1、老年人支气管哮喘诊断与管理 专家共识主讲人：XXX（医学健康行业讲座培训课件）目录CONTENTS010203040506支气管哮喘的现状与定义&流行病学及疾病负担年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响临床表现特点和临床表型&诊断和鉴别诊断合并症&ACO&药物治疗长期管理&预后和转归未来研究方向（医学健康行业讲座培训课件）1支气管哮喘的定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限。老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与 美 国 胸 科 学 会 等
2、国 外 学 会 定 义 是 一致的。（医学健康行业讲座培训课件）2流行病学及疾病负担（1）流行病学：a a.国外流行病学资料显示，65 岁以上老年人哮喘的患病率为4%15%b b.2010至2012年我国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查（CARE）研究数据表明，14 岁人群哮喘总体患病率为1.24%，患病率随年龄增长而增加，6170岁人群哮喘患病率为2.26%，71岁人群患病率为3.10%c c.2012 至 2015 年中国成人肺部健康研究（CPH研究）数据表明，我国20 岁人群哮喘患病率为 4.2%，且哮喘患病率亦随年龄增长而不断增加，6069岁人群哮喘患病率为6.0%，70岁人群患病
3、率达7.4%d.d.美国疾病预防控制中心（CDC）发布的哮喘监测数据显示，美国哮喘患病率以每年 1.5%比例增长，其中65 岁老年人哮喘患病率增加最多，从 2001 年的 6.0%增至 2010 年的 8.1%e.e.与我国的研究数据相似，美国疾病预防控制中心（CDC）发布的哮喘监测数据显示，美国哮喘患病率以每年 1.5%比例增长，其中65 岁老年人哮喘患病率增加最多，从 2001 年的 6.0%增至 2010 年的 8.1%。（2）疾病负担：a a.随着人口预期寿命的增加，预计到2050年，全世界65岁人口数量将增加近3倍，高达15亿，老年人哮喘患者的数量也将显著增加b b.老年人哮喘诊断不
4、足，确诊后往往未能接受最佳治疗方案，呼吸道症状及合并症较多而管理不足，同时由于严重频繁的急性加重风险，导致频繁住院或急诊就诊，均显著增加了老年人哮喘患者的直接医疗费用c c.老年人哮喘患者病情控制不佳，其家庭成员需要花费更多的时间及经济成本来照顾患者，间接成本亦不容小觑（医学健康行业讲座培训课件）3年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响添加文本肺结构和功能老化免疫功能与气道炎症的老龄化改变随年龄增长，肺泡扩大、肺泡管扩张，肺泡间隔均匀增厚，老年人呼吸肌力量相对减弱第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC下降一般发生较晚,年下降幅度也相对较低，因此FEV1/
5、FVC比值多数人 会下降a.随着年龄的增长，固有免疫方面表现为Toll 样受体和其下游信号分子如P36和P38表达下调，同时伴有肺实质中性粒细胞滞留、数量增多，但释放超氧化物的能力减弱b.研究还发现，老年人的单核 细胞在接受脂多糖（LPS）刺激后释放活性氧簇（ROS）和活性氮中间体（RNI）减少，提示致炎型M1 巨噬细胞功能减弱，从而弱化了辅助性T细胞1（Th1）功能随着年龄的增长会出现“炎症衰老”现象，表现为固有免疫基础性活化，组织和循环中白细胞介素-1（IL-1）、IL-6 和肿瘤坏死因子-（TNF-）水平升高。这些细胞因子的增多会对肺的精细结构和弹性产生破坏作用（医学健康行业讲座培训课件
6、）3年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响（医学健康行业讲座培训课件）4临床表现特点和临床表型（一）临床表现特点老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，尤其是咳嗽及喘息频率显著高于年轻人群1.合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾 病、消化道疾病和神经精神性疾病等，也容易合并 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。约超过半数的老年人哮喘患者可同时患有两种或两种以上疾病。2.病情严重：老年人哮喘患者倾向于常年发病 且病情较重，自行缓解者较少，常需要急诊或住院 治疗。有证据显示，病程长的老年人哮喘患者更易发生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系统 功能减退，加之呼吸中枢对缺
7、氧和高二氧化碳反应降低致使患者对疾病的严重程度感知不足，一旦发病容易引起重症哮喘甚至呼吸衰竭的发生。（医学健康行业讲座培训课件）4临床表现特点和临床表型（二）临床表型 多数学者将哮喘分为以下常见表型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、晚发性哮喘、伴固定气流受限性哮喘和肥胖性哮喘。目前针对老年人哮喘的临床表型研究相对较少临床表型根据哮喘发病时间晚 发 型 哮 喘（late-onset asthma，LOA）LOA 则具有明显的异质性，重症哮喘多见，其病因或诱因、潜在炎症机制以及对吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗反应均与LSA不同长 期 哮 喘（long-standing asthma，LSA）a.始于儿
8、童时期的哮喘b.LSA 常与过敏性诱因相关 根据患者临床特征 哮喘占优势型（asthma-predominant，AP）哮喘-慢性阻塞性肺疾 病 重 叠（asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap，ACO）a.可细分为合并、不 合并肺气肿（with/without emphysema）b.ACO在老年人哮喘中相对多见 （医学健康行业讲座培训课件）5诊断和鉴别诊断诊断标准鉴别诊断 哮喘的诊断标准仍然按照我国支气管哮喘防治指南（2016年版）(1)典型的反复发 作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等哮喘的临床症状和发作时双肺可闻及哮鸣音的
9、体征(2)可变的气流受限的客观检查依据。65 岁患者只要符合上述症状和体征，同时具备可变的气流受限的检查依据，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，即可以诊断为老年人哮喘 (1)应注意与下列疾病鉴别诊断:声带功能异常、慢阻肺、间质性肺 病、职业性肺病、心脏病、胸部肿瘤(2)老年人出现喘息、呼吸困难和咳嗽症状，较常 见的是由左心室功能衰竭引起的肺水肿所致，以往称为心源性哮喘，要仔细询问患者病史，并进行详细的体格检查，结合心电图、X线胸片等检查(3)检测血浆B型钠尿肽（BNP）和超声心动图评估心脏功能有助于诊断心功能不全(4)慢阻肺患者有喘息、气急、咳嗽等症状，症状特点是呈 慢性进行性，活
10、动后加重，冬春季节加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特点，称之为 ACO（医学健康行业讲座培训课件）6合并症常见的合并症对疾病和治疗的影响 慢阻肺、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺动脉高压、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、肥胖症、恶性肿瘤、抑郁焦虑,1.支气管扩张症的患病率随着年龄的增长而 增加，与哮喘共同存在时会加重哮喘严重程 度、增加住院和慢性呼吸衰竭的风险。2.肥胖在老年人中较常见，往往与哮喘控制不佳和急性加重有关。3.胃食管反流病随着年龄的增长而增加，可 能与年龄相关的食管下括约肌张力降低有关，可能导致哮喘加重。4.认知障碍和情绪变化抑郁和（或）焦虑在老年患者中很
11、常见，不仅降低了患者的生命质量，而且降低了哮喘治疗的依从性。5.睡眠障碍在老年人哮喘患者中更为普遍，并 且与低生命质量相关。（医学健康行业讲座培训课件）7ACO定义和流行病学临床特征与诊断ACO治疗GINA 2019对ACO描述为部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持续性气流受限（使用支气管舒张剂后，气流受限不完全可逆）。ACO 并不是一种病名，是临床上对同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语，其包含了不同的临床表型和不同的发病机制。ACO 的患病率约为 15%20%1.已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受 限（吸入支气管舒张剂后 FEV1改善率12%，且绝 对值增加200 ml）、
12、FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细 胞增高、既往有哮喘病史，需考虑ACO诊断2.已诊断哮喘的患者，经过36个月规范治疗 后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟10包年），可考虑ACO诊断 1.避免危险因素接触和暴露，包括戒烟。2.ICS/长效2受体激动剂（LABA）为首选药物治疗。3.重症 ACO 患者可考虑 ICS/LABA/长效抗胆 碱药物（LAMA）三联治疗。ACO 患者使用ICS/LABA 基础上加用噻托溴铵，可以明显减少对按需缓解药物的需求，肺功能和症状也可以得到明显的改善4.定期随访，评估治疗反应。与哮喘类似，在
13、 ACO 患者中尝试减少 ICS 剂量，直至最小有效剂量，但不建议撤除ICS（医学健康行业讲座培训课件）7ACO（医学健康行业讲座培训课件）8药物治疗慢性持续期治疗治疗现状：美国一项老年 人哮喘患者的队列研究显示，61.8%的患者没有坚持使用哮喘控制药物，47.6%的患者没有掌握正确的干粉吸入器（DPI）吸入技术，62.4%的患者没有掌握正确的手揿式定量吸入器（MDI）吸入技术推荐治疗药物作用糖皮质激素糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入给药为老年患者首选给药途径。常见吸入糖皮质激素：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松2受体激动剂 1.
14、短效 2受体激动剂（SABA，维持时间 46h），如沙丁胺醇和特布他林2.LABA（维持时间10 12 h）2.LABA 又分为快速起效（例如，福莫特罗）和缓慢起效（例如，沙美特罗）两型，福莫特罗因起效快，可作为缓解药物按需使用。通常在吸入 ICS 的基础上联合使用LABA，常见的ICS/LABA复合制剂：布地奈德福莫特罗，沙美特罗氟替卡松抗胆碱药物 1.分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和LAMA（如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵）两种，均具有一定的支气管舒张作用，对老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于2受体激动剂2.ICS/LABA/LAMA 三联制剂：与 LAMA、ICS/LAB
15、A 或 LAMA/LABA 相比，三联制剂可以显著降 低慢阻肺患者病情恶化的风险，改善患者肺功能和健康状况，可作为重症哮喘患者和 ACO 患者的治疗选择白三烯受体拮抗剂（LTRA）服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA 2019推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择茶碱 具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用生物靶向治疗 1.IgE：抗 IgE 抗体主要用于对ICS或ICS/LABA 和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘，尤其适用于过敏性哮喘2.IL-4 受体：IL-4受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量 ICS/LABA 没有控制
16、的哮喘、或需要口服糖皮质激素维持治疗的 2 型哮喘患者3.IL-5 及其受体：IL-5 及 IL-5 受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘患者，可改善患者症状、肺 功 能 和 生 命 质 量，同 时 降 低 口 服 激 素 的剂量 （医学健康行业讲座培训课件）8药物治疗急性发作期治疗药物推荐作用SABA：用作急性症状的首选急救药物。常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通过吸入途径给药，院内建议雾化吸入 1.松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率2.患者气道平滑肌2受体随年龄增加而减少，对SABA的
17、应答也随年龄增长而减弱，对药物的有效性可能会降低3.2受体激动剂存在一定心血管事件风险（例如心律失常、心绞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者发生风险更高，并且更加严重4.老年人哮喘患者使用过程中需要注意药物剂量及监测血钾浓度SAMA：异丙托溴铵是目前应用最广泛的SAMA类药物 1.SAMA疗效弱于2受体激动剂，起效也较慢，一般不作为首选缓解药物2.老年人哮喘患者对异丙托溴铵的应答不随年龄增长而减弱，因此对此类药物应答情况良好3.中重度发作的患者建议在使用SABA 的基础上联合使用SAMA糖皮质激素：急性哮喘发作时激素可通过口 服、静脉输注和雾化吸入给药 1.口服激素一般用于中度以上发作和初始治
18、疗效果不好的患者，一般在 社区使用。口服泼尼松吸收快，且生物利用度高，急性发作时可首选口服泼尼松（龙）3050 mg或等效的其他口服激素，但需注意药物副作用。2.静脉输注激素效果更快3.联用雾化吸入激素与支气管舒张剂，疗效优于单用支气管舒张剂。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少口服激素剂量、减少全身激素的不良反应发生。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素（医学健康行业讲座培训课件）8药物治疗注：ICS为吸入性糖皮质激素；LABA为长效2受体激动剂；SABA为短效2受体激动剂；LTRA为白三烯受体拮抗剂；OCS为口服糖皮质激素；IgE为免疫球蛋白E；IL-5为白细胞介素-5；IL-5R为白细胞
19、介素-5受体；IL-4R为白细胞介素-4受体分级治疗推荐（医学健康行业讲座培训课件）8药物治疗用药注意事项1.合并症可改变哮喘药物的药代动力学和药效学，从而影响哮喘的治疗效果。肾脏或肝脏疾病会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，有增加药物副作用的风险2.治疗过程中需要注意药物相互作用，要特别关注非呼吸系统用药的影响,例如：a.患有心血管疾病的老年人使用受体阻滞剂，或者青光眼患者使用降眼压滴眼剂，均可诱发支气管痉挛；治疗高血压病、充血性心力衰竭、关节病等合并症的药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、胆碱能药物等也可能会加重哮喘b.对乙酰氨基酚和一些选择性环氧化酶2抑制剂，如塞来昔布和依托咪昔布，以及一些新
20、型 受体阻滞剂可能是一种更安全的替代品c.茶 碱 主 要 通 过 肝 细 胞 色 素 P450 酶的CYP1A2 代谢，血清茶碱水平可能受肝细胞色素P450酶通路代谢药物影响；苯妥英钠、苯巴比妥或利福平等药可增强P450活性，增加茶碱代谢分解，如同时服用需增加茶碱剂量d.红霉素、喹诺酮类抗菌药物、别嘌呤醇、西米替丁和5脂氧合酶抑制剂齐留通（Zileuton）都会干扰CYP1A2的功能，如同时使用应适当减少茶碱剂量（医学健康行业讲座培训课件）9长期管理长期管理的目标（1）达到良好的症状控制，并维持正常活动水平；（2）最大程度减少哮喘发作、肺功能损害和药物不良反应的风险。在基于控制水平的哮喘管理策
21、略中，评估、调整治疗及监测治疗反应形成一个持续的循环过程 长期管理的措施 医务人员对患者的教育（1）指导患者正确规律地使用哮喘药物；（2）药物吸入方法不规范，需要反复教育、强调。老年人哮喘患者选择吸入器时应考虑关节炎、肌肉无力、视力受损和吸气流量等因素的影响，每次就诊时应检查患者吸入器技术。如有可能，应尽量避免使用多个吸入器，减少吸入错误；（3）教育患者需配备缓解药物。患者的自我管理及相关教育（1）哮喘自我管理的主要内容包括(1)相关的健康教育（哮喘疾病知识、哮 喘的预防和治疗、吸入装置的使用指导和培训、用药和随诊的依从性教育等）(2)自我管理的工具哮喘控制测试（ACT）评分表、呼气流量峰值（
22、PEF）、哮喘日记及书面哮喘行动计划(3)哮喘急性发作先兆的识别和处理（医学健康行业讲座培训课件）10预后和转归1.流行病学：现有研究数据提示老年人哮喘患者总体死亡率高于其他年龄段患者2.规范治疗患者：绝大多数哮喘控制良好，部分预后不良，表现为哮喘控制不佳、基础肺功能差、就医前症状持续时间长、易伴发细菌和（或）病毒感染、发生气胸、纵隔气肿等3.未规范治疗患者：哮喘会反复发作，病情逐渐加重，导致气道不可逆性损害和重构，出现持续的气流受限，转变为重症哮喘，并可能并发肺源性心脏病、呼吸衰竭（医学健康行业讲座培训课件）11未来的研究方向1.未来应通过全国性流行病学调查获得老年人哮喘的临床特征和控制水平的基线资料；2.研究年龄增长对肺结构、生理功能及免疫功能的影响以及在哮喘发生中的作用；3.探讨老年人哮喘发病的危险因素；4.开展老年人哮喘患者的临床表型研究；5.提出并建立老年人哮喘早期诊断和评估流程；6.开展 ACO 的相关研究，包括ACO患者的临床和生理特征、生物标志物和潜在机制的研究，以及治疗方法和治疗策略等方面的研究（医学健康行业讲座培训课件）谢谢观看老年人支气管哮喘诊断与管理主讲人：XXX（医学健康行业讲座培训课件）
