1、反复自然流产的免疫学反复自然流产的免疫学李大金李大金复旦大学妇产科研究所复旦大学妇产科研究所妊娠是一种同种移植Interface TolerancePeripheral ToleranceCKAnergic TB-Ab1Abortion-proneBlocking costimulatoryBB-Ab1/Ab2TcMNK母胎免疫界面的滋养细胞母胎免疫界面的滋养细胞 滋养细胞来自胚胎，是唯一与蜕膜免 疫活性细胞直接接触的胚胎细胞。滋养细胞通过表达细胞表面抗原及分泌 可溶性分子发挥生物学作用 蜕膜NK细胞 在围着床期，蜕膜开始出现大量蜕膜在围着床期，蜕膜开始出现大量蜕膜NKNK细细胞，即胞，即CD
2、16CD16-CD56CD56+bright+bright 蜕膜蜕膜NKNK表面表面 KIR/KAR 与与CD94对对HLA-G/HLA-C相互识别调节滋养细胞的增殖、移行、分化相互识别调节滋养细胞的增殖、移行、分化 妊娠中、晚期这些细胞的出现频率下降，至足妊娠中、晚期这些细胞的出现频率下降，至足月月 时消失时消失T T细胞细胞 大部分是大部分是TCRTCR T T细胞；细胞；CD56CD56+bright+bright细细胞可能是胞可能是+T T细胞的前体细胞细胞的前体细胞,在分在分化过程中逐渐丢失化过程中逐渐丢失CD56CD56抗原而成熟为抗原而成熟为TT细胞。细胞。lTT细胞产生细胞产生
3、TGF-TGF-，参与控制胎盘形，参与控制胎盘形 成过程中滋养细胞侵蚀，调整母成过程中滋养细胞侵蚀，调整母-胎免疫胎免疫 识别。识别。母胎界面细胞因子母胎界面细胞因子 Th1Th1型免疫被系统抑制；型免疫被系统抑制；Th2Th2型细胞因子在型细胞因子在 母胎界面优势表达，母胎界面优势表达，有利于妊娠维持有利于妊娠维持 IFN-IFN-仅在妊娠早期短暂表达，着床前仅在妊娠早期短暂表达，着床前 达高峰，可能是达高峰，可能是HLA-GHLA-G表达的诱发因素表达的诱发因素Th1细胞介导的胚胎毁损 激活淋巴因子激活的杀伤（激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞细胞（IL-2和TNFa 使NK细胞转化为L
4、AK细胞）导致流产导致流产Th1TNFa aIFN IL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发胚胎保护性免疫调节Th1Th2蜕膜蜕膜NK活性活性不对称不对称ABs保护性免疫调节保护性免疫调节流产流产 妊娠妊娠 IL-4 IL-10 TGF-2 IL-2-IFN TNF-a反复自然流产的概念反复自然流产的概念 反复自然流产（RSARSA），又称习惯性流产：为连续发生2 23 3次以上的自然流产。原发性RSARSA：与同一配偶连续23 3次以上自然流产，任何一次妊娠均未超过2020孕孕周。继发性RSARSA：与同一配偶连续2 23
5、 3次以上自然流产，其中有一胎以上超过2020孕周。反复自然流产的流行病学65%6%5%1%23%免疫遗传内分泌解剖不明原因反复自然流产的免疫流行病学3%54%43%母胎免疫识别复杂型母胎免疫识别低下型母胎免疫识别过度型反复自然流产的免疫病因学 母胎免疫识别低下型：母胎免疫识别低下型：封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏 母胎免疫识别过度型：母胎免疫识别过度型：自身免疫异常；同种免疫异常自身免疫异常；同种免疫异常 母胎免疫识别复杂型：母胎免疫识别复杂型：母胎同种免疫识别低下；及自身免疫母胎同种免疫识别低下；及自身免疫 及同种免疫损伤异常及同种免疫损伤异常 反复自
6、然流产的免疫发病机理 母胎免疫识别低下型：母胎免疫识别低下型：封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏 母胎免疫识别低下型RSA的免疫发病机理 母胎界面局部缺乏封闭抗体对胚胎抗原的保护 孕妇外周封闭抗体抗独特型抗体调节网络异常母胎免疫识别过度型RSA的免疫发病机理 自身免疫异常：自身免疫异常：磷脂抗体、透明带抗体磷脂抗体、透明带抗体 同种免疫异常：同种免疫异常：血型抗体血型抗体反复自然流产的免疫学诊断反复自然流产的免疫学诊断母胎免疫识别过度型：母胎免疫识别过度型：磷脂抗体：ELISA ABO血型抗体：间接血凝法 透明带抗体：BAELISA反复自然流产的免疫学诊断反复
7、自然流产的免疫学诊断母胎免疫识别低下型：母胎免疫识别低下型：封闭抗体：单向混合淋巴细胞封闭试验 封闭抗体抗独特型抗体：单向混合淋巴细胞封闭抑制试验 流式细胞术分析封闭抗体：FCM反复自然流产的免疫病因分类 母胎免疫识别低下型 母胎免疫识别过度型 母胎免疫识别复杂型反复自然流产的免疫治疗 母胎免疫识别低下型:淋巴细胞免疫疗法：三次为一疗程，每次间隔34周 母胎免疫识别过度型:磷脂抗体：小剂量阿司匹林 透明带抗体：免疫抑制疗法或滋阴降火 血型抗体：清热利湿、活血祛瘀 母胎免疫识别复杂型:淋巴细胞免疫，配以免疫调节剂反复自然流产等妊娠并发症治疗展望 Treg调节性T细胞功能及临床价值 胚胎抗原耐受性
8、T细胞的临床应用 CsA应用前景CD4+CD25+Treg在早孕中的作用 CD3/CD4/CD25 Treg在早孕期升高 外周Treg诱导母体对胚胎抗原耐受 动态观察外周Treg水平，有助于产 科多种疾患的监控及疗效评价胚胎抗原耐受性T细胞临床应用 父系抗原耐受性T细胞体外诱导 父系抗原耐受性T细胞体外扩增 孕早期胚胎抗原耐受性T细胞回输 孕早期外周Treg水平及功能活性监测；胎盘滋养细胞功能评价CsA在RSA等妊娠并发症中的应用价值 CsA可改善滋养细胞功能 CsA可诱导母-胎免疫耐受 孕早期应用CsA可改善妊娠预后地屈孕酮 达芙通Dydrogesterone Duphaston在维持成功妊
9、娠的作用黄体酮和达芙通的化学结构式比较CH3COCH3CH3OH黄体酮CH3COCH3CH3OH地屈孕酮逆转甾体逆转甾体达芙通达芙通（地屈孕酮）的来源地屈孕酮）的来源口服黄体酮口服黄体酮 仅在微粒化后才能被生物利用仅在微粒化后才能被生物利用从山药或大豆中从山药或大豆中提取薯蓣皂甙元提取薯蓣皂甙元黄体酮黄体酮 紫外线照射紫外线照射:达芙通达芙通口服低剂量生效口服低剂量生效达芙通达芙通排斥排斥还是保护还是保护?滋养层滋养层发育中的胚胎发育中的胚胎母体血供母体血供孕酮参与胚胎保护性免疫调节 地屈孕酮诱导的封闭因子(PIBF)胚胎存活的关键PIBF，Progesterone Induced Block
10、ing Factor 34KDa蛋白质蛋白质 由蜕膜由蜕膜V 1/CD56+细胞和细胞和PBMC合成合成 P-受体激活后产生受体激活后产生 妊娠期淋巴细胞表面P-受体Szekeres-Barth J.Int Immunopharm 2001;1:1037.V 1CD56+激活激活V 1CD56+P PP P+(34 kDa蛋白质)蜕膜细胞蜕膜细胞 PIBF的生物学作用 诱导生成封闭抗体诱导生成封闭抗体 支持支持Th2应答为主应答为主(妊娠妊娠-保护性保护性)降低降低NK细胞活性细胞活性 PIBF是胚胎存活的关键是胚胎存活的关键PIBF增加提示妊娠成功32Polgr et al 2004分娩妊娠
11、周数正常妊娠先兆早产妊娠终止尿液中PIBF浓度（ng/ml)孕酮PIBFTh2正常妊娠孕酮诱导的封闭因子（PIBF）是联系内分泌系统和免疫系统的桥梁孕酮PIBFTh1流产Ru 486孕酮PIBF+PIBF抗体Th1流产J:Szekeres-Bartho J Int Immunopharm 2001;1:1037.PIBF-胚胎存活的关键Th1Th2蜕膜蜕膜NK细胞细胞活性活性不对称不对称ABs 封闭 无效应器功能无补体 无细胞毒无吞噬作用Th2 应答为主应答为主PIBF封闭性封闭性ABs母-胎界面淋巴细胞P-受体激活受体激活 在复发性流产和IVF-ET植入失败的患者Th1反应性增加35Kwak
12、-Kim et al 2003正常生育对照组 n=21复发性自然流产（3次或以上）n=26试管受精失败但没有反复自然流产的病史 n=14Th1/Th2细胞因子比率地屈孕酮对PIBF的诱导作用PIBF阳性细胞(%)地屈孕酮浓度 g/ml01020304050601.5361225501000J:Szekeres-Bartho J.Gyn Endo 2001;15(S5):43.地屈孕酮阻断小鼠应激诱发的流产Arck P.22nd Annual Meeting of the American Society of Reproductive Immunology,2002.吸收(%)12.544.1
13、25.418.75.801020304050对照组应激组应激组15 mg/kg 达芙通应激组50 mg/kg 达芙通应激组200 mg/kg 达芙通*p 0,05*血浆血浆PIBF(ng/ml)对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮上调应激诱导流产模型的PIBF水平%封闭抗体封闭抗体对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮上调应激诱导流产模型封闭抗体水平0369对照组对照组应激组应激组应激应激/地屈孕酮组地屈孕酮组%TNF-细胞*7.5 9.5 10.5妊娠天数*0246%IL-4 细胞*地屈孕酮降调应激诱导的Th1升调Th2细胞因子水平 7.5 9.5 10.5妊娠天数
14、达芙通 对Th1细胞因子水平的影响Data presented at the 9th World Congress of Gyn.Endocrinol.,Hong Kong,2001.PHAPHA+黄体酮黄体酮PHA+达芙通达芙通达芙通达芙通 浓度浓度.:1=1.5g/ml 2=15g/ml 3=150g/ml 12312350000400003000020000100000IFN (pg/ml)达芙通 对Th2 细胞因子水平的影响 IL-6 (pg/ml)Data presented at the 9th World Congress of Gyn.Endocrinol.,Hong Kong
15、,2001.达芙通达芙通 浓度浓度.:1=1.5g/ml 2=15g/ml 3=150g/ml020000400006000080000100000123123分裂素分裂素分裂素分裂素+黄体酮黄体酮分裂素分裂素+达芙通达芙通一氧化氮(NO)在妊娠中的作用lNO 是一种“内皮细胞衍生舒张因子”(EDRF)l作用 l舒张母亲-胎盘循环血管l子宫&胎儿-胎盘血流l使子宫在分娩前处于静止状态Mamamtavrishvili I et al.International J Gyn&Obs 2000;70(2):105-105(1)NO维持胎儿维持胎儿-胎盘低血胎盘低血管阻力状态管阻力状态达芙通 血流吗?
16、lSimoncini 等的研究.评价地屈孕酮及双脱氢地屈孕酮(DHD)对人内皮细胞NO合成的影响l20双脱氢地屈孕酮是地屈孕酮的活性代谢产物.DHD,促进人内皮细胞促进人内皮细胞NO合成合成.Simoncini T et al.Fertil&Steril 2006;86(3):1235-42DHD:促进NO合成DHD 亦促进人脐静脉内皮细胞亦促进人脐静脉内皮细胞NO合成合成Simoncini T et al.Fertil&Steril 2006;86(3):1235-42DHD(ng/ml)Conc DependentNitrites(nMoles/mollion cells)eNOS act
17、ivity(Converted Citrulline p mol/mg)2824201612840302520151050051050 100DHD(10 nmol/L)0h4h8h12h24h48hTime Dependent1816141210864201512.5107.552.50Nitrites(nMoles/mollion cells)eNOS activity(Converted Citrulline p mol/mg)同种免疫反应同种免疫反应免疫抑制因子免疫抑制因子(孕酮生理浓度孕酮生理浓度)蜕膜蜕膜前列腺素前列腺素2(PGE2)Th1&NK 细胞细胞(IL2,IFNy,TNF等炎性细胞因子等炎性细胞因子)体液免疫体液免疫单核细胞单核细胞（PBMC）PIBF免疫因子免疫因子CSF1,GM-CSFTh2 细胞因子细胞因子(IL 4,5,6,9,10,13)抗体抗体IG非对称抗体非对称抗体Thank You!
