿瘤（倾向粘膜相关淋巴组织结外边缘区关淋巴组织结外边缘区B B细胞淋巴瘤），增强细胞淋巴瘤），增强CTCT示示肝右后叶血管瘤，腹腔软组织结节，考虑肿大淋肝右后叶血管瘤，腹腔软组织结节，考虑肿大淋巴结，十二指肠降部憩室，为进一步诊治，门诊巴结，十二指肠降部憩室，为进一步诊治，门诊拟拟“1“1、胃占
9、位性病变胃癌？、胃占位性病变胃癌？2 2、高血压、高血压级级”收收入我科进一步治疗。入我科进一步治疗。2014042120140421在全麻下行了远端胃切除术在全麻下行了远端胃切除术+胆囊切除术胆囊切除术 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、抗炎、营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，造瘘口接肛门袋，胃肠减压一根接负压袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。既往史既往有高血压病史两年，服用非洛既往史既往有高血压病史两年，服用非洛地平缓释片控制，否认心脏病、糖尿病病地平缓释片控制，否认心脏病、糖尿病病史，否认外伤手术及输血史，否认肝炎、史，否认外伤手术及输血史，否认肝炎、肺结核、等传染
10、病史肺结核、等传染病史 过敏史否认药物、食物过敏史过敏史否认药物、食物过敏史 家族史否认家族相关疾病病史家族史否认家族相关疾病病史护理评估五方面 饮食米面为主，病人发育正常，营养中等。睡眠昼夜间断睡眠，不能保证有效睡时间。大小便小便正常，大便性状改变并伴有少量鲜血和粘液。嗜好有吸烟史数十年。自理保健对保健关注较少，无相应的资料获取途径。护理评估六心理社会心理状态病人明显焦虑，担心病情及预后。性格及交往能力性格外向，健谈随和，与病友关系良好。精神状态病人住院期间精神状态良好。对疾病的了解程度病人对相关疾病知识缺乏了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。家庭关系家庭关系和睦。经济状况医保，经济条件一般。
11、专科情况 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右上腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门指检未及明显肿块，指套退出无血染。实验室及器械检查肠镜提示肠镜提示1、直肠多发息肉，直肠、直肠多发息肉，直肠MT；肠镜病理示肠镜病理示1、(距肛门距肛门70cm)管状腺瘤性息肉伴低级别上皮内管状腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变；瘤变；2、(距肛门距肛门40cm)混合型息肉；混合型息肉；3、(距肛门距肛门1517cm)腺癌。腺癌。术后录（一）20130123号在全麻下行了直肠癌切
12、除术+横结肠造瘘术 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、抗炎、营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，造瘘口接肛门袋，胃肠减压一根接负压袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。术后录（二）患者术后血压高，予硝苯地平片效果不明显，硝酸甘油泵入，血压未得到有效控制请心内科会诊后加泵乌拉地尔，0129血压趋于平稳停泵硝酸甘油及乌拉地尔。患者于0127肛门排气拔除胃肠减压，0128改流质饮食 0128停保留导尿护理 诊断 P1焦虑焦虑 P2睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 P3知识缺乏知识缺乏 P4有体液不足的危有体液不足的危险险 P5疼痛疼痛 P6清理呼吸道低效清理呼吸道低效 P7有皮肤完整性受有皮
13、肤完整性受损的危险损的危险 P8有感染的危险有感染的危险 P9自我形象紊乱自我形象紊乱 P10营养失调营养失调 P11自理能力下降自理能力下降 P12潜在并发症潜在并发症护理目标及措施 P1焦虑20130118P1 焦虑 与担心病情及预后有关护理目标患者焦虑感减轻措施 评估病人焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑和害怕的原因。耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情、治疗方式及预后。关心安慰患者，主动与患者交流沟通，鼓励患者表达内心感受，同时给予安慰，建立良好的护患关系。4.指导病人学习应对焦虑的技巧深呼吸，肌肉放松，转移注意力，如看电视，听音乐。5.做家属工作，使其能够理解病人，关心支持病人评价 2
14、0130122 患者焦虑感减轻。3、指导患者及家属正确使用肛门袋的方法，保持造口周围皮肤清洁干燥心理状态病人明显焦虑，担心病情及预后。直肠恶性肿瘤的发病率仅次于胃癌，我国以45岁左右多见，但近年来青年人发病率有上升趋势，男女之比为2：1。评价 20130122 患者焦虑感减轻。直肠恶性肿瘤的相关知识评价20130125患者生命体征平稳，尿量在正常范围内5、讲解镇痛泵的使用方法及注意事项1、加强观察密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；科别:普外科 床号:52评价20130122患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。科别:普外科 床号:52癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。职业:退休
15、 住址*新村174303P4有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯的改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、尿量及其性质，颜色等；护理目标患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。评价20130125患者生命体征平稳，尿量在正常范围内单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术评价20130127 患者疼痛减轻护理目标及措施 P2:睡眠形态紊乱20130118P2 睡眠形态紊乱与环境改变及焦虑有关护理目标患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施 1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人
16、的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2.提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3.有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人睡眠的干扰。4.指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚。5.心理护理进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。评价20130122患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。护理目标及措施 P3知识缺乏20130118P3 知识缺乏缺乏有关疾病知识及治疗知识护理目标患者能够掌握相应的疾病知识及自我保健知识措施 1、评估病人知识缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育
17、，并有针对性的讲解2、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。并知道其正确的体位，适当休息和活动，劳逸结合，避免过度疲劳。3、指导患者养成良好的饮食习惯和规律饮食4、告知患者术前、术中、术后可能出现的情况及注意事项，取得其配合。5、指导患者加强自我观察，定期随访评价20130122患者基本掌握疾病相关知识和自我保健知识护理目标及措施 P4有体液不足的危险 20130123 P4有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关 护理目标病人体液得以维持平衡 措施 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现
18、异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、尿量及其性质，颜色等；4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 评价20130125患者生命体征平稳，尿量在正常范围内护理目标及措施 P5疼痛 20130123 P5 疼痛与手术创伤及放置引流管有关 护理目标患者疼痛减轻，舒适度增加 措施 1、评估疼痛的部位、程度、持续时间等，并解释疼痛的原因，承 认并理解病人的感受 2、解释放置引流管的作用和护理要点，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加剧。3、尽可能满足患者舒适度的需要，给予舒适体位，保持环境安静 无刺激。4、促进舒适，保持床单元整洁，为患者翻身
19、拍背，动作轻柔，注 意保护切口 5、讲解镇痛泵的使用方法及注意事项 6、必要时遵医嘱使用止痛剂 评价20130127 患者疼痛减轻护理目标及措施 P6清理呼吸道低效20130123P6 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关护理目标患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症措施1、加强观察密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧饱和度的变化，以了解病人的呼吸功能状况。2、吸入氧气根据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧气流量3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入4、患者麻醉清醒且生命体征平稳时，鼓励病人取半坐卧位
20、使膈肌下移，并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。评价20130129患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症护理目标及措施 P7有皮肤完整性受损的危险 20130124 P7 有皮肤完整性受损的危险 与术后惧怕翻身、留有人工肛门有关 护理目标患者住院期间未发生皮肤完整性受损 措施 1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤，定时查看造口周围皮肤情况，有无湿疹充血、破溃等，三班严格交接。2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位 3、指导患者及家属正确使用肛门袋的方法，保持造口周围皮肤清洁
21、干燥 4、遵医嘱予以合理的营养和水分 评价20130130患者住院期间未发生皮肤完整性受损护理目标及措施 P8有感染的危险 20130124 P8 有感染的危险 与放置胃管、造瘘及尿管有关 护理目标患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。措施 1、讲解留置胃管、尿管.人工肛门的目的和注意事项 2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉，观察各种引流液的量、色、性状 3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次 4、及时更换各种引流袋，做好造瘘护理，防止逆行感染 5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理 6、遵医嘱及时使用各种抗生素 评价20130130患者置管期间不发生口腔、
22、造瘘口及尿路感染护理目标及措施 P9自我形象紊乱 20130124 P9 自我形象紊乱 造口后排便方式改变有关 护理目标病人能适应新的排便方式并自我认可。措施 1、与病人热情交谈，鼓励病人说出内心的真实感受，及时发现其消极情绪，针对情况耐心解说；2、帮助病人正视并参与造口的护理，在进行换药、更换肛门袋是注意维护病人的尊严和尊重其隐私，并鼓励病人家属积极参与；3、患者可进食后指导患者饮食，进食易消化、少刺激及可致便秘的饮食；并养成定时排便的习惯；4、指导患者正确使用人工肛门袋，选择适宜的肛门袋并正确安放，注意保持清洁，及时更换清洗等；5、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。评价
23、20130130患者能适应新的排便方式并自我认可护理诊断及措施 P10营养失调20130125P10 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、癌肿消耗、长期禁食有关护理目标患者营养失调得到改善并维持机体需要措施1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补液种类评价20130130患者营养失调得到改善并维持机体需要护理目标患者能够
24、维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌评估病人焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑和害怕的原因。护理目标及措施 P1焦虑P4有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关护理目标患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间20130123号在全麻下行了直肠癌切除术+横结肠造瘘术5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理1、加强观察密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；P6 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关P7有皮肤完整性受损的危险评价 20130122 患者焦虑感减轻。并知道其正确的体位
25、，适当休息和活动，劳逸结合，避免过度疲劳。2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位2、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。护理目标患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。护理目标病人体液得以维持平衡护理目标及措施P11自理能力下降 20130125 P11自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关 护理目标 患者住院期间基本的生活需要得到满足 措施 1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理 2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理 3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动别动活动 4、将物品没放在病人容易取得地方 5、遵医嘱补充营养 评价20130130患者住院期间基本的生活需要得到满足
