1、一例糖尿病伴泌尿系感一例糖尿病伴泌尿系感染患者的药学监护染患者的药学监护2014-5-15汇报者：赵颖出自：郝玉佩病例分析病例分析佟某，女，佟某，女，3131岁，已婚，于岁，已婚，于20132013年年0909月月2121日，日，因因“口渴、多饮、多尿、乏力口渴、多饮、多尿、乏力3 3年，食欲下降年，食欲下降2020天天”入院。入院。患者信息患者信息患者患者20102010年无明显诱因出现年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力。口渴、多饮、多尿、乏力。20132013年年9 9月月0202日无明显诱因出现日无明显诱因出现食欲下降食欲下降，每日进食米饭，每日进食米饭仅仅1 1两左右，偶恶心、无呕
2、吐，近两左右，偶恶心、无呕吐，近2020余天余天排尿呈混浊样排尿呈混浊样，无尿急、尿痛。右眼视物模糊半年，双足麻木针扎感无尿急、尿痛。右眼视物模糊半年，双足麻木针扎感1 1年，年，双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿1 1周。周。近近2 2年大便干燥，年大便干燥，1 1次次/2/2天。体重近天。体重近1 1个月下降个月下降5kg5kg。现病史现病史1414岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。1313年前分娩行会阴侧切术，年前分娩行会阴侧切术，分娩后出现排尿费力分娩后出现排尿费力，伴有尿不净感伴有尿不净感，偶有外阴瘙痒，清洗后可减轻。偶
3、有外阴瘙痒，清洗后可减轻。既往史既往史糖化血红蛋白糖化血红蛋白18.7%18.7%，D-3D-3羟丁酸羟丁酸0.73mmol/L0.73mmol/L，空腹血糖，空腹血糖34.31mmol/L34.31mmol/L肾功：肾功：肌酐肌酐142umol/L 142umol/L ，尿素，尿素15.26mmol/L 15.26mmol/L 。尿常规：尿常规：隐血隐血+2+2，尿蛋白，尿蛋白+2+2，尿糖，尿糖+3+3，白细胞（高倍视野），白细胞（高倍视野）1812.62HPF 1812.62HPF 红细胞（高倍视野）红细胞（高倍视野）35.75HPF 35.75HPF 。血常规血常规:白细胞白细胞12.
4、012.0109/L109/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比85.6%85.6%；红细胞红细胞2.822.821012/L1012/L；血红蛋白；血红蛋白 74g/L74g/L；血小板血小板482482109/L109/L；血沉血沉 43mm/h43mm/h。辅助检查辅助检查 1.1.糖尿病酮症糖尿病酮症 2.2.泌尿系统感染泌尿系统感染 3.3.贫血贫血原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 泌尿系感染泌尿系感染 按部位：按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎下尿路感染（主要是膀胱炎Cystiti
5、s）按感染发生的主要症状按感染发生的主要症状：单纯性尿路感染单纯性尿路感染复杂性尿路感复杂性尿路感尿脓毒血症尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等泌尿系感染又称尿路感染（泌尿系感染又称尿路感染（UTIUTI），是），是肾脏、输尿肾脏、输尿管、膀胱和尿道管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。等泌尿系统各个部位感染的总称。分类分类尿培养阳性尿培养阳性+下表所列下表所列1条的因素条的因素糖尿病患者尿路感染糖尿病患者尿路感染糖尿病患者增糖尿病患者增加尿路感染风险加尿路感染风险糖尿病患者的尿中含有糖尿病患者的尿中含有较多的
6、葡萄糖较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。中容易繁殖。控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等等多种防御功能的缺陷多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。染。糖尿病患者易继发糖尿病患者易继发神经源性膀胱神经源性膀胱、尿潴留尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。糖尿病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急糖尿
7、病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。糖尿病并发尿糖尿病并发尿 路感染的治疗：路感染的治疗：治疗原则治疗原则：控制血糖控制血糖：控制血糖，不仅可以：控制血糖，不仅可以减少尿路感染的发生减少尿路感染的发生，而且，对于已，而且，对于已患者患者可以提高机体的抵抗能力可以提高机体的抵抗能力，改善尿路的内环境，使之有利于尿路，改善尿路的内环境，使之有利于尿路感染的治愈。感染的治愈。抗生素的使用抗生素的使用：及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏及时选用适当的抗生素
8、，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免耽误病情。而后试验回报，以免耽误病情。而后抗生素的使用应以药物敏感试验为指抗生素的使用应以药物敏感试验为指导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以足足量、足疗程量、足疗程。严重尿路感染者应严重尿路感染者应立即立即静脉给药、联合用药。静脉给药、联合用药。初始用药初始用药药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式补液补液0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml500ml静脉续滴静脉续滴诺和灵诺和灵R注射液注射液14u氯化钾注射液氯化钾注射液10mg抗感染抗感染注射用头
9、孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉续滴静脉续滴降糖降糖门冬胰岛素注射液门冬胰岛素注射液基础量基础量12.4u泵内注入泵内注入1/日日早早 3u午午 4u晚晚 3u原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 病因病因 尿路感染的尿路感染的常见致病菌常见致病菌单纯尿路感染单纯尿路感染复杂尿路感染复杂尿路感染大肠杆菌大肠杆菌(70-95%)大肠杆菌大肠杆菌葡萄球菌葡萄球菌克雷百杆菌克雷百杆菌 克雷百杆菌克雷百杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌粪肠球菌粪肠球菌沙雷氏菌沙雷氏菌变形杆菌变形杆菌铜绿假单孢铜绿假单孢粪肠球菌粪肠球菌B B族链球菌族链球菌一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素。以
10、抗生素的抗菌谱较宽的为好。所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。推荐应用氟喹诺酮类，也可以选氨基青霉素加-内酰胺酶抑制剂、2 2代或3a3a代头孢菌素或者氨基糖苷类孤立孤立ACTH缺乏缺乏 长期大量摄入长期大量摄入外源糖皮质激外源糖皮质激素素 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较染的比较头孢菌素类头孢菌素类喹诺酮类喹诺酮类共同点共同点主要作用于主要作用于G(-)b优优点点对大肠杆菌等敏感性对大肠杆菌等敏感性G(-)b较较高，不良反应少见高，不良反应少见生物利用度高、组织包括前列腺生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿药浓度高
11、穿透性好、尿药浓度高缺点缺点组织特别是前列腺组织特别是前列腺浓度较低浓度较低国内大肠杆菌国内大肠杆菌耐药性高耐药性高临床应用临床应用各类尿路感染包括复杂性、各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿感反复发作性尿感细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，感者，铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染慢性、无菌性前列腺炎慢性、无菌性前列腺炎分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢拉定、头孢硫脒+耐耐青霉素酶青霉素酶第二代第二代头孢呋辛头
12、孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐耐青霉素酶青霉素酶+头头孢菌素酶孢菌素酶（除外孟多、替（除外孟多、替安、哌酮）安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑啶、头孢咪唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPc酶酶+部分部分ESBLs抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠三代头孢菌素作用特点：三代头孢菌素作用特点：1.对对G+菌有一
13、定的抗菌活性，对菌有一定的抗菌活性，对G-杆杆菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的抗菌氧菌均有较强的抗菌作用作用。2.血浆半衰期长，组织渗透力强对肾脏血浆半衰期长，组织渗透力强对肾脏基本无毒。基本无毒。对重症耐药的革兰氏阴性对重症耐药的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。的抗菌作用。-内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用时内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用时：可保护可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用活性的作用住院日志住院日
14、志2013-9-22病情变化：病情变化：D一一3羟丁酸羟丁酸0.15mmol/L；尿涂片示尿涂片示革兰阳性球菌革兰阳性球菌。超声示超声示尿潴留约尿潴留约1000ml，双肾盂积水，双肾盂积水。心脏超声示示轻度主动脉硬化改变。心脏超声示示轻度主动脉硬化改变。换药？换药？用药用药72小时无效时（症状不减轻或尿检小时无效时（症状不减轻或尿检 无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。2013-9-25 尿一般细菌培养+药敏：金黄色葡萄球菌、无乳链球菌。排尿费力情况较前好转，尿流速度较前增快，但 仍慢于正常。住院日志住院日志2013-9-28病情变化：病情变化：复查尿常
15、规示复查尿常规示白细胞白细胞+1；隐血；隐血+1；尿葡萄糖；尿葡萄糖+3；白细胞；白细胞(高倍视野高倍视野)76.88HPF。患者血糖控制较前好转，诉排尿费力情况较前好转。患者血糖控制较前好转，诉排尿费力情况较前好转，尿流速度较前增快，但仍慢于正常。入院时患者因泌尿系感染未治愈，尿流速度较前增快，但仍慢于正常。入院时患者因泌尿系感染未治愈，未达出院标准，患者要求出院，同意给予办理出院等。未达出院标准，患者要求出院，同意给予办理出院等。症症 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 长期大量摄入长期大量摄入外源糖皮质激外源糖皮质激素素 孤立孤立ACTH缺乏缺乏 出院医嘱出院医嘱1.糖尿病、贫血饮食，适当摄入蛋白
16、质类如瘦肉等，糖尿病、贫血饮食，适当摄入蛋白质类如瘦肉等，注意休息，多饮水、定时排尿注意休息，多饮水、定时排尿。2.控制血糖：门冬胰岛素早控制血糖：门冬胰岛素早6u、午、午9u、晚、晚9u餐前皮下注射，重组甘精胰岛素餐前皮下注射，重组甘精胰岛素22u、1/日皮下注射，阿卡波糖日皮下注射，阿卡波糖100mg、3/日与第一口主食同时嚼服，日与第一口主食同时嚼服，注意监测空腹及三餐注意监测空腹及三餐后后2小时血糖，间断测夜间小时血糖，间断测夜间24点血糖点血糖，酌情调整治疗，酌情调整治疗，注意防治低血糖注意防治低血糖。3.关于糖尿病神经源性膀胱用药：甲钴胺片关于糖尿病神经源性膀胱用药：甲钴胺片0.5
17、mg、口服、口服、3/日，维生素日，维生素B1片片10MG、口服、口服、3/日；维生素日；维生素B6片片 10MG、口服、口服、1/日；依帕司他片日；依帕司他片 50mg、口服、口服、3/日。日。4.关于贫血建议尽早专科系统诊查，积极治疗。关于关于贫血建议尽早专科系统诊查，积极治疗。关于尿潴留，定期复查膀胱残余尿尿潴留，定期复查膀胱残余尿，可间断留置导尿或行膀胱造瘘术，定期到泌尿外科随诊。关于泌尿系感染，积极治疗，可间断留置导尿或行膀胱造瘘术，定期到泌尿外科随诊。关于泌尿系感染，积极治疗，避免感染加重。关于眼底病变，建议尽早眼科专科行眼底荧光造影，专科治疗。避免感染加重。关于眼底病变，建议尽早眼科专科行眼底荧光造影，专科治疗。5.定期复查肝肾功、血尿常规、血钠钾氯等指标。定期复查肝肾功、血尿常规、血钠钾氯等指标。
