1、弥漫性冠脉痉挛致弥漫性冠脉痉挛致变异型心绞痛一例变异型心绞痛一例1.背景介绍 变异型心绞痛由冠脉痉挛导致，临床表现为静息状态下发生胸痛，心电图 ST 段短暂性抬高。近期，来自美国约翰霍普金斯医院的 Miller 博士等报道了一例弥漫性冠脉痉挛导致变异型心绞痛，并发生室颤的病例，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。 2.病例介绍 患者，男，50 岁，因突发胸痛入院，1 年前因室颤发生心脏骤停后植入 ICD。患者患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高血压，吸烟和酗酒史多年，均未戒除。否认血脂紊乱和家族冠脉疾病史。起始症状为右手感觉异常，随后进展为上肢感觉异常并出现胸部紧缩感
2、和呼吸困难，过去 1 年共发生 6 次相似症状，系列心电图和心肌损伤标志物检查排除心梗可能性。 3.病例介绍 入院血压 109/77mmHg，心率 66 次 / 分，血氧饱和度（未额外吸氧）97%。患者在急诊室又出现 3 次 ICD 放电，每次放电在胸痛和心电图改变之前，胸痛和心电图变化在舌下含服硝酸甘油后缓解，其中一份心电图检查结果如图 1。 4.图1：患者发作时心电图心电图解析心电图检查结果显示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高，I 导联和 aVL 导联 ST 段压低，V5、V6 导联 ST 段抬高，提示可能存在急性下壁 ST 段抬高型心肌梗死。 5.临床分析 根据心电图表现，患者
3、行紧急冠脉造影。冠脉造影检查结果无阻塞性冠脉疾病，仅发现回旋支狭窄 30%。术中发现右冠和左冠存在弥漫性血管痉挛，冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解（图 2）。实验室检查结果显示肌酸激酶和肌钙蛋白 T 水平正常，总胆固醇 127mg/dL，低密度脂蛋白 67mg/dL。 6.图2：患者冠脉造影结果图 2：冠脉造影结果：A 图冠脉弥漫性痉挛，B 图冠脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解 7.临床分析 根据冠脉造影和心电图检查结果，该患者诊断为冠脉痉挛，室颤由冠脉痉挛导致。治疗上予他汀、抗血小板药物、长效硝酸酯类药物和苯磺酸氨氯地平（二氢吡啶类钙离子拮抗剂）。经药物治疗后，患者依旧出现胸痛和心电图 ST 段抬高改
4、变，因此改用氨氯地平为维拉帕米（苯基烷胺类钙离子拮抗剂），自此患者无胸痛和心电图 ST 段抬高改变，劝导戒烟和戒酒之后出院。 8.讨论 冠脉痉挛是由于心外膜冠脉突然剧烈收缩导致血管完全或几乎完全闭塞的一种现象，其引起的心绞痛被定义为变异型心绞痛。变异型心绞痛在胸痛病因中并不常见，其心电图特征性表现为短暂性 ST 段抬高。典型变异型心绞痛往往发生于静息状态下，或许清晨更为常见，冠脉造影表现为无血流受限性狭窄。但是，存在冠脉疾病的患者也可以出现冠脉痉挛。 9.讨论 目前对于冠脉痉挛的病理生理机制尚未完全清楚，其可能机制包括内皮功能障碍和血管平滑肌高反应性等。吸烟、一氧化氮合酶异常和基因多态性均可能
5、与冠脉痉挛相关，患者往往较年轻，且无常见心血管危险因素（吸烟除外）。 10.讨论 本病例中患者冠脉造影时发现弥漫性冠脉痉挛，提示存在内皮功能障碍，可能是由于吸烟导致。另外，患者在接受硝酸酯类和氨氯地平治疗后仍出现胸痛和心电图 ST 段抬高改变，可能与交感神经兴奋导致冠脉痉挛有关。 11.讨论 当 12 导联心电图或 24 小时动态心电图监测发现与胸痛一致的短暂性 ST 段抬高，并且冠脉造影未见血流受限性狭窄或存在冠脉痉挛时，提示变异型心绞痛诊断。对于存在冠脉痉挛症状并且不存在明显造影狭窄的患者，可以考虑使用乙酰胆碱或麦角新碱激发，非药物激发试验可选择过度换气试验，其敏感性和特异性分别为 62%
6、 和 100%，值得一提的是，过度换气试验阳性的患者更可能出现胸痛和严重心律失常。 本病例中患者胸痛时出现典型的短暂性 ST 段抬高，胸痛缓解后 ST 段下降，冠脉造影时明确存在弥漫性冠脉痉挛，因此未行激发试验。 12.讨论 一般而言，冠脉痉挛患者药物治疗效果良好，5 年预后理想。至少在短期内，戒烟明确可减少心绞痛发作，必须向患者强调戒烟的重要性。钙离子拮抗剂通常作为一线治疗药物，剂量往往达到最大耐受剂量，如症状持续，考虑加用硝酸酯类药物或换用另外一种类型钙离子拮抗剂。 13.讨论 有研究表明，在标准钙离子拮抗剂治疗基础上添加氟伐他汀可减少乙酰胆碱诱导的冠脉痉挛发生率。另外，对于硝酸酯类和钙离子拮抗剂联合治疗抵抗的患者，可以选择选择性磷酸二酯酶 -3 抑制剂西洛他唑，但是该药潜在致心律失常作用。对于难治性胸痛患者，可以考虑行冠脉搭桥或 PCI。也有 1 项小型队列研究表明，存在冠脉痉挛以及缺血导致心律失常的患者，植入 ICD 或可带来临床获益。 14.总结 1. 斑块破裂并非 ST 段抬高的唯一病因； 2. 变异型心绞痛诊断提示包括急性非劳力性胸痛，心电图表现为 ST 段抬高，冠脉造影可见弥漫性或局部冠脉痉挛，且不存在血流受限性狭窄； 3. 冠脉痉挛治疗基础为钙离子拮抗剂和长效硝酸酯类，同时调整危险因素。15.谢谢！谢谢！16.
