1、a1食管胃底静脉曲张的治疗a2内 容定义病因临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后a3定 义 食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一，并为上消化道出血的常见病因。并为上消化道出血的常见病因。肝硬化病例中，肝硬化病例中，12%12%85%85%有食管静脉曲张；有食管静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约破裂而引起者约50%(41%50%(41%80%)80%)，其余病例由胃黏膜糜，其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。烂、炎症或溃疡等引起。a4食道胃底静脉曲张a5食道胃底静脉曲
2、张 分级（型）（我国）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。a6食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。a7病 因门静脉阻力增加（
3、肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道门静脉阻力增加（肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道受阻）、门静脉血流量增加受阻）、门静脉血流量增加侧支循环形成侧支循环形成当当HVPGHVPG10mmHg10mmHg，产生静脉曲张，当，产生静脉曲张，当HVPGHVPG12mmHg12mmHg，可能发生出血。，可能发生出血。a8病 因肝前型：肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫引起的外在压迫肝后型：肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心综合症、右心衰、心包炎包炎肝内型肝内型窦前
4、型：血吸虫性肝硬化窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦型窦后型窦后型肝硬化（肝炎、肝硬化（肝炎、酒精等）酒精等）a9Child-Pugh分级标准分级：分级：A级：级：56分分 B级：级：79分分 C级：级：10分分(包括包括10分）分）食管胃静脉曲张与肝病严重程食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约度密切相关，约40的的Child-Pugh B级患者和级患者和85的的C级患级患者发生静脉曲张。者发生静脉曲张。a10病 因肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大、受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉
5、位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血 Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing eli
6、t.a11临床表现常为上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，可引起休克。）p 呕血、黑便p 失血性周围循环衰竭（头昏、肢体冷感、心率加快、血压降低）p 贫血p 发热p 氮质血症a12诊断及鉴别诊断食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加2
7、0次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.a13诊断及鉴别诊断鉴别诊断
8、：各种原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道的出血，胃空肠吻合术后上段空肠的出血）a14治 疗预防再出血预防再出血防止进展防止进展预防出血预防出血控制出血控制出血防止再出血防止再出血a15治 疗GOV出血的一级预防控制活动性急性出血GOV出血的二级预防a16每每1 12 2 年行胃镜检查年行胃镜检查1 1 次；次；失代偿期肝硬化每年检查失代偿期肝硬化每年检查1 1 次次若出血风险大（若出血风险大（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C 级或红色征阳性），推级或红色征阳性），推荐使用非选择性荐使用非选择性 受体阻滞剂预防出血。受体阻滞剂预防出血。一级预防：轻
9、度静脉曲张一级预防：轻度静脉曲张a17推荐非选择性推荐非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂出血风险大出血风险大:内镜下曲张静脉套扎（内镜下曲张静脉套扎（EVLEVL）有有受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL EVL 治疗治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EISEIS）一级预防：中、重度一级预防：中、重度静脉曲张从未出血静脉曲张从未出血a18一级预防：药物选择非选择性非选择性-受体阻滞剂：受体阻滞剂：普萘洛尔普萘洛尔起始剂量起始剂量10 mg bid10 mg bid，渐增至最大耐受剂量，渐增至最大耐受剂
10、量禁忌证：禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能外周血管病变、肝功能Child-Pugh CChild-Pugh C级、急性出血期级、急性出血期。达标标准：达标标准：HVPGHVPG下降至下降至12 mmHg12 mmHg以下或较基线水平下降以下或较基线水平下降2020。静息心率下降到基础心率的静息心率下降到基础心率的7575或静息心率达或静息心率达5050-6060次次/min/min。非选择性阻断剂降低
11、心输出量内脏血管收缩减少门脉血流量降低门脉压力 a19一级预防：药物选择 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：二硝酸异山梨醇酯起始剂量二硝酸异山梨醇酯起始剂量10 mg tid10 mg tid，逐渐增至，逐渐增至80 mg qd80 mg qd5-5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯10 mg bid10 mg bid，逐渐增至，逐渐增至80 mg qd80 mg qdAASLDAASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 5-5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差
12、异，但作用较弱，且不良反应较多，因此虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独不推荐单独使用使用。a20一级预防：药物选择 非选择性非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂+硝酸酯类药物硝酸酯类药物不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性不推荐常规使用，但对非选择性-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。酯类药物。其他可降低门静脉压力的药物其他可降低门静脉压力的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、包括血管紧张素转换酶抑制剂、
13、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。a21控制活动性急性出血：综合治疗重症监护：备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。快速补液、输血纠正休克 恢复血容量使Hb在80 g/L 以上严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度次数和总量 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等 Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adi
14、pisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.a22控制活动性急性出血：药物治疗控制活动性急性出血：药物治疗垂体后叶素垂体后叶素最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最强的内脏血管收缩剂，但副作用多，只能在最高有效剂量下持续应用最多最多2424小时小时血管加
15、压素血管加压素特利加压素特利加压素合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物a23控制活动性急性出血：药物治疗控制活动性急性出血：药物治疗14 肽生长抑素肽生长抑素8 肽生长抑素类似物肽生长抑素类似物（奥曲肽）（奥曲肽）伐普肽伐普肽（人工合成、未上市）生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物抗菌药物抗菌药物可减少再出血及感染，提高存活率可减少再出血及感染，提高存活率H2H2受体拮抗剂和质子泵
16、抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂a24控制活动性急性出血：气囊压迫止血控制活动性急性出血：气囊压迫止血气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。进行气囊压迫时，应根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管。a25内镜治疗：内镜治疗：经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。p若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，
17、可内镜下注射硬化剂止血若仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，可内镜下注射硬化剂止血p若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。若食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎。p胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。胃静脉出血，宜注射组织粘合剂。控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗a26 内镜下曲张静脉套扎治疗内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)硬化剂治疗硬化剂治疗(EIS)(EIS)组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗 控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗a27适应证适应证急性食管静脉曲张出血急性食管静脉曲张出血无出血史但有出血倾向（一级预
18、防）无出血史但有出血倾向（一级预防）有出血史（二级预防）有出血史（二级预防）外科手术后食管静脉曲张再发外科手术后食管静脉曲张再发疗程：疗程：多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔多次套扎直至静脉曲张消失或基本消失。间隔101014 d 14 d。术后处理：术后处理：术后一般禁食术后一般禁食24 h24 h，观察有无出血、发热等。，观察有无出血、发热等。复查胃镜：复查胃镜：疗程结束后疗程结束后1 1 个月，然后每隔个月，然后每隔3 3 个月复查第个月复查第2 2、3 3 次；以后间次；以后间隔隔6 612 12 个月，如有复发则追加治疗。个月，如有复发则追加治疗。控制活动性急性出血：内镜下治疗
19、控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVLa28控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-EVLa29 适应证：适应证：同同EVLEVL 禁忌证：禁忌证：出血性休克；肝性脑病出血性休克；肝性脑病期；伴有严重肝、肾功能障碍、期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。大量腹水或根据医师经验及医院情况而定。疗程：疗程：多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为多次直至静脉曲张消失或基本消失，间隔时间为1 1 周。复查周。复查胃镜同胃镜同EVLEVL。术后处理：术后处理：禁食禁食6 68 h 8 h 后可进流食；适当应用抗菌药物预防感染；后可进流食；适当应用抗菌
20、药物预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等。及异位栓塞等。控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-EISa30食管静脉曲张活动出血食管静脉曲张活动出血硬化治疗后即刻止血硬化治疗后即刻止血控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-EISa31 适应证：适应证：急性胃静脉曲张出血；二级预防急性胃静脉曲张出血；二级预防 方法：方法：“三明治三明治”夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。最好一
21、次将曲张静脉闭塞。术后处理：术后处理：同同EISEIS 治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。1 1 周、周、1 1 个月、个月、3 3 个月及个月及6 6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞闭塞控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗a32胃底静脉曲张活动出血胃底静脉曲张活动出血组织胶注射后即刻止血组织胶注射后即刻止血控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗-组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗a33经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静
22、脉支架分流术（体静脉支架分流术（TIPSTIPS）n对急诊止血成功率达对急诊止血成功率达90909999n中远期（中远期（1 1 年）疗效尚不满意年）疗效尚不满意n影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后主要发生在术后6 6-12 12 个月。个月。适应证适应证n食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；果不佳；n外科手术后再发静脉曲张破裂出血；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；n终末期肝病等待肝移植终末期肝病等待肝移植控制活动性急性出血：介入治疗控制活
23、动性急性出血：介入治疗（TIPSTIPS）a34控制活动性急性出血：介入治疗控制活动性急性出血：介入治疗（TIPSTIPS）a35控制活动性急性出血：介入治疗控制活动性急性出血：介入治疗（TIPSTIPS）a36 Child-Pugh A Child-Pugh A 级：急诊分流手术有可能挽救生命级：急诊分流手术有可能挽救生命 Child-Pugh B Child-Pugh B 级：多急诊断流手术；级：多急诊断流手术；Child-Pugh C Child-Pugh C 级：应极为慎重（病死率级：应极为慎重（病死率5050）外科分流手术：降低再出血非常有效，但增加肝性脑病的外科分流手术：降低再出血
24、非常有效，但增加肝性脑病的发生率，发生率，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率 肝移植是可考虑的理想选择。肝移植是可考虑的理想选择。控制活动性急性出血：手术治疗控制活动性急性出血：手术治疗a37控制活动性急性出血：手术治疗控制活动性急性出血：手术治疗 门体分流术：门体分流术：非选择性门体分流术非选择性门体分流术（基本弃（基本弃用）用）选择性门体分流术选择性门体分流术a38控制活动性急性出血：手术治疗控制活动性急性出血：手术治疗断流手术：断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术脾切除加贲门周围血管离断术a39（1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示
25、意图 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.异位高位食管支 5.胃短静脉 6.胃后静脉 7左膈下静脉a40二级预防首次静脉曲张出血1周后进行联用非选择性受体阻滞剂和EVL:最佳选择TIPS:内镜及药物治疗失败或肝移植前过渡外科手术：反复出血内科治疗无效Child-Pugh A 级患者肝脏移植a41不同治疗措施对门静脉血流动力的影响不同治疗措施对门静脉血流动力的影响 a42治疗原发病！肝前型：肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因引起的外在压迫引起的外在压迫肝后型：肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心综合症、右心衰、心包炎包炎肝内型肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦型窦后型窦后型肝硬化（肝炎、肝硬化（肝炎、酒精等）酒精等）a43预 后肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后不良，首次出血的病死率40%84%，幸存者5年生存率很低，因而值得重视。
