1、骨二科护理教学查房骨二科护理教学查房 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症赵静赵静 翟艳霞翟艳霞2016.08.19 骨二科护理教学查房骨二科护理教学查房l日期：日期：2016-02016-08-19 188-19 18：0000l查房地点查房地点:骨二科骨二科815815病房病房1 1号床号床l查房内容查房内容:腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症l目的：目的：l了解了解：腰椎间盘突出的定义、病因、临床表现：腰椎间盘突出的定义、病因、临床表现l熟悉熟悉：腰椎间盘突出的治疗：腰椎间盘突出的治疗l掌握掌握：腰椎间盘突出的围手术期护理、健康宣：腰椎间盘突出的围手术期护理、健康宣教、出院指导教、出院指导l参加人员参
2、加人员:刘晋丽、赵静、翟艳霞、张会会、陈安康、刘晋丽、赵静、翟艳霞、张会会、陈安康、史元元、尹喜、郎艳艳。史元元、尹喜、郎艳艳。护士长护士长:李会萍女士，李会萍女士，您好您好!我们今天要在您的床旁进行一次我们今天要在您的床旁进行一次教学查房教学查房,需要您的配合。这次查房的目的就是让您需要您的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对腰椎间盘突出症这个疾病有一个更深入及各位护士对腰椎间盘突出症这个疾病有一个更深入的了解的了解,从而提高我们的护理水平。从而提高我们的护理水平。护士长：护士长：护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一例腰椎护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症患者的
3、病例。希望通过这次查房，我们共间盘突出症患者的病例。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，促进患者早日康复。下面由责任护士赵静施及方法，促进患者早日康复。下面由责任护士赵静汇报简要病史。汇报简要病史。责任护士赵静：责任护士赵静：患者李会萍，女，患者李会萍，女，4545岁，因岁，因“反复下腰部疼反复下腰部疼痛伴左下肢放射痛、麻木痛伴左下肢放射痛、麻木2 2年，再发加重年，再发加重1010天天”为主诉于为主诉于2016 6年年0 08 8月月0808日日08:08:3535自行步入病房，自行步入病房，CT检查示
4、：腰检查示：腰5 5骶骶1 1椎间盘突出。查体：椎间盘突出。查体：T：36.0 0 P：9090次次/分分 R：1 16 6次次/分分 BP：132/75132/75mmHg，神清良好，痛苦病容，自行，神清良好，痛苦病容，自行步入病房。步入病房。它主要因它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。专科情况：专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰脊柱生理弯曲存在，腰4、5棘间及左侧椎旁组织压痛、叩棘间及左侧椎旁组织压痛、叩击痛明显，疼痛可放射至左下肢。左小腿后侧
5、及足底外侧击痛明显，疼痛可放射至左下肢。左小腿后侧及足底外侧皮肤感觉减退，痛觉存在，左下胫前肌肌力皮肤感觉减退，痛觉存在，左下胫前肌肌力5级，腓肠肌级，腓肠肌肌力肌力4级；双侧膝腱反射（级；双侧膝腱反射（-），左侧跟腱反射减弱；左下），左侧跟腱反射减弱；左下肢直腿抬高试验肢直腿抬高试验40阳性。阳性。入院时诊断：入院时诊断：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症l诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。l心电图：正常。心电图：正常。lCTCT示：腰示：腰4/54/5、腰、腰3/43/4椎间盘膨出；腰椎间盘膨出；腰5 5骶骶1 1椎间盘突出。椎间盘突出。l为减轻疼痛
6、，提高生活质量，于为减轻疼痛，提高生活质量，于8 8月月9 9号在全麻下行号在全麻下行“腰腰5 5骶骶1 1椎间盘髓核摘除椎间盘髓核摘除”术，手术顺利，于术，手术顺利，于1 11:451:45返回病房。返回病房。l术后：给予心电监护，氧气吸入术后：给予心电监护，氧气吸入3L/min，甘露醇、七，甘露醇、七叶：消肿；地塞米松：消除神经水肿药物治疗。叶：消肿；地塞米松：消除神经水肿药物治疗。护士长护士长:通过责任护士的汇报通过责任护士的汇报,大家对病情有了大致的了解大家对病情有了大致的了解,对对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的?全体护士全体护士:
7、没有。没有。护士长：护士长：针对这个病例，可以提哪些护理问题及措施？针对这个病例，可以提哪些护理问题及措施？护理问题有：护理问题有：1 1、疼痛：与手术切口有关。、疼痛：与手术切口有关。2 2、焦虑、恐惧：与对周围环境不熟悉及对手术期望、焦虑、恐惧：与对周围环境不熟悉及对手术期望过高有关。过高有关。3 3、知识缺乏、知识缺乏 缺乏有关疾病及手术前后护理知识。缺乏有关疾病及手术前后护理知识。3 3、躯体移动障碍：与手术后活动范围受限有关；、躯体移动障碍：与手术后活动范围受限有关；4 4、生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，手术后功能、生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，手术后功能受限有关；受限有关；5
8、5、潜在并发症：有便秘的危险、有发生下肢深静脉、潜在并发症：有便秘的危险、有发生下肢深静脉血栓的危险、有感染的危险。血栓的危险、有感染的危险。疼痛疼痛与手术有关与手术有关 1 1、术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药、术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。物治疗，缓解患者的疼痛。2 2、术后为患者采取舒适体位，膝部垫软枕，避免腰部过、术后为患者采取舒适体位，膝部垫软枕，避免腰部过度后伸，使肌肉放松，使腰椎间隙压力降低，减轻腰椎间度后伸，使肌肉放松，使腰椎间隙压力降低，减轻腰椎间盘后突，侧卧两腿间夹软枕。盘后突，侧卧两腿间夹软枕。3 3、为患者治疗、护理
9、过程中，动作要轻柔，保持室内安、为患者治疗、护理过程中，动作要轻柔，保持室内安静静。恐惧焦虑恐惧焦虑与对疾病不了解有关与对疾病不了解有关 1 1、护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除其不、护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除其不安情绪。安情绪。2 2、向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。、向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。3 3、带患者与同病种且手术效果好的病友交流，增强、带患者与同病种且手术效果好的病友交流，增强信心。信心。4 4、加强心理护理，介绍相关术前准备。、加强心理护理，介绍相关术前准备。躯体移动障碍：躯体移动障碍：1 1、讲解功能锻炼的重要性。、讲解功能锻炼的重要
10、性。2 2、鼓励病人从事自我照顾的活动。、鼓励病人从事自我照顾的活动。3 3、对病人的每一点进步给予鼓励。、对病人的每一点进步给予鼓励。4 4、提供循序渐进的活动。、提供循序渐进的活动。自理能力缺陷：自理能力缺陷：1 1、将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予、将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理生活上的护理 2 2、鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理、鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。活动，使病人的生活需要得到满足。护士长护士长:腰椎间盘突出症术后病情观察重点是什么？腰椎间盘突出症术后病情观察重点是什么？请护士翟请护士翟艳霞回答。
11、艳霞回答。生命体征的观察术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持续心电监护，每续心电监护，每1小时记录小时记录1次，发现异常立即报告医次，发现异常立即报告医生。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异生。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异常，及时询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现常，及时询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的征兆，应及时给与处理。征兆，应及时给与处理。护士长护士长:腰椎间盘突出症术后怎样进行功能锻炼？腰椎间盘突出症术后怎样
12、进行功能锻炼？请护士陈安请护士陈安康回答。康回答。功能锻炼1 1、直腿抬高锻炼、直腿抬高锻炼 术后术后2-32-3天，指导患者做双下肢直腿抬高锻天，指导患者做双下肢直腿抬高锻炼，每次抬高应超过炼，每次抬高应超过4040度，持续度，持续3030秒到秒到1 1分钟，分钟，2-32-3次次/天，天，15-15-3030分钟分钟/次次，高度逐渐增加，以能耐受为限。，高度逐渐增加，以能耐受为限。2 2、术后应尽早锻炼以恢复腰背肌的功能，缩短康复过程。腰背术后应尽早锻炼以恢复腰背肌的功能，缩短康复过程。腰背肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗减压，半肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗
13、减压，半椎板切除术病人术后椎板切除术病人术后1周，全椎板切除术后周，全椎板切除术后3-4周，植骨融合术后周，植骨融合术后6周周-8周开始，具体锻炼方法为：五点支撑法，患者先仰卧位，周开始，具体锻炼方法为：五点支撑法，患者先仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双脚双肘及头屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双脚双肘及头部位支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼十次。部位支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼十次。1-2周后改为周后改为三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头为三点支点，使三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头为三点支点，使整个身体离开床面，每日坚持十次，最少持续整个
14、身体离开床面，每日坚持十次，最少持续4-6周。飞燕法：周。飞燕法：先俯卧位，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向先俯卧位，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸值，再从床上抬起双腿，以腹部微支撑点，身背后伸，两膝伸值，再从床上抬起双腿，以腹部微支撑点，身体上下两头翘起，体上下两头翘起，3-43-4次次/天，天，20-3020-30分钟分钟/次。功能锻炼应坚持次。功能锻炼应坚持锻炼半年以上。锻炼半年以上。护士长护士长:腰椎间盘突出症出院指导有哪些？腰椎间盘突出症出院指导有哪些？请护士张会会回答。请护士张会会回答。出院指导1.1.日常指导日常指导 保持心情愉快，注意饮食
15、起居，劳逸结合。要注意正常保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。增负压。2.2.休息休息 指导病人出院后继续卧硬板床，指导病人出院后继续卧硬板床，3 3个月内尽可能多卧床。个月内尽可能多卧床。3.3.功能锻炼功能锻炼 继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻
16、炼的强度做到循序渐进，持之以恒。力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。4.4.正确的姿势正确的姿势 说明正确的身体力学原理及规则，保持正确姿势的坐说明正确的身体力学原理及规则，保持正确姿势的坐、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括日常生活中指导病人、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括日常生活中指导病人站立时的挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐位时两脚平踏地面，背部平站立时的挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐位时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；捡东西时靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲
17、弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体；取高出物品时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴；取高出物品时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床；另外，线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床；另外，半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。护士长护士长:腰椎间盘突出症主要的并发症是什么，如何护理？腰椎间盘突出症主要的并发症是什么，如何护理？请请护士史元元回答。护士史元元回答。并发症的护理椎间隙感染椎间隙感染 是
18、椎节深部的感染，多见于椎间盘造影是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影、髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术后。表现为背部、髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术后。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠地检是可靠地检查手段。一般采用抗生素治疗。查手段。一般采用抗生素治疗。护士长护士长:腰椎间盘突出症术出院指导有哪些？腰椎间盘突出症术出院指导有哪些？请护士尹喜回答。请护士尹喜回答。出院指导出院指导1.日常指导日常指导 保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃。要注意正常饮食，防止因饮食不
19、当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。2.休息休息 指导病人出院后继续卧硬板床，指导病人出院后继续卧硬板床，3个月内尽可个月内尽可能多卧床。能多卧床。3.功能锻炼功能锻炼 继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。度做到循序渐进，持之以恒。护士长刘晋丽发言：护士长刘晋丽发言：这次护理查房
20、我们的赵静护士准备的比较充分，这次护理查房我们的赵静护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，希望我们以后做基础护理时认真、负本次查房，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适。责，提高患者的舒适。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表作为护士，我们不
21、仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。不能马虎，
22、对患者负责也对自己负责。记录人：赵静记录人：赵静记录时间：记录时间：20162016年年0 08 8月月1919日日护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病
23、历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏
24、项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须
25、由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时
26、要将年顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症
27、状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的
28、阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发
29、展和施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准
30、确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、
31、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要二、一般护理记录书写
32、要求求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对
33、于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、
34、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录），需特殊交代的问题。（开出手
35、术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录），并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病
36、情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等），如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。、休息）等。三、危重患者护理记录要三、危重患者护理记录要求求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院应用危重患者
37、护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录可以记录1 12 2次。次。
38、3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后时记录时，应在抢救后6h6h内据
39、实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：录出入
40、量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变病情变化；化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征
41、、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护
42、理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍
43、有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好术中顺利、一般情况好、患者安返病房、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在
44、记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气
45、吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情
46、况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、
47、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3P
48、M3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌
49、,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优
50、降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例
