1、1大家好大家好2肝癌内科规范化治疗肝癌内科规范化治疗叶胜龙叶胜龙复旦大学肝癌研究所复旦大学肝癌研究所复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市肝脏肿瘤临床医学中心上海市肝脏肿瘤临床医学中心癌变与侵袭原理教育部重点实验室癌变与侵袭原理教育部重点实验室3CancersCancersNew casesNew cases（10103 3）2008 2008 20122012RankRankDeathsDeaths（10103 3）2008 2008 20122012RankRank肺癌肺癌1609 182511378 15901乳腺癌乳腺癌1383 16772458 5225结直肠癌结直肠癌123
2、4 13603609 6944前列腺癌前列腺癌904 11124258 3088胃癌胃癌990 9515737 7233肝癌肝癌*749 7826695 74624原发性肝癌新发病例原发性肝癌新发病例 (2012)(2012)Torre LA,et al.CA Cancer J Clin,2015;Ferlay T,et al.GLOBOCAN 20125原发性肝癌死亡病例原发性肝癌死亡病例 (2012)(2012)Torre LA,et al.CA Cancer J Clin,2015;Ferlay T,et al.GLOBOCAN 20126总发病率总发病率男发病率男发病率女发病率女发病率
3、总死亡率总死亡率男死亡率男死亡率女死亡率女死亡率1肺肺 53.57肺肺 70.40乳腺乳腺 42.55肺肺 45.57肺肺 61.00肺肺 29.772胃胃 36.21胃胃 49.61肺肺 36.34肝肝 26.04肝肝 37.96胃胃 16.913结直肠结直肠29.44肝肝 41.99结直肠结直肠26.42胃胃 25.88胃胃 34.64肝肝 13.844肝肝 28.71结直肠结直肠32.38胃胃 22.50食管食管 16.77食管食管 23.29结直肠结直肠12.695食管食管 22.14食管食管 30.44肝肝 15.11结直肠结直肠14.23结直肠结直肠15.73乳腺乳腺 10.246
4、乳腺乳腺 21.21前列腺前列腺9.92食管食管 13.64胰腺胰腺 6.61胰腺胰腺 7.45食管食管 10.117胰腺胰腺 7.28膀胱膀胱 9.78宫颈宫颈 12.96乳腺乳腺 5.13白血病白血病5.00胰腺胰腺 5.758淋巴淋巴 6.68胰腺胰腺 8.24甲状腺甲状腺10.09白血病白血病4.28淋巴瘤淋巴瘤4.59胆囊胆囊 3.799膀胱膀胱 2.31淋巴瘤淋巴瘤7.71宫体宫体 8.77脑及脑及CNS 3.87前列腺前列腺4.19脑及脑及CNS 3.5510甲状腺甲状腺6.56肾及泌尿肾及泌尿7.07卵巢卵巢 7.95淋巴瘤淋巴瘤3.75脑及脑及CNS 4.19白血病白血病3.
5、557中国肝癌年龄别发病率和死亡率中国肝癌年龄别发病率和死亡率8原发性肝癌综合治疗必要性原发性肝癌综合治疗必要性l肿瘤异质性，进展快肿瘤异质性，进展快l肝内肝内播散播散和远处和远处转移转移l手术手术切除切除率低率低(20%)(20%)l术后术后复发复发率高率高l肝硬化肝硬化-肝功能失代偿肝功能失代偿l肝炎病毒肝炎病毒复制复制与与激活激活910每每3个月个月,复查复查US肝细胞癌诊断流程肝细胞癌诊断流程11原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗l肝切除术肝切除术l肝移植术肝移植术l介入治疗介入治疗-肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞l消融治疗消融治疗-瘤内注射、射频、微波瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚
6、焦超声、冷冻、激光、高强度聚焦超声、冷冻l放射治疗放射治疗l化学药物治疗化学药物治疗l生物治疗、分子靶向治疗生物治疗、分子靶向治疗l中医药治疗中医药治疗l抗病毒治疗抗病毒治疗1213肝癌规范治疗肝癌规范治疗14肝癌介入治疗适用范围肝癌介入治疗适用范围15l主要适应症为不能手术切除的中晚期主要适应症为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功，无肝肾功能严重障碍能严重障碍，包括：，包括：l巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%l多发结节型肝癌多发结节型肝癌l门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性静脉间代偿
7、性 侧支血管形成侧支血管形成l手术失败或术后复发者手术失败或术后复发者l肝功能分级（肝功能分级（Child-Pugh）A或或B级，级，ECOG评分评分 02分分l肝肿瘤破裂出血及肝动脉肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压门脉静分流造成门静脉高压出血出血肝动脉介入治疗的适应证肝动脉介入治疗的适应证16l肝功能严重障碍（肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）级）l凝血功能严重减退，且无法纠正凝血功能严重减退，且无法纠正l门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少l合并活动性感染且不能同时治疗者合并活动性感染且不能同时治疗者l肿瘤远处广泛转
8、移，估计生存期肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者个月者l恶液质或多器官功能衰竭者恶液质或多器官功能衰竭者l肿瘤占全肝比例肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞l白细胞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板与化疗性白细胞减少有所不同），血小板2分分,Child-Pugh7分分l白细胞白细胞3.0109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1.5109/L，血小，血小板板60109/L，血红蛋白，血红蛋白 5倍正常值倍正常值 和和/或
9、或 胆红素升高胆红素升高 2倍正常值，血清白蛋白倍正常值，血清白蛋白28g/L,肌酐肌酐（Cr）正常上限，肌酐清除率正常上限，肌酐清除率(CCr)50mi/minl具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病脑病不宜进行系统化疗的情况不宜进行系统化疗的情况53对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化疗（疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和和中医药中医药等；等；同时可以酌情
10、采用姑息性放疗（控制同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等骨转移疼痛）等合并远处转移合并远处转移有肝外转移有肝外转移肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式54Child-Pugh C级患者级患者p以支持对症治疗为主以支持对症治疗为主p终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植建议进行肝移植p推荐采用推荐采用UCSF标准标准，即单个肿瘤直径，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和所有肿瘤直径总和8 cmChil
11、d-Pugh C级患者的综合治疗模式级患者的综合治疗模式55肝硬化代偿功能评估肝硬化代偿功能评估lChild-Pugh评分（评分（ALBI评分）评分）l吲哚氰绿吲哚氰绿15分钟滞留率分钟滞留率l影像学三维重建技术估算肝体积影像学三维重建技术估算肝体积l肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（Hepatic vein pressure gradient,HVPG）l瞬时弹性扫描（瞬时弹性扫描（Transient elastography）56ECOG 3 34 4分分肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式ECOG 34分分对于对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状分的患者，由于一般健康状况太差，往往
12、无法承受强烈的抗肿瘤治疗，况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主主要是给予支持对症治疗和中医药治疗要是给予支持对症治疗和中医药治疗57其他系统治疗其他系统治疗58肝癌生物治疗肝癌生物治疗l生物治疗可以改善肝癌患者生活质量，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率l适当应用胸腺肽1可增强机体免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用l乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可有效延缓复发和降低复发率59Overall survival(months)7260483624120Cum Survival1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0GroupIFN group
13、IFN group-censoredControl groupControl-censoredMedian survival time：Control 38.8mwith 6-year follow-up60HCCHCC术后干扰素术后干扰素-治疗治疗6162CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint Blockade for Cancer TreatmentBlockade for Cancer Treatment6364肝癌中医药治疗肝癌中医药治疗l中医药有助于减少放化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生
14、存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段l在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。l我国药政部门已批准部分现代中药制剂用于治疗肝癌，如消癌平、康莱特、榄香烯、华蟾素和得力生注射液及其口服剂型等，在临床上已经广泛应用且积累了许多经验,具有一定的疗效l但早期的实验和临床研究比较薄弱，缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，期待大规模多中心随机对照研究结果65肝癌抗病毒治疗肝癌抗病毒治疗l具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA)及肝炎活动l抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活
15、肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果l如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、干扰素及其长效制剂和胸腺肽1等66肝细胞癌抗病毒治疗专家共识肝细胞癌抗病毒治疗专家共识67HBVHBV核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)应用建议应用建议HBVHBV相关性相关性HCCHCC患者检测患者检测HBV DNAHBV DNA阳性阳性，在，在HCCHCC综合治疗方案基础上，均应给予综合治疗方案基础上，均应给予NAsNAs抗抗病毒治疗病毒治疗（1 1，A A）。建议参照慢性乙型）。建议参照慢性乙型肝
16、炎防治指南（肝炎防治指南（20102010版）版）HBVHBV相关性肝硬相关性肝硬化治疗原则，选择化治疗原则，选择NAsNAs长期服用长期服用（2a2a，A A）。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早尽早予以予以NAsNAs治疗治疗，降低，降低HBV DNAHBV DNA水平，以减少水平，以减少HBVHBV的的再激活（再激活（2a2a，A A）。）。68专家共识专家共识-HBVHBV相关相关HCCHCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)应用建议应用建议HBVHBV相关性相关性HCCHCC确诊后检测确诊后检测HBV DNAHBV DNA阴性阴性接受接受TA
17、CETACE、放、放射治疗或全身化疗射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用者，建议治疗前及时开始加用NAsNAs治疗，以治疗，以避免避免HBVHBV再激活再激活。治疗期间和治疗后需密切。治疗期间和治疗后需密切监测监测HBV DNAHBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）一个月）HBV DNAHBV DNA均为阴性者可以根据病情停止均为阴性者可以根据病情停止NAsNAs治治疗或持续治疗疗或持续治疗6 6个月；如监测过程中个月；如监测过程中HBV DNAHBV DNA出现出现阳转阳转，则患者需要，则患者需要长期治疗长期治疗（2a2a，B B）。
18、）。HBVHBV相关性相关性HCCHCC检检测测HBV DNAHBV DNA阴性接受阴性接受手术手术或或消融治疗消融治疗者，应者，应高度重视高度重视HBVHBV再激活再激活，并密切监测，并密切监测HBV DNAHBV DNA；如监测过程中；如监测过程中HBV HBV DNADNA阳性且间隔阳性且间隔2 2周复查仍为阳性，则可选择周复查仍为阳性，则可选择NAsNAs长期长期治疗（治疗（2a2a，B B）。）。69Yin J,et al.J Clin Oncol 2013;31:4167 70Huang G,et al.Ann Surg 2013;257:490-50571抗病毒治疗改善HCC手术
19、预后72专家共识专家共识-HBVHBV相关相关HCCHCC干扰素应用建议干扰素应用建议HBVHBV相关性相关性HCCHCC患者综合治疗方案中，如患者综合治疗方案中，如无应用禁无应用禁忌忌，可选择，可选择IFNIFN（1 1，A A）辅助治疗。肝功能）辅助治疗。肝功能代代偿期偿期患者建议按常规剂量应用患者建议按常规剂量应用IFNIFN；Child-Child-PughPugh评分评分B B级级患者宜患者宜自小剂量开始自小剂量开始应用，逐步提应用，逐步提高至高至5 MU5 MU，每周，每周3 3次，疗程次，疗程6 61818个月个月。IFNIFN治治疗至疗至1212周，如检测患者周，如检测患者HB
20、V DNAHBV DNA仍阳性，建议仍阳性，建议加加用用NAsNAs（除（除LdTLdT外），或外），或改用改用NAsNAs治疗（治疗（2a2a，B B）。）。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治指南（照慢性乙型肝炎防治指南（20102010版）执行。版）执行。如患者证实如患者证实无肝硬化无肝硬化背景，可选择聚乙二醇（背景，可选择聚乙二醇（PegPeg）IFNIFN治疗。治疗。73专家共识专家共识-HCVHCV相关相关HCCHCClHCVHCV相关性相关性HCCHCC应用抗应用抗HCVHCV治疗方治疗方案有：案有：SOCSOC（
21、Peg-IFNPeg-IFN-2a/2b-2a/2b联联合合RBVRBV）或）或IFNIFN联合联合RBVRBV，不能耐，不能耐受受RBVRBV者可单用者可单用Peg-IFNPeg-IFN/IFN/IFN，上述方案可根据患者具体情况，上述方案可根据患者具体情况选择。抗选择。抗HCVHCV治疗过程中监测项目治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按丙、副作用及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（型肝炎防治指南（20042004版）执版）执行（行（1 1，A A）。）。74专家共识专家共识-HCVHCV相关相关HCCHCC75加强规范化治疗加强规范化治疗76MDT外科外科内科内科放疗放疗影像影像病理病理介入介入切除肝移植消融化疗分子靶向生物治疗中医药CTMRICEUS检验检验PET77谢谢谢谢!
