1、介入超声在甲状腺结节诊疗中的应用王辉吉林大学中日联谊医院超声科背景背景 2013年以来中国新增甲状腺癌中年以来中国新增甲状腺癌中90%为为PTC，其中，其中60%为为PTMC。2014年年WHO公布全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中公布全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中50%的为的为PTMC。过度诊疗过度诊疗精准规范的诊断精准规范的诊断 科学有效的治疗科学有效的治疗有效准确的手段区分可能永生惰性的有效准确的手段区分可能永生惰性的“静息癌静息癌”（低危），和具有侵袭（低危），和具有侵袭潜能的潜能的“早期癌早期癌”（高危）。（高危）。将大多数的低风险患者（低发病率、死亡率）因过度治疗引起的潜在将大
2、多数的低风险患者（低发病率、死亡率）因过度治疗引起的潜在危害降至最低。给予高风险患者适当的治疗及监测。危害降至最低。给予高风险患者适当的治疗及监测。介入超声在甲状腺结节的诊疗中发挥重要作用介入超声介入超声诊断诊断活检活检治疗治疗消融消融脱落细胞学检查脱落细胞学检查活体组织检查活体组织检查超超声声引引导导穿穿刺刺活活检检CNB组织学活检组织学活检细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查粗针穿刺组织学活检粗针穿刺组织学活检介入超声诊断穿刺指征 建议行穿刺的直径建议行穿刺的直径1cm甲状腺结节甲状腺结节5.淋巴结转移1.甲状腺被膜受侵犯3.甲状腺内多发病灶2.气管受侵犯4.位于腺体背侧 伴有高危临床因素
3、：儿童期头颈部放射照射史 甲状腺癌家族史（一位或多位一级亲属甲状腺癌病史）因骨髓移植接受全身放疗史 病灶短期内进行性增大（6个月内增大超过3mm）建议行穿刺的直径1cm甲状腺结节FNA是评估甲状腺结节最经济最有效的方法是评估甲状腺结节最经济最有效的方法 FNA是评估甲状腺结节敏感性、特异性最高的方法。术前通过FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的治疗方案。穿刺针的选择：细针（外径0.6-0.9mm）20G（20-23G带芯细针）甲状腺结节穿刺细胞学检查抽抽吸吸法法非
4、非抽抽吸吸法法穿刺细胞学：抽吸还是非抽吸？穿刺细胞学：抽吸还是非抽吸？两种方法诊断效能无显著差异性 抽吸法更适用于囊实混合性结节 非抽吸法更适用于血流丰富的结节，可获得质量更好的标本，减少标本血细胞沾染可能性 对同一结节先行FNCC再行FNAC联合应用可提高诊断准确率进针路线的选择进针路线的选择 最好采用颈部横断面或斜断面经峡部穿刺进针 利于压迫止血减少血肿形成 注意避开大血管及喉返神经多方向穿刺，多点取材穿刺4-6次、涂片4张单张涂片至少6组滤泡细胞每组至少10个以上上皮细胞注意事项注意事项注意事项注意事项对于位于被膜下的结节，穿刺针应经过少许正常甲状腺组织，再对结节进行穿刺。注意事项注意事
5、项对于多发病灶，应对每个病灶进行FNA检查ABCABC颈部淋巴结穿刺细胞学检查对可疑淋巴结进行FNA检查时，怀疑甲状腺癌转移所致，应联合FNA-Tg洗脱液检查有助于减少假阴性结果Tg浓度32ng/ml对甲状腺癌淋巴结转移具有最佳的敏感性和特异性FNA结果判定结果判定1.无法诊断/不满意2.良性3.意义不明的细胞非典型病变/滤泡性病变（AUS/FLUS）4.滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）（包括Hutrthle细胞瘤）5.可疑恶性（SUSP）6.恶性细胞学诊断依据细胞学诊断依据Bethesda报告系统分为报告系统分为6类：类：2009年年TBSRTC标准标准2017年年TBSRTC标准
6、标准包裹型滤泡亚型已于2017年4月被美国甲状腺学会正式更改命名为“带乳头细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）”，为非恶性肿瘤。2017新版报告系统的重点新版报告系统的重点1.根据2010年后的数据，重新计算了恶性风险2.恶性风险用两种方法(1)NIFTP 癌；(2)NIFTP “癌”。由于NIFTP需手术治疗，因此后者更具有临床相关性3.AUS/FLUS及FN/SFN分类需结合分子检测来决定后续的临床管理策略4.对FN/SFN的定义和诊断标准进行了修正，将具有轻度乳头状癌核改变的滤泡型病变归为FN/SFN5.建议对具有经典核特点（真性乳头、砂砾体及核内包涵体）的甲状腺乳头状癌病
7、例慎重诊断为恶性肿瘤6.对于细胞形态提示FVPTC或NIFTP的AUS或SFN病例，需注释说明7.对于诊断为甲状腺乳头状癌的病例可注释说明不除外NIFTP甲状腺乳头状癌的亚型甲状腺乳头状癌的亚型常见的种类（6种）:普通型（经典型）、乳头状微小癌、包裹型、滤泡型、高细胞型、弥漫硬化型2017版WHO甲状腺肿瘤分类高细胞亚型：是PTC最常见的侵袭性亚型，占PTC的319，一般比典型PTC年龄大。女性常见，与典型PTC比较，TCV患者甲状腺外浸润、气管浸润和颈动脉血管浸润的发生率高。细胞学特点：癌细胞的高度是其宽度的2-3倍，要求数量达到30%以上，高细胞在涂片上呈现丰富的粉染胞质，核位于细胞基底部
8、，并具有经典乳头状癌的核特征性。高危亚型高危亚型弥漫硬化亚型：占PTC 的2%6%，多发于年轻女性，多发病灶更常见，腺外侵犯、淋巴结转移率、远处转移率更高，5 年生存率更低。细胞学特点：涂片中瘤细胞量少，细胞团小，背景可见淋巴浆细胞、鳞化细胞、砂砾体和片状胶原纤维。高危亚型高危亚型滤泡亚型：是PTC中最常见的变异亚型，占PTC的20-30%，与经典型PTC预后相似。细胞学特点：病变内有超过50%的滤泡结构，无分化良好的乳头状结构，具有PTC典型的细胞核特征。低危亚型低危亚型包裹型：新增亚型，约占PTC的10%，预后良好。细胞学特点：典型PTC细胞特点，具有完整的纤维包膜，也可有局灶浸润的PTC
9、。低危亚型低危亚型超声引导下细针穿刺细胞学检查超声引导下细针穿刺细胞学检查(FNA)的缺陷的缺陷1、FNA不能鉴别滤泡性病变及嗜酸性细胞病变的良恶性2、具有一定的误诊或漏诊率（15-30%的甲状腺结节性质不能被确诊）（1）标本取材不准，吸出物为血液稀释细胞，影响诊断（2）涂片操作缓慢，细胞成分凝集；涂片过厚；涂片用力过重，细胞机械性破坏（3）染色过深或过浅（4）结节过大或过小（5）病理医师经验不足3、部分亚型难以鉴别 与FNA相比，CNB可以提供更充足的组织标本，细胞及组织结构也保持较好，可以用于免疫组化染色，能提供更准确的组织学诊断 对于可疑恶性类结节，若细胞学结果提示无诊断意义或无决定意义
10、的滤泡病变或非典型增生，行粗针活检提高诊断准确性 对于结节较大者（特别是4cm）建议采用粗针 临床上怀疑非甲状腺来源的恶性肿瘤，或甲状腺弥漫性浸润性病变，或热消融术后的结节，粗针更有优势CNB是评估甲状腺结节更敏感更准确的方法是评估甲状腺结节更敏感更准确的方法活检装置：提倡自动活检枪；针具：粗针(外径1mm)19G甲状腺病变穿刺活检的技术要点及注意事项甲状腺病变穿刺活检的技术要点及注意事项一般情况下应首选细针，对于超声声像图高度可疑的结节，初次细针穿刺为非诊断性结果和不确定性诊断结果者应进一步采用粗针活检对于结节较大者（特别是4cm）建议采用粗针；临床上怀疑非甲状腺来源的恶性肿瘤，或甲状腺弥漫
11、性浸润性病变，或热消融术后的结节，粗针更有优势。颈部可疑转移淋巴结行粗针穿刺活检颈部淋巴结穿刺组织学检查分子诊断助力甲状腺癌全新诊疗理念分子诊断助力甲状腺癌全新诊疗理念分子分子检测检测BRAF突变突变RAS突变突变RET/PTCPAX8/PPARTERT启动子启动子FNA不能不能确定良恶确定良恶性的结节性的结节提高诊断准确率提高诊断准确率风险分层及预后评估风险分层及预后评估提供治疗决策信息提供治疗决策信息靶基因的治疗研究靶基因的治疗研究分子诊断助力甲状腺癌全新诊疗理念分子诊断助力甲状腺癌全新诊疗理念 对FNA诊断意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变（AUS/FLUS）病人，诊断敏感性提高到6
12、3-80%,诊断特异度高达100%对FNA诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）病人，18-39%的标本至少存在一个分子靶标阳性结果，提示恶性风险87%对FNA诊断可疑恶性（SUSP）病人其甲状腺癌诊断阳性预测值95%，而当联合检测表现为全阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌BRAF基因基因 BRAF基因突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关 BRAF突变在PTC中的阳性率总体达50%,中国患者基因突变率高达72.4%BRAF基因基因1.BRAF基因突变与PTC复发密切相关。2.BRAFV600E 基因突变是PTC中央区淋巴结转移的独立风险预测因素。3.BRAFV600E基因突变是预测肿
13、瘤侵袭性及预后最重要的生物学标记。BRAF基因基因1.BRAF基因突变的SI-PTC（直径1-4cm），肿瘤复发风险明显增高2.具有BRAF突变的微小乳头状癌的患者，依然表现为低危特征。3.BRAF基因与放射碘亲和力缺失密切相关，致使碘131治疗抵抗。TERT启动子启动子 TERT启动子突变更加有效评估甲状腺癌不良预后，可做为分化型甲状腺癌无瘤生存和死亡风险的独立风险因素。当TERT启动子突变与BRAF突变共存时，与甲状腺癌高侵袭性及复发风险呈现更加明显的相关性。TERT基因基因 PTC中TERT启动子突变平均发生率为10.1%PTMC中TERT启动子的突变率可能更低，文献报道47例PTMC中
14、均未发生TERT启动子突变，由此可见TERT启动子突变与肿瘤大小的关系仍待进一步明确 另有文献报道，431例PTMC患者中4.7%存在TERT突变，但TERT启动子突变与PTMC的侵袭性及不良临床特征无关热消融治疗观察？手术？低危恶性结节介入超声治疗介入治疗监测手术良性结节介入超声治疗介入超声治疗治疗方法治疗方法化学消融化学消融热消融热消融无水酒精注射无水酒精注射激光消融激光消融微波消融微波消融射频消融射频消融化学消融化学消融 对于囊性为主的结节效果较好对于囊性为主的结节效果较好 对于实体性肿物需要多次治疗，且范围不宜控制对于实体性肿物需要多次治疗，且范围不宜控制热消融热消融 激光消融：激光消
15、融：在影像引导（超声）下经皮穿刺肿物后插入光导纤维，采用低功率激光将光能转换为热能，被肿瘤组织吸收，从而杀灭肿瘤细胞。射频消融射频消融 射频消融：射频波本质上是特定范围内的电磁波。当射频电流流经人体组织射频消融：射频波本质上是特定范围内的电磁波。当射频电流流经人体组织时，因电磁场的快速变化使得细胞内的正、负离子快速运动、摩擦使病变部时，因电磁场的快速变化使得细胞内的正、负离子快速运动、摩擦使病变部位升温，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达位升温，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的。到治疗的目的。微波消融微波消融 微波消融的原理：微波是
16、一种高频电磁波。在微波微波消融的原理：微波是一种高频电磁波。在微波消融中主要依靠水分子的剧烈运动摩擦生热而导致消融中主要依靠水分子的剧烈运动摩擦生热而导致细胞凝固坏死。细胞凝固坏死。三种热消融方法的比较三种热消融方法的比较 激光消融：激光消融：优点：穿刺针细，出血风险较小，对质地较韧的小结节穿优点：穿刺针细，出血风险较小，对质地较韧的小结节穿刺容易。刺容易。缺点：单针消融效率不高，多针联合费用较高。缺点：单针消融效率不高，多针联合费用较高。微波消融：微波消融：优点：抗优点：抗“热沉效应热沉效应”好；消融效率高，对大结节的消融好；消融效率高，对大结节的消融省时省力；不会灼伤皮肤。省时省力；不会灼
17、伤皮肤。缺点：穿刺针较粗，对质地较韧的小结节穿刺困难，需要缺点：穿刺针较粗，对质地较韧的小结节穿刺困难，需要特殊的穿刺技巧。特殊的穿刺技巧。射频消融：介于两者之间。射频消融：介于两者之间。热消融的优势热消融的优势 创伤小创伤小 术后不留瘢痕术后不留瘢痕 恢复快，可在门诊治疗恢复快，可在门诊治疗 良性结节良性结节热消融良性结节的疗效热消融良性结节的疗效2016年发表的一篇综述提到，激光和射频都取得了较好的效果年发表的一篇综述提到，激光和射频都取得了较好的效果热消融良性结节的疗效热消融良性结节的疗效近年来发表的射频消融甲状腺结节术后随访，结节缩小率最高达到近年来发表的射频消融甲状腺结节术后随访，结
18、节缩小率最高达到97%热消融良性结节的疗效热消融良性结节的疗效近十年来发表的激光消融甲状腺结节术后随访，结节缩小率最高达到近十年来发表的激光消融甲状腺结节术后随访，结节缩小率最高达到82%。热消融良性结节的疗效热消融良性结节的疗效2017年徐辉雄团队发表的射频和微波消融甲状腺结节对照研究，结节缩年徐辉雄团队发表的射频和微波消融甲状腺结节对照研究，结节缩小率分别为小率分别为83.6和和81.6%热消融在良性结节中的应用热消融在良性结节中的应用 病例：甲状腺腺瘤微波消融治疗过程移动式消融术后即刻评估热消融在微小癌中的应用热消融在微小癌中的应用甲状腺恶性结节的消融由于不同角度、不甲状腺恶性结节的消融
19、由于不同角度、不同立场、不同科别的因素，对于甲状腺恶性同立场、不同科别的因素，对于甲状腺恶性结节的消融始终存在争议，质疑及反对的声结节的消融始终存在争议，质疑及反对的声音始终如影随行。音始终如影随行。甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识（甲状腺微小乳头状癌热消融诊疗指征专家共识（2019版版）中国医师协会超声医师分会热消融在微小癌中的应用热消融在微小癌中的应用2015年意大利学者发表的这篇综述提到不远的将来，超声年意大利学者发表的这篇综述提到不远的将来，超声引导消融技术可能在甲状腺微小癌中发挥作用。引导消融技术可能在甲状腺微小癌中发挥作用。热消融在微小癌中的应用热消融在微小癌中的应用201
20、6年罗渝昆教授团队发表的射频消融治疗甲状腺微小癌取得了较好的效果。年罗渝昆教授团队发表的射频消融治疗甲状腺微小癌取得了较好的效果。2018年吉林大学中日联谊医院团队发表的微波消融治疗甲状腺微小癌三年年吉林大学中日联谊医院团队发表的微波消融治疗甲状腺微小癌三年的随访研究也取得了较好的效果。的随访研究也取得了较好的效果。病灶的大小、位置、有无钙化及内部血流计算结节的体积根据结节的大小位置和比邻关系设计穿刺路径明确消融范围、层次、针数热消融治疗术前评估：术消融保护 生理盐水作为隔离液消融方式 固定消融消融范围 尽量实现病灶周围2毫米的扩大消融消融后评估 超声造影甲状腺微小乳头状癌微波消融治疗过程甲状
21、腺微小乳头状癌微波消融治疗过程并发症：疼痛声音嘶哑皮肤烧伤或感染甲状旁腺损伤 术后1个月、3个月、6个月、12个月以及此后的每6个月进行随访 随访内容包括术后消融区的大小、颈部淋巴结以及甲状腺功能，每6个月进行一次全身超声检查及肺CT检查明确有无远处转移术后随访：病灶体积变化趋势术后疗效评估:病灶体积缩小率甲状腺微小乳头状癌微波消融疗效观察甲状腺微小乳头状癌微波消融疗效观察术前术前术后术后1个月个月体积增大（消融范围大于结节大小，且处于炎症水肿期体积增大（消融范围大于结节大小，且处于炎症水肿期）术后术后3个月个月体积缩小率达到体积缩小率达到36%甲状腺结节体积缩小率甲状腺结节体积缩小率=治疗前
22、体积随访时体积治疗前体积随访时体积/治疗前体积治疗前体积X100%体积体积V=abc/6（a为最大直径，为最大直径，b为相应横径，为相应横径，c为相应垂直径）为相应垂直径）术后术后6个月个月体积缩小率达到体积缩小率达到74%术后术后12个月个月体积缩小率达到体积缩小率达到97%热消融在转移性淋巴结中的应用热消融在转移性淋巴结中的应用术前二维术前造影热消融在转移性淋巴结中的应用热消融在转移性淋巴结中的应用术中术后甲状腺结节超声诊疗一体化体系建立的必要性甲状腺结节超声诊疗一体化体系建立的必要性 甲状腺疾病的过度诊疗不仅使医患双方都承担了风险，更消耗了有限的医疗资源。因此，亟需建立一个精准、规范、科
23、学的甲状腺疾病诊疗模式，体现以患者和疾病为中心，避免过度诊疗带来的无谓消耗和医疗风险。诊疗一体化的定义诊疗一体化的定义1998年由John Funkhouser 第一次提出将诊疗一体化定义为：根据疾病状态干预治疗手段的能力。新的理念：将疾病的诊断或监测与治疗有机结合的一种新型医学技术。诊疗一体化体系的要素诊疗一体化体系的要素精准规范的诊断体系科学有效的治疗体系甲状腺结节超声诊疗一体化体系甲状腺结节超声诊疗一体化体系超声检查病理检查基因检测良性恶性低危高危随访介入治疗外科手术多多层层次次诊诊断断体体系系多层次治疗体系多层次治疗体系复发转移核素治疗甲状腺结节超声诊疗一体化TR4TR4升至TR5诊断与治疗诊断与治疗穿刺活检明确诊断消融术后肿瘤完全灭活超声造影等增强，被膜连续完整微波消融治疗左叶低回声肿物病灶内血流丰富消融后即刻超声造影监测与随访监测与随访 患者女，42岁，甲状腺左叶微小乳头状癌，病灶大小10.0mm6.2mm9.9mm。消融后一个月消融后三个月消融后六个月消融后12个月消融后18个月甲状腺结节超声诊疗一体化甲状腺结节超声诊疗一体化 原则：原则：以患者的意愿为中心，以患者的意愿为中心，以患者的受益为尺度。以患者的受益为尺度。中日联谊超声介入团队中日联谊超声介入团队
