1、蛛网膜下腔出血的护理查房蛛网膜下腔出血的护理查房 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外伤性外伤性SAH（一）（一）原发性原发性SAH（四）（四）自发性自发性SAH继发性继发性SAH（二）（二）年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。2月5日 CTA:1.评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；10分钟后患者安静休息。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。甘油三酯 2.效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。感知 4分没有改变 2.护理目标患者未发生脑疝。03急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。
2、03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。7、治疗护理目标：患者不发生坠积性肺炎。处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。保护胃粘膜、预防消化道溃疡奥美拉唑遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。CT检查检查绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状
3、。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。膜区未闻及杂音。专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能膜区未闻及杂音。专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深
4、、浅复合感在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（+）。）。辅助检查 5.辅助检查2月3日头颅CT示第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。2月5日 CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。蛛网膜下腔出血的护理查房效果评价患者生理需要得到满足移动能力 4不受限 4.观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。患者胡书华，女性，41岁
5、，因“头昏、头痛2小时”于2015.保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；绝对卧床休息4-6w.了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。10分钟后患者安静休息。10分钟后患者安静休息。患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；潜在并发症：有发生脑疝的危险先天性动脉瘤破裂者多在2040岁CT:确诊SAH的首选方法每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；患者braden评分 19 分1.感知 4分没有改变 2.潮湿4很少潮湿3.移动能力 4不受限 4.活动能力1卧床不起
6、5.营养摄取4摄入良好 6.摩擦力/剪切力2有潜在危险患者morse评分 25分 静脉治疗5分特殊药物20分患者自理能力评分20分患者疼痛评分10分 医嘱一级护理，下病危，吸氧3升/分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。病程演变 2月月3日日 22:23患者烦躁不安。患者烦躁不安。处理处理:遵医嘱静脉推注地西泮遵医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂。无明显缓解后医嘱暂时观察时观察 2309患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理遵医嘱静患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理遵医嘱静脉滴注脉滴注5%GS250+地西泮地西泮40mg以以75ml/h输入
7、。输入。23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。处理遵医嘱肌注曲马多处理遵医嘱肌注曲马多100mg.2月月4日日 03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。处理给予调节患者地西泮组液体为处理给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵静脉输入。遵医嘱给予哌替啶医嘱给予哌替啶 100mg+氯丙嗪氯丙嗪50mg+异丙嗪异丙嗪50mg肌注。肌注。10分钟后分钟后患者安静休息。患者安静休息。专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.医嘱
8、一级护理，下病危，吸氧3升/分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；3.护理目标生理需要得到满足。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。皮肤完整性受损的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。绝对卧床休息4-6w.效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。顺时针腹部按摩每日45次。患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；营养摄取4摄入良好 6.多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑
9、郁情绪；保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。2、蛛网膜下腔出血概念10分钟后患者安静休息。营养脑细胞胞磷胆碱 效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。1g im Q8h移动能力 4不受限 4.护理目标避免再出血发生。有皮肤完整性受损的危险10分钟后患者安静休息。护理目标患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。按计划进行疾病知识宣教；患者自理能力评分20分潜在并发症：有发生脑疝的危险护理目标患者
10、不发生焦虑、抑郁等心理问题效果评价患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。护理目标患者未发生脑疝。k+3.一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。有发生坠积性肺炎的危险鼓励病人养成定时排便习惯。护理目标患者皮肤保持完好CT:确诊SAH的首选方法诱因：情绪激动、过分用力等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；潜在并发症：有发生脑疝的危险遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。急诊头颅CT提示第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔出血；(1)颈项强直(1)颈项强直评估病人知识缺乏的程
11、度和接收能力，制定教育计划；护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；注意保暖，避免受凉。颈静脉怒张。有皮肤完整性受损的危险危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。k+3.甘油三酯 2.双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。罗通定60mg im Q8h创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。氯 95.减轻脑水肿、降低颅内压甘露醇Q8h避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。给
12、患者正确拍背1次/2-3小时；2月5日 CTA:1.每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。后期患者可下床活动时预防跌倒。诱因：情绪激动、过分用力等。移动能力 4不受限 4.患者胡书华，女性，41岁，因“头昏、头痛2小时”于2015.营养摄取4摄入良好 6.有发生坠积性肺炎的危险专科查体神志清楚，精神可，言语清晰，定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.P13.潜在并发症脑疝 相关因素与剧烈的头痛有关 护理目标患者未发生脑疝。护理措施 1，观察有无剧烈的头痛 2，观察瞳孔变化 3，密切监测生命体征 4，观察意识状态。效果评价：患者未发生脑疝
