1、降低降低“三查七对三查七对”导致的护理不良事件发生导致的护理不良事件发生率率 妇幼保健院妇幼保健院VIPVIP妇产中心妇产中心汇报人：徐莉汇报人：徐莉 部门部门 VIP VIP妇产中心妇产中心 开放床位：开放床位：2121张张 护理人员：护理人员：1818位位 组组 圈圈 圈员组成圈员组成 徐莉徐莉 圈长圈长孔艳丽 魏艳会 王璇 宋函芮 于为为 单莹莹李娜娜 QCC活动的基本步骤圈名选定4 41 12 23 3寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各寓意：以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，虚心接受各方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一
2、股清泉，越发的艳艳生辉。方面的指点，使我们这个团队成为病人心中的一股清泉，越发的艳艳生辉。圈徽含义：十八个圈，十八个心代圈徽含义：十八个圈，十八个心代表这我们团队十八个成员及其真心。表这我们团队十八个成员及其真心。中间的心代表病人，寓意以病人为中间的心代表病人，寓意以病人为中心，我们无私奉献真心实意，献中心，我们无私奉献真心实意，献出爱心，从点滴小事做起，我们满出爱心，从点滴小事做起，我们满怀真诚全心全意为病人服务。（微怀真诚全心全意为病人服务。（微笑多一点，语言多一点，做事勤一笑多一点，语言多一点，做事勤一点，理由少一点，胸襟宽一点，脾点，理由少一点，胸襟宽一点，脾气少一点，动作快一点，效率
3、高一气少一点，动作快一点，效率高一点，责任强一点，服务好一点）点，责任强一点，服务好一点）主题选定主题选定手卫生依从性差手卫生依从性差 提高住院病人满意度提高住院病人满意度 提高护士提高护士“三查七对三查七对”正确执行率正确执行率 如何提高病房巡视的有效性如何提高病房巡视的有效性 4 41 12 23 3围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题，围绕科室上半年护理部和护士长的护理检查中经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成员共提出结合科室工作特点，小组成员共提出4 4个需要解决的质量问题：个需要解决的质量问题：vipvip病区护理品管圈主题病区护理品管圈主题-览表览表备注：（评
4、价计分方式：优5分、良3分、差1分，护理人员8人参与选题过程)最终主题确定最终主题确定明确护理问题现状明确护理问题现状 “三查七对三查七对”不严格导致的护理不良事件不严格导致的护理不良事件案例案例案例1 医生给17床产妇开具生血宁两盒口服，护士发给15床产妇，及时发现，未造成不良后果案例2 医嘱5床五水头孢唑啉钠皮试，护士误认为头孢唑啉钠皮试，给患者注射案例3 医嘱开盐水2ml+布地奈德40mg雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20mg吸入 选题理由选题理由 为病人提供全程、持续不间断地护为病人提供全程、持续不间断地护理服务，保障其生命安全理服务，保障其生命安全确保护理工作的连续性和针对
5、性，提确保护理工作的连续性和针对性，提高患者满意度高患者满意度 学会实用品管工具来解决护理工作学会实用品管工具来解决护理工作中遇到的问题，使大家感受到共同协中遇到的问题，使大家感受到共同协作的快乐及他人建立友谊的快乐作的快乐及他人建立友谊的快乐 对患者而言对患者而言 对院方而言对院方而言 对同仁而言对同仁而言护士因素护士因素者因素者因素药物因素药物因素环境因素环境因素现状汇总现状汇总药物因素药物因素环境因素环境因素-1135791113静脉口服肌肉皮下发生例数现状汇总现状汇总发生例数（按给药类别)注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据现状汇总现状汇总注：数
6、据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据0246810121-5年10-15年6-10年发生例数发生例数（按工作年限)现状汇总现状汇总注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据注：数据为随机抽取检查日期内一星期数据发生例数（按伤害程度)02468100级级级级发生例数护士因素不同时间补液分置区域不明显注意力分散至新生儿工作流程执行不到位陪护及探视人员过多护士责任心低工作时间长，形成定向思维工作繁忙程度听似、看似、易混淆药物患者因素环境因素药物因素光线不佳核对方式不规范操作间内交谈原因分析原因分析护士因素护士因素患者因素患者因素药物因素药物因素环境因素环境因素M1M1M
7、2M2M4M4M3M3原因分析原因分析注：重要3分、一般2分、不重要1分：根据“80/20”原则选择5项原因分析原因分析改善前改善前0102030405060核对不到位定向思维工作流程出错药物原因工作繁忙操作间交谈患者因素陪护人员多分区不清目标设定目标设定0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%改善前改善中改善后改善前改善中改善后降幅达降幅达61.2%61.2%对策拟定对策拟定对策实施对策实施之护理查对表之护理查对表科室：检查日期：样本量：得分：对策实施对策实施之高危药考核表之高危药考核表科室：检查日期：样本量：得分：检查者：检查者：改
8、进措施改进措施护士方面护士方面1、利用多种形式加强培训，加强责任心教育2、规范执行操作流程，核查患者身份，督导护理核心制度落实3、落实责任包干，全人全程护理到位4、注重护士素质提高，避免工作定向思维5、责任护士加强健康宣教改进措施改进措施药物因素药物因素1、将听似、看似、易混淆药品分开区域放置2、将科室听似、看似、易混淆药品制作比对图片或比对卡放置在护士站醒目位置，并将其纳入新护士、实习进修生入科培训中3、将此类药物信息反馈科护士长护理部，请护理部定期与相关部门沟通改进措施改进措施环境方面环境方面1、将同名同姓患者分开病房安置2、及时维修灯管，保持病区光线充足3、护理人力管理合理搭配，弹性排班
9、改进措施改进措施患者方面患者方面1、加强对患者的宣教，对患者实施个性化的健康指导，鼓励患者主动参与2、对语言沟通障碍患者，责任护士应主动学习常用语言，进行沟通3、做好患者家属陪护管理，保持病区安静，避免影响护士工作措施落实措施落实期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间期间由点点圈成员监督，以月为单位计算时间，统计全月不良事件，并找出由于查对不合格，统计全月不良事件，并找出由于查对不合格导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，导致护理不良事件例数，原因由当事人填写，不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时不予惩罚，把握检查过程中存在的问题，及时调整和纠正，便于护理不良事件管理持续改进调整和纠正
10、，便于护理不良事件管理持续改进药物比对卡药物比对卡病区管理病区管理护士培训、督导护士培训、督导魏艳会负责魏艳会负责徐莉负责徐莉负责孔艳丽负责孔艳丽负责改善后改善后020406080100120140核对不到位定向思维 工作流程出错 药物原因工作繁忙操作间交谈患者因素陪护人员多分区不清改善前改善后效果确认效果确认通过将品管圈管理模式在护理不良事件管理中运用，使护理质量 得到持续改进，护理行为更安全、更有序、患者安全得到保障。护理不良事件问题改善前、改善后预期数据比较目标达成率目标达成率目标达标率目标达标率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/（目标值（目标值-改善前）改善前）X100%X100%=(7-13)/(5-13)x100%=(7-13)/(5-13)x100%=0.75x100%=0.75x100%=75%=75%75%75%无形成果无形成果无形成果无形成果活动检讨活动检讨8、营造和谐的文化范围7、持续改进的服务和质量6、自我成长与激励肯定5、改善不限范围4、激发潜能3、自主参与2、基层为主1、团队活动 启迪启迪不断循环不断循环持续改进持续改进
