1、一例重度心衰患者的病例分析临床药师 张岩2013-12-5病情介绍病情介绍 患者患者62岁老年女性，身高岁老年女性，身高160cm，体重，体重55kg既往史既往史现病史现病史辅助检查辅助检查患者患者10余年前出现活动后心慌、气短，偶伴下肢浮肿。余年前出现活动后心慌、气短，偶伴下肢浮肿。7年前上述症状加重，年前上述症状加重，活动耐力下降，出现不能平卧，诊断活动耐力下降，出现不能平卧，诊断“扩张性心肌病，肺动脉高压扩张性心肌病，肺动脉高压”。近年。近年来，患者心衰逐渐加重，活动耐力极差，伴眼睑、颜面部水肿，咳黄痰，痰来，患者心衰逐渐加重，活动耐力极差，伴眼睑、颜面部水肿，咳黄痰，痰中带血，多次住院
2、治疗。中带血，多次住院治疗。1年前行心电图提示房颤，开始口服阿司匹林抗凝年前行心电图提示房颤，开始口服阿司匹林抗凝治疗。治疗。15天前，患者出现心悸、呼吸困难，口唇色暗，不能平卧，伴少尿、天前，患者出现心悸、呼吸困难，口唇色暗，不能平卧，伴少尿、下肢浮肿，行走不能。近段时间以来，患者无发热、咳嗽，饮食、睡眠差，下肢浮肿，行走不能。近段时间以来，患者无发热、咳嗽，饮食、睡眠差，大小便正常。大小便正常。门诊超声示全心增大，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（中度），门诊超声示全心增大，二尖瓣返流（重度），三尖瓣返流（中度），提示肺动脉高压（重度），左室心肌中下段呈网格样改变，注意致密提示肺动脉高压（重
3、度），左室心肌中下段呈网格样改变，注意致密化不全。周围静脉压化不全。周围静脉压24.5cm水柱。水柱。平素体质差，有低血压史平素体质差，有低血压史1年，平素血压年，平素血压80-92/55-65mmHg左右，既往无糖左右，既往无糖尿病、肾病病史，有二磷酸环磷腺苷过敏史。尿病、肾病病史，有二磷酸环磷腺苷过敏史。诊诊 断断 1.充血性心力衰竭、心功能充血性心力衰竭、心功能IV级；级；2.二、三尖瓣关闭不全；二、三尖瓣关闭不全；3.心律失常、心房颤动；心律失常、心房颤动；4.呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；5.电解质紊乱电解质紊乱 10-30 患者今晨上腹部突然隆起，半卧位时心慌、气短加重，患者今晨上腹
4、部突然隆起，半卧位时心慌、气短加重，昨日饮水较多，昨日饮水较多，24小时尿量约为小时尿量约为1650ml。查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音。心率查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音。心率102次次/分，率不齐，杂音同前。左上腹部膨隆，肝大分，率不齐，杂音同前。左上腹部膨隆，肝大肋下平脐，有压痛。急行腹部超声示瘀血肝；肋下平脐，有压痛。急行腹部超声示瘀血肝；急查肝功示血清直接胆红素测定急查肝功示血清直接胆红素测定40.9umol/L，血清总，血清总胆红素测定胆红素测定73.6umol/L，血清丙氨酸氨基转移酶，血清丙氨酸氨基转移酶133U/L。给予禁食水、胃肠减压。给予禁食水、胃肠减
5、压。治疗原则治疗原则 1、体位体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食 少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足，不宜太快，存在相对性血容量不足，出出量量入入量量5001000ml/d；5、药物：、药物：利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药物正性肌力药物用药方案用药方案药物种类药物种类药品名称药品名称减轻心脏负荷减轻心脏负荷呋塞米片20MG 2/日；螺内酯片20MG 2/日；托拉塞米注射
6、液 10mg；布美他尼注射液1mg；托伐普坦 15mg；强心强心多巴胺注射液40MG+多巴酚丁胺注射液20MG+0.9%氯化钠注射液 50ml 静脉泵注入 1/日 5ml/h；左西孟旦注射液 6.25mg 静脉泵注入；保肝保肝丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针0.5g；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml；复合辅酶粉针1支；改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢磷酸肌酸钠粉针1g 2/日；保胃保胃奥美拉唑钠粉针 40mg 1/日；控制心室率控制心室率胺碘酮注射液300mg 静脉泵注入；美托洛尔片6.25mg 2/日；其他其他头孢曲松钠粉针 2g 1/日；门冬氨酸钾镁注射液10ML。1.正性肌力药：正性肌力药：适用于低心
7、排血量综台征，如伴症状性适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或低血压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。药药物物剂量剂量作用靶点作用靶点作用机制作用机制适应症适应症多巴胺5g/(kgmin)、受体收缩血管（升压）多巴酚丁胺2-20g/(kgmin)1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时左西孟旦负荷量3-12g/kg 10min维持量0.05-0.2g
8、/kg/min 24h钙增敏剂增强心肌细胞的收缩力扩张冠状动脉和外周血管充血性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭2.血管扩张剂：血管扩张剂：此类药可应用于急性心衰早期阶段。此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压收缩压 110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压 90mmHg的患者则的患者则禁忌禁忌使用。使用。血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP90mmHg开始10-20g/min增至200g/min低血压头痛持续使用产生
9、耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP90mmHg开始1mg/h增至10mg/h 低血压头痛持续使用产生耐药性硝普钠高血压心衰肺淤血/水肿，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水肿BP90mmHg急入：2g/kg维持：0.015-0.03g/kg/min低血压 3.利尿剂：利尿剂：是治疗心力衰竭的基础是治疗心力衰竭的基础 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快的缓解心衰症状能更快的缓解心衰症状左+托托左托左托Adapted from Gheorghiade M.Arch
10、 Intern Med 2007;167(18):1998-2005.ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness ESCAPE-ESCAPE-基线时血钠浓度基线时血钠浓度 是是6 6 个月死亡率的独立预测因素个月死亡率的独立预测因素Mortality(%)121-134 135-136 137-139 140-147基线血钠值(mEq/L)05152025303510血钠浓度和死亡率的相关性血钠浓度和死亡率的相关性心衰伴低钠血症的治疗
11、心衰伴低钠血症的治疗治疗方法治疗方法优点优点缺点缺点限制液体摄入高渗盐水+利尿剂l无需任何费用l对轻度患者可能有效l能快速提高血钠l患者依从性差，效果不稳定l血钠提高不超过3-4mEq/Ll这些患者往往需要静脉补液l不适合心衰患者，会加重患 者的高容量状态，使心肌损伤更严重l血钠升高过快，可导致脱髓鞘综合征血管升压素（血管升压素（AVPAVP）左心室功能下降左心室功能下降和心输出量下降和心输出量下降有效血管循环有效血管循环容量下降容量下降刺激动脉压力感受器刺激动脉压力感受器垂体后叶垂体后叶AVPAVP非渗透性释放非渗透性释放作用于肾脏集合管作用于肾脏集合管V V2 2受体，增加自由受体，增加自
12、由水的重吸收水的重吸收作用于作用于V V1 1受体，受体，增加血管阻力和后负荷增加血管阻力和后负荷)托伐普坦托伐普坦药代动力学药代动力学代谢：代谢：CYP3A半衰期：半衰期：12h血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：99%达峰时间：达峰时间：24小时小时排泄：非肾脏途径排泄：非肾脏途径年龄增加对托伐普坦血浆浓度无影响年龄增加对托伐普坦血浆浓度无影响用药注意：用药注意：1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。2.过快纠正低钠血症可能引起渗透性脱髓鞘综合征，导致构音困难、缄默症、吞咽困难、嗜过快纠正低钠血症可能引起渗透性脱髓鞘综合征，导致构音困难、缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。建议采用较慢的纠正速度。睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。建议采用较慢的纠正速度。3.注意药物相互作用。注意药物相互作用。4.如出现肝损害症状，如疲劳、厌食、右上腹不适、尿色变深、黄疸，应停药，但不是禁忌如出现肝损害症状，如疲劳、厌食、右上腹不适、尿色变深、黄疸，应停药，但不是禁忌症。症。左+托托左托左托谢谢 谢！谢！
