1、 l背景l核心制度解读 l案例分析 背景 核心制度解读 案例分析 背景（1）背景（1）第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、
2、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。背景（1）（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。背景（2）卫生行政部门管医生！自贡市医师不良执业行为记分管理办法 背景（
3、2）驾照式扣分管理2023-1-87背景（2）第二章记分分值第五条医师有下列情形之一的，一次记1分：（一）未按规定佩戴标牌上岗工作的；（二）书写的病历不符合卫生行政部门规范要求的；（三）发生医疗事故或者医疗损害，医疗机构承担轻微责任或者次要责任的第二及以下责任医师。第六条医师有下列情形之一的，一次记2分：（一）违反抗菌药物使用原则或者未合理应用抗菌药物的；（二）除特殊情况外，施行特殊检查、特殊治疗前未依法取得患者或者其近亲属书面同意的；（三）施行手术前未向患者或者其近亲属进行术前手术风险和术后并发症告知的；背景（2）第十六条 医师不良执业行为记录累计记分8分以上时，卫生计生执法监督机构应当及时
4、将不良执业记分情况上报卫生计生行政部门并通报其执业的所有医疗机构，由卫生计生行政部门或其所在医疗机构按照下列规定给予相应处理：（一）医师不良执业行为记录累计记分达到8分不满10分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训1个月，离岗培训期间其注册和备案执业地点取消其处方权；v（二）医师不良执业行为记录累计记分达到10分不满12分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训2-3个月，离岗培训期间其注册和备案的执业地点取消其处方权；v（三）医师不良执业行为记录累计记分达到12分及以上的，按照医师定期考核不合格处理，并由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训3-6个月，其中接受
5、继续医学教育或者市医师协会组织的培训不少于1个月。背景（2）背景（3）背景（3）v1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告.v经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。v.v已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职
6、务；免去院感科科长职务。v直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。背景（3）国家卫计委2月6日关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知背景（3）概 要 背景 核心制度解读 案例分析 18个核心制度巧记18项医疗核心制度1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）5、大家商量一下，要抢救啊（急危重病人抢救制度）6、要手术啊，谁做（手术分级管理制度）7、怎么做（术前讨论制度）8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科 （新技术、新项目准入制
7、度）9、常规备血 （临床用血审核制度）10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 （抗菌药物分级管理制度）11、护士姐姐来打针（查对制度）12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术 （手术安全核查制度）13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度）15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（死亡病历讨论制度）16、这个时候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班还得写病历 （病历书写规范和管理制度）18、看看病历是否保存了（信息安全管理制度）责任主体责任主体l首次接诊的医师或科室。
8、首次接诊的医师或科室。l负责患者检查、诊疗、抢救、负责患者检查、诊疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。科、转院情形发生并完成。责任主体责任主体l转入专科或医院转入专科或医院l接替首诊医师职责接替首诊医师职责患者就诊诊断明确诊断不明确危急症三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科收入其他专科诊疗；转入他院诊疗1、首诊负责制2、三级医师查房制度p三级医师：住院医师、主治医师，（副）主任医师p对象：对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人p查房前准备工作2、三级医师查房制度2、三级医师查房制度p反映内涵质量和医疗技术水平。p适时抽查
9、运行病历、相关记录、三基三严考，缺陷管理。p医患沟通、医护沟通。p查房记录：三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师审休住院医师记录并修改签字。3、会诊制度3、会诊制度根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报批相应主管部门。本院会诊（时效、资质、水平）普通、急诊本院医师被邀外出会诊（时效）报告、医院同意、回报结果、费用管理邀请外院医师来院会诊 患方同意或医院需求、程序规范 主管医师陪同，交流重要2023-1-8264、疑难病例讨论制度2023-1-8275、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度v分级v授权准入制v动态管理6、手术分级管理制度6、手术分级管理制度2023-1-8317
10、、术前讨论制度8、新技术和新项目准入制度8、新技术和新项目准入制度v医疗技术临床应用管理办法卫医政发200918号v 诊疗技术目录 2023-1-8348、新技术和新项目准入制度9、临床用血审核制度v严格执行医疗机构临床用血管理办法规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血审核制度。流程流程血液交接核查登记表输血科9、临床用血审核制度10、抗菌药物分级管理制度 分级 考核授权 动态管理 2023-1-83810、抗菌药物分级管理制度2023-1-83910、抗菌药物分级管理制度2023-1-84011、查对制度2023-1-84112、手术安全核查制度13、分级护理制度 医院实施分级护理
11、制度，切实做到护理级别与病情相符。医师更要清楚护理分级标准！特级护理指征：u病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室患者u各种复杂手术或大手术，如脏器移植。u各种严重外伤，如大面积烧伤。特级护理护理要求:设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设危重护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。记录液体输入量，注意保持水电解质平衡。认真做好各项基本护理，预防并发症，确保患者安全。级护理指征：病情危急，需绝对卧床者特大手术后7天内，各种大、中手术后13天内。昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等。生活完全不能自理者。婴幼儿。级护理护理要求：严密观察病情
12、和特殊治疗、用药后的反应及效果，做好血压、体温、脉搏、呼吸、神志等生命体征的观察与记录，异常变化及时报告医师，每1530分钟巡视一次。正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理。严格卧床休息，加强基础护理，预防护理并发症。做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。一级护理危重者记护理病历及危重患者护理记录单，每班记录病情及出入量小结、总结，一级护理每天至少一次记病情，有变化随时记录级护理指征：病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。年老体弱者或慢性病患者如骨牵引、石膏固定、卧床等生活部分不能自理者。普通手术后3天或轻型子痫等。学龄前儿童。级
13、护理护理要求：注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每2小时巡视一次，了解病人要求。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施。嘱病人卧床休息，做好基础护理，预防护理并发症。做好饮食、用药、检查、手术功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周23次，有变化随时记录。级护理指征：一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者、正常孕妇等。各种疾病或术后恢复期即将出院的患者。可以下床活动，生活能自理者。级护理护理要求：每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸一次。正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。每周更换被服，病人衣裤每周更换
14、12次，保持床单位清洁、平整。做好医院有关制度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。记录病情每周1次，有变化随时记录。14、危急值报告制度14、危急值报告制度辅检科室发现并确认危急值值班人员接收电话报告、登记、打印主管医生或值班医生网络/电话通知相关病区决定方案，采取措施病程记录及时复查迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时上报医务科需会诊讨论 2023-1-85315、死亡病例讨论制度2023-1-85416、值班和交接班制度16、值班和交接班制度l危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等都要做到床头交接，交班记录要完整全面、客观真实
15、、规范及时，交接双方当面签字。l逐级报告负责制、接班巡查制17、病历书写基本规范与病案管理制度、病历书写基本规范与病案管理制度v 医务人员必须按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定要求认真、及时、客观、规范地书写各种医疗文书，定期组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料的规范管理。住院病历评价等级甲级病历90分乙级病历80分丙级病历80分住院病历要抓的重点l运行病历 基础质量 环节质量（时效）内涵质量（水平）l终末病历（病案）LOREM IPSUM DOLOR住院病历定为丙等的情况12项（单项否决）住院病历定为丙等的情况29项（单项否决）处方书写质量基本标准处方书写质量基本标
16、准（合格与不合格）（合格与不合格）l一般项目完整性 :年龄、科别、诊断l正文内容书写正确性:通用名、规格、不能混写l处方用药量符合规定 :5种、时间量l医师签名（清晰可辨）复制 粘贴 篡改 隐匿 伪造 巨大风险！18、信息安全管理制度18、信息安全管理制度一、信息系统安全包括：软件安全和硬件网络安全两部分。二、网络信息办公室人员必须采取有效的方法和技术，防止信息系统数据的丢失、破坏和失密;硬件破坏及失效等灾难性故障。三、对系统用户的访问模块、访问权限由使用单位负责人提出，交信息化领导小组核准后，由网络信息办公室人员给予配置并存档，以后变更必须报批后才能更改，网络信息办公室做好变更日志存档。四、
17、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令或密码。网络管理员、系统管理员、操作员调离岗位后一小时内由网络信息办公室负责人监督检查更换新的密码;厂方调试人员调试维护完成后一小时内，由系统管理员关闭或修改其所用帐号和密码。五、网络信息办公室人员要主动对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。18、信息安全管理制度六、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须由网络信息办公室人负责，其他人员不得随意拆卸和移动。七、上网操作人员必须严格遵守计算机及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员进行与系统操作无关的工作。八、严禁自行安
18、装软件，特别是游戏软件，禁止在工作用电脑上打游戏。九、所有进入网络的软盘、光盘、U盘等其他存贮介质，必须经过网络信息办公室负责人同意并查毒，未经查毒的存贮介质绝对禁止上网使用，对造成“病毒”蔓延的有关人员，将对照计算机信息系统处罚条例进行相应的经济和行政处罚。十、在医院还没有有效解决网络安全(未安装防火墙、高端杀毒软件、入侵检测系统和堡垒主机)的情况下，内外网独立运行，所有终端内外网不能混接，严禁外网用户通过U盘等存贮介质拷贝文件到内网终端。十一、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和U盘等存贮介质进行拷贝。十二、保持计算机硬件网络设备清洁卫生，做好防尘、防水、防静电、防磁、防辐射、防鼠等
19、安全工作。十三、网络信息办公室人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。概 要 背景 核心制度解读 案例分析 2023-1-866医疗纠纷的认识医疗纠纷的认识医疗纠纷的防范医疗纠纷的防范425医疗纠纷案例医疗纠纷案例 v王太医进来见许多的人，忙上去请了贾母的安，拿了宝玉的手诊了一回。那紫鹃少不得低了头。王大夫也不解何意，起身说道：“世兄这症乃是急痛迷心。古人曾云：痰迷有别。有气血亏柔，饮食不能熔化痰迷者；有怒恼中痰裹而迷者；有急痛壅塞者。此亦痰迷之症，系急痛所致，不过一时壅蔽，较诸痰迷似轻。”贾母道：“你只说怕不怕，谁同你背医书呢。”王太医忙躬身笑说：“不妨，不妨。”贾母道：“果真不妨？”王太
20、医道：“实在不妨，都在晚生身上。”贾母道：“既如此，请到外面坐，开药方。若吃好了，我另外预备好谢礼，叫他亲自捧来送去磕头；若耽误了，打发人去拆了太医院大堂。”第五十七回 慧紫鹃情辞试忙玉慈姨妈爱语慰痴颦贾母=医闹？曹雪芹遭遇医闹？2023-1-869医疗质量与安全的案例(1)何某某于10月12日因感冒后上腹不适就诊，给予口服药物治疗。2天后，“上腹不适，恶心呕吐”再次就诊，诊断为“呕吐待诊”收入院，患者拒绝，给予抑酸等处理。1 0月26日以“咯痰1月”就诊，经胸片诊断为“支气管炎”。10月28日门诊诊断为“甲亢”，给予“甲巯咪唑”、金水宝治疗。11月30日因“视力明显下降、流泪3天”到医院门诊
21、复诊收住院，双眼视力差，右眼视力0.6、左眼视力光感，光定位不准，双眼睑退缩、迟落，睑裂扩大、闭合不全；眼球突出；左眼视乳头水肿边界不清，于*年12月14日好转签字要求出院，后遗有左眼失明，右眼视力下降。2023-1-870医疗质量与安全的案例(1)纠纷处理情况患方对诊治提出异议，向法院起诉称：医生在初次就诊既没有病情记录又没诊断的前提下就开出处方；医生书写存在严重问题更有恶意篡改病案的行为；在原告住院时明知其病情急剧加重须立刻救治的情况下，却不管不问，延误最佳救治时机造成左眼失明。后由区医疗纠纷人民调解委员会调解，医院一次性赔偿（*元）2023-1-871医疗质量与安全的案例(1)分析点评：
22、1、医院在10月28日诊治中，在门诊病历中未记录主诉、症状体征，违反病历书写基本规范（病历书写制度），造成举证不能。2、仅2天后（11月30日）因“近3天感视力明显下降、流泪”复诊（实际10月27日）说明前后记录矛盾，存在病史采集、体格检查不足，存在“三基三严”差。3、医院在10月28日诊治中，在门诊病历中未书面交代病情发生变化随时就诊，存在告知不足的过错，侵犯了患者的知情权（知情告知制度），导致患者及家属对疾病没有正确的认识，疏忽了对疾病的及时检查和治疗，以致延误了病情。2023-1-872医疗质量与安全的案例(2)基本情况杨某某，女，56岁，因咳嗽于*年1月31日18：30到某卫生院就诊，
23、经过医生检查后，医生只开口服药，而患者强烈要求输液。因患者女儿与医生是同学，经治医生同意在门诊对其进行输液治疗。输液过程中患者病情变化，呼叫值班医生护士时，发现值班医生、护士在打麻将，后虽经积极抢救患者仍死亡。2023-1-873医疗质量与安全的案例(2)患者家属要求医院赔偿而发生医疗纠纷，后经区乡政府、卫生局及其它部门单位的多次协调，医患双方最终达成协议，由医院一次性赔偿死者家属人民币*万元。2023-1-874医疗质量与安全的案例(2)不足：1、医务人员在上班期间打麻将的行为属于严重违反岗位职责（值班制度），应认定为严重的责任性事故，按执业医师法第37条、刑法第335条，可以暂停执业、吊销
24、其执业证书甚至追究刑事责任。2023-1-875医疗质量与安全的案例(2)v2、接诊医生没有按照医疗原则对患者病情进行认真检查和评估，只开具口服药物，后因其他原因给予输液治疗，能口服药物解决的不肌注或静脉注射。v3、医生护士对输液患者病情观察不到位，最终导致发生意外时不能迅速组织有效抢救措施。v 4、“熟人朋友”更应遵守相应的医疗规范，尤其是知情告知以及签字手续。2023-1-876医疗质量与安全的案例(2)执业医师法 第三十七条第三款 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）造成医疗责任事故的刑法 第三百三十五条 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。2023-1-877医疗质量与安全的案例(2)v防控要点：v1、严重缺乏医疗安全意识。v2、严格遵守值班制度等医疗核心制度。v3、严格遵守医疗原则，不要因熟人朋友放弃原则。结束语：怎么办？p遵守好每一个核心制度p管好每一个病人,p写好每一份病历p 做好每一台手术（操作）p 开好每一张处方p 作好每一次沟通交流结束语：怎么办？结束语：怎么办？p清楚管理责任p抓好体系建设p核心制度本地化p督促落实好每一个制度
