1、Lorem Ipsum Dolor1929Alexander Fleming 发现青霉素发现青霉素1939Howard Florey 和 Ernst Chain 分离获得青霉素，动物实验1942青霉素首次用于战伤患者，1950s大量抗生素用于临床 抗菌药物的概念凡是对细菌或其他微生物具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药物抗菌药物=化学合成药+抗生素中的抗菌素+抗菌作用的中草药 抗菌药物抗生素-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 四环素类：米诺环素、多西环素、替加环素 林可霉素类：林可霉素、克林霉素 糖肽类
2、：万古霉素、替考拉宁氯霉素其他类：磷霉素、夫西地酸 抗菌药物化学合成氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星磺胺类呋喃类：呋喃妥因硝咪唑类：甲硝唑、奥硝唑、替硝唑喹诺酮类利奈唑胺Pharmacokinetics 药动学药动学Pharmacodynamics 药效学药效学药时曲线药时曲线下面积峰值血药浓度达峰时间稳态血药浓度生物利用度半衰期分布容积消除率PK的主要参数的主要参数引自肖永红教授课件抗菌药物分类PK/PD参数主要抗菌药物时间依赖型(短PAE)TMIC-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型(长PAE)AUC0-24/MIC四环素、糖肽类、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖型AUC0-24/
3、MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类、两性霉素B -内酰胺类抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂合剂 青霉素类特点 杀菌作用强、毒性低 青霉素G大剂量CSF浓度高 对敏感菌疗效肯定 过敏反应率高 价廉 FDA妊娠应用抗感染药物的危险度分级：BLorem Ipsum Dolor 青霉素分类不耐酶青霉素：青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 不耐酶青霉素青霉素G：对链
4、球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）临床适应症：首选用药：溶链、肺链、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎、螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应：主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热 其他不良反应发生率低 例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原体：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿齐霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖甙类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差、控制喹诺酮类的适应症，减少耐药菌产生 耐酶青霉素常用品种：苯唑西林苯唑西林、氯唑西林
5、、氟氯西林抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具）具抗菌活性抗菌活性对甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌具抗菌活性具抗菌活性临床适应症：MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织所致感染对皮肤软组织所致感染对MSSA的临床的临床疗效优于万古霉素疗效优于万古霉素苯唑西林每日4 6g，分3 4次静滴，严重感染可加至12g/d。青霉素类仍为许多感染的首选药物青霉素G：溶链、肺链、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜 炎，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热氨苄西林：溶链、肺链、肠球、李斯特、流感杆
6、菌、伤寒所 致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔 感染 头孢菌素类分类一代头孢：噻吩、唑啉、拉定 口服：氨苄、羟氨苄、拉定二代头孢：孟多、呋新、替安 口服：呋新酯、替安酯、克洛、丙烯三代头孢：噻肟、曲松、他啶、哌酮、唑肟、克肟 口服：地尼、布烯、他美酯、特仑酯、泊肟酯四代头孢：吡肟、匹罗五代头孢：头孢洛林G+G绿脓肾毒性酶稳定一代二代三代四代 第一代头孢菌素特点：对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用，对G-菌作用较差对-内酰胺酶不
7、稳定血半衰期大多较短，不易进入CSF对肾脏有一定毒性头孢唑啉可作为外科手术的预防用药品种：噻吩、唑啉、拉定 第二代头孢菌素特点：对G+菌、G-菌均具较好的抗菌活性对-内酰胺酶较稳定脑脊液中达一定浓度肾脏毒性低适应症：敏感菌所致的各类感染、外科手术的预防用药品种：静脉：孟多、呋新、替安口服：呋新酯、替安酯、克洛、丙烯 第三代头孢菌素特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱、对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾脏毒性品种：静脉：噻肟、曲松、他啶、哌酮、唑肟、克肟口服：克肟、地尼、布烯、他美酯、特仑酯、泊肟酯 头孢噻肟、头
8、孢曲松对大肠杆菌等肠杆菌科细菌具强大抗菌作用，对G+菌亦具有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松的半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G-菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染 头孢哌酮、头孢他啶对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮：对-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应头孢哌酮含有甲硫四氮唑侧链饮酒或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。患者面部潮红，诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐
9、、心跳、气急、心率加速、血压降低、以及嗜睡、幻觉等。症状出现于饮酒后1530分钟或静脉输入含有乙醇的溶液时，数小时后自行消失。在应用头孢哌酮期间直至用药后5天饮酒皆可出现此反应。因此在用药期间和停药后5天内，患者不得饮酒、口服或静脉输入合有乙醇的药物。头霉素类抗菌特点：抗菌活性介于二、三代头孢菌素之间对ESBL稳定对厌氧菌有效品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺适应证：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药 氧头孢烯类：拉氧头孢抗菌谱广，对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对G+的活性差约90%以原形经肾脏排泄，消除半衰期
10、为2.3-2.8h每日1-2g，分2次静滴，严重感染每日4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血 碳青霉烯类特点特点：抗菌谱广，抗菌活性强需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）厌氧菌对MRSA抗菌活性差，嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药品种:亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他米隆比阿培南、厄他培南亚胺培南西司他丁美罗培南帕尼培南倍他米隆抗菌活性对G+作用略强于美平，对个别耐美平不动杆菌仍敏感同泰，对G+略差，对肠杆菌及铜绿假单胞菌强于泰能同泰，对G+略强，对铜绿假单胞菌略差适应症除中枢以外各系
11、统感染同泰能，可用于脑膜炎同美平不良反应胃肠道、中枢神经系统胃肠道反应少于泰能同美平 不良反应恶心、呕吐以快速滴注时多见抽搐、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，泰能可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注、肾功能不全、老年人、有癫痫史）与丙戊酸同时合用时，可丙戊酸血药浓度降低，导致癫痫控制不佳。内酰胺酶抑制剂品种阿维巴坦、他唑巴坦/三唑巴坦、克拉维酸、舒巴坦酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性不增强对内酰胺类敏感细菌的抗菌活性内酰胺酶抑制剂合剂比较肠杆菌科细肠杆菌科细菌菌铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属
12、MRSA阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸NA头孢哌酮/舒巴坦Antimicrobial20042005200620072008200920102011201220132014carbapenems1.221.311.72.112.372.722.552.763.24 2.99 3.30 meropenem0.310.380.841.251.371.571.131.131.65 1.76 1.73 imipenem0.910.930.860.8611.151.421.631.59 1.231.57 重症感染耐药菌感染！重症感染革兰阴性肠杆菌科细菌感染！PCP
13、、军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染高龄（65岁）住长期护理病院过去一年多次住院/ICU多种基础疾病-TPN/慢性肾功不全、严重心肺疾病医疗机构接触史-特别是晚发医院感染侵袭性操作3个月内使用14天抗生素是否是否否是12/19/16MIC升高：时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短药物药物/方法方法最小稳定性最小稳定性推荐剂量推荐剂量头孢吡肟头孢吡肟（持续输注）（持续输注）37：8h25：24h4：24h负荷剂量：负荷剂量：15mg/kg（输注（输注30min以上）以上）若若CrCL60ml/min:6g/d(24h)若若CrCL30-60ml/min:4g/d(24h)若若CrCL11-29ml/
14、min:2g/d(24h)头孢他啶头孢他啶（持续输注）（持续输注）37：8h25：24h4：24h负荷剂量：负荷剂量：15mg/kg（输注（输注30min以上）以上）若若CrCL50ml/min:6g/d(24h)若若CrCL31-50ml/min:4g/d(24h)若若CrCL10-30ml/min:2g/d(24h)多尼培南多尼培南（延长输注时间）（延长输注时间）37：8h（NS）25：24h（NS）4：24h（NS）若若CrCL50ml/min:500mg q8h(4h以上)若若CrCL30-49ml/min:250mg q8h(4h以上)若若CrCL10-30ml/min:250mg
15、q12h(4h以上)美罗培南美罗培南（延长输注时间）（延长输注时间）37：4h25：4h4：24h若若CrCL50ml/min:2g q8h(4h以上)若若CrCL30-49ml/min:1g q8h(4h以上)若若CrCL10-30ml/min:1g q12h(4h以上)哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（延长输注时间）（延长输注时间）37：24h25：24h4：无：无初始剂量：初始剂量：4.5g（输注（输注30min以上），以上），4h以后开始：以后开始：若若CrCL20ml/min:3.375g q8h(4h以上)若若CrCL20ml/min:3.375g q12h(4h以上)万古霉素万古
16、霉素（持续输注）（持续输注）37：48h25：48h4：58d首剂负荷剂量首剂负荷剂量15-20mg/kg，iv，输注，输注30-60min，之后，之后30mg/kg，输注，输注24h目标稳态浓度目标稳态浓度20-25ug/ml无肾功能受损患者相关资料无肾功能受损患者相关资料 第第44版热病版热病 氨基糖苷类特点特点：主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺链作用不强胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种：庆大霉素、奈替米星、异帕米星、阿米卡星、依替米星庆大霉素：与青霉素G联合对肠球菌协同作用用于G-杆菌、铜绿假单胞菌感染与哌拉西林联合对铜绿假单胞菌有协同作
17、用链球菌：主要用于结核分枝杆菌感染阿米卡星：抗菌谱与庆大相似，G-菌对其耐药率低于庆大霉素适用于耐药G-菌包括铜绿假单胞菌感染耳、肾毒性与卡那霉素相似奈替米星：抗菌活性与庆大相似，对G-作用不及阿米卡星，对金葡等G+抗菌作用强耳毒性明显低于其他氨基糖甙类，但肾毒性则无显著差别异帕米星：对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别 不良反应肾损害：蛋白尿、管形尿，多数患者与合用肾毒性药有关（新霉素庆大妥布丁卡奈替米星链霉素）耳毒性：听力及前庭功能损害（链霉素庆大妥布卡那丁卡新霉素奈替米星）神经肌肉阻
18、滞作用 大环内酯类品种14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿齐霉素16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素特点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧 菌，国内肺炎链球菌对其耐药性高血药浓度低，组织浓度高，不易透过血脑屏障妊娠分级：红霉素/阿奇霉素 B，克拉霉素 C 新大环内酯类特点药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分枝杆菌有作用吸收良好，组织浓度高，半衰期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便，每日一次 新大环内酯类适应症 阿奇霉素可用于军团菌病。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫
19、拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。喹诺酮类第一代：奈啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星第四代：新氟喹诺酮类 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星 氟喹诺酮类药物特点抗菌谱广，新品种对G具强大抗菌作用，对铜绿假单胞菌、金葡菌具良好作用，对结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用。口服生物利用度高 绝大多数50%，部分药物可达100%体内分布广，组织浓度高，胞内穿透力强细菌耐药快，交叉耐药 不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应：失眠、头痛、头昏，严重者烦
20、躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作皮肤反应：光过敏反应，光毒性（皮疹、红斑，严重者疱疹，白人多见）ALT、AST、AKP升高 注意事项 对喹诺酮类药物过敏者禁用妊娠期用药分类C类，幼年动物中观察到对软骨的损害。18岁以下未成年患者避免使用妊娠期及哺乳期妇女应避免使用不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者糖尿病患者慎用患者，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7服药期间发现怀孕如何处理患者，女，28岁，急性上呼吸道感染盐酸左氧氟沙星片 0.5 qd po患者为哺乳期妇女如何处理 多肽类糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（
21、含糖与肽链结构）多粘菌素类：多粘菌素、杆菌肽万古霉素抗菌谱：对多种革兰氏阳性菌（包括MRSA）有抗菌作用，对葡萄球菌杀菌作用，对肠球菌有抑菌作用。全球出现17株VRSA，我国还未出现VRSA。天然耐药：所有革兰氏阴性菌、分支杆菌等。万古霉素抗菌谱2011年MRSA感染治疗指南2010年伴中性粒细胞减少的肿瘤患者的抗菌药物临床实践指南桑福德抗微生物治疗指南（43版2013-2014）新英格兰医学杂志2010年医院获得性细菌性脑膜炎指南美国抗感染协会（IDSA）国家抗微生物治疗指南2012版欧洲肾脏最佳实践组织（ERBP）2010年关于血透导管相关血流感染的诊断，预防和治疗的声明美国国家综合癌症网
22、络（NCCN）2014年第二版关于粒缺伴发热患者治疗的指南英国抗感染和化疗学会2012年关于成年人心内膜炎的诊疗指南万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确万古霉素 80-90%肾脏排泄 蛋白结合率 55%表观分布容积 0.4-1.25，成年人平均 值 0.7正常肾功能时万古霉素t1/2为46 h；肾衰竭者，万古霉素t1/2延长对于重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)患者，首剂推荐给予负荷剂量,负荷剂量：2530 mgkg(依据实际体质量计算)。依据：英国抗微生物化疗学会（BSAC)推荐根据其所推荐的万古霉素剂量，可有71%的患者血药谷浓度达标Thomson AH.Sta
23、atz CE.Tobin CM,et al.Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations.J Antimicrob Chemother,2009,63:10501057 噁唑烷酮类抗菌药通用名：利奈唑胺商品名：斯沃化学结构：噁唑烷酮类抗菌药。是继磺胺和喹诺酮后，第三类结构全新的合成抗菌药 抗 菌 谱对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌万古霉素敏感或耐药肠球菌青霉素敏感或耐药肺炎链球菌对厌氧菌亦具抗菌活性对结核分枝杆菌抗菌效果好 适用于治疗下
24、列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性肺炎 复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并 发骨髓炎的糖尿病足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性肺炎及伴发的菌血症 吸 收口服吸收迅速且完全生物利用度100%，可进行序贯治疗食物影响：与高脂饮食同服，Tmax略有推迟，从1.5hr延至2.2hr。峰浓度约下降17%，但AUC0-与空腹相比无变化达峰时间：1-2hr 100口服生物利用度 分 布强大体液和组织穿透性，能迅速广泛分布于不同脏器组织中低血浆蛋白结合率31%稳态时平均分布容积40-50L唾液/血浆浓度比高达1.2:1汗液/血浆浓度比为0.55
25、:1，提示广泛分布能力 磷霉素特点对G、G均具有抗菌作用包括金葡菌、大肠、产气、肺克、铜绿等，但作用不及内酰胺类组织浓度高，分布广泛，能透过血脑屏障不良反应少而轻微，过敏反应发生率低，主要有胃肠道症状与其它抗生素之间不产生交叉耐药肾消除：该药主要经肾排泄，静脉给药后24h内约90自尿排出常与其他抗菌药物合用治疗多重耐药菌感染磷霉素氨丁三醇口服用于治疗单纯下尿路感染、肠道感染1g磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用时需加以注意。静脉用药时，每4g磷霉素需溶于 250ml溶媒中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎发生。硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）对厌氧菌、滴虫、阿米巴
26、和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔、盆腔感染，肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联用。与其它抗菌药物联用，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。12/19/16图2 多西环素图3在9 位上增加甘氨酰胺基 四环素类12/19/16多西环素多西环素米诺环素米诺环素替加环素替加环素分代分代二代二代二代二代三代三代抗菌谱抗菌谱与四环素相似，与四环素相似，对四环素耐药的对四环素耐药的金葡菌有效。金葡菌有效。与四环素相似，对与四环素相似，对四环素耐药菌株也四环素耐药菌株也有效，有效，G+G-。超广谱，对绝大多数超广谱，对绝大多数G+、G-和厌氧
27、菌有效。且对耐四环素、和厌氧菌有效。且对耐四环素、糖肽类、氟喹诺酮类的糖肽类、氟喹诺酮类的G+有有效。效。抗菌活性抗菌活性四环素四环素2-8倍倍四环素四环素8-12倍倍强，耐万古的肠球菌为米诺环强，耐万古的肠球菌为米诺环素的素的2-16倍。倍。耐药机制耐药机制外排泵、核糖体外排泵、核糖体保护保护外排泵、核糖体保外排泵、核糖体保护护外排泵无效，与核糖体结合力外排泵无效，与核糖体结合力比其他四环素类强比其他四环素类强5倍倍不良反应不良反应相似相似相似相似相似相似肝功能不全肝功能不全慎用慎用慎用慎用重度肝功能不全减量重度肝功能不全减量肾功能不全肾功能不全无需调整无需调整减量或延长给药时减量或延长给药
28、时间间无需调整无需调整给药途径给药途径口服、静脉口服、静脉口服口服静脉静脉上市时间上市时间1999年年1999年年2012年年多西环素、米诺环素、替加环素的区别替加环素广泛的分布于身体各组织替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积，可广泛分布到全身各个组织根据临床研究观察(0.1至1.0 g/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%1、产品说明书。5、Peterson LR et al.Int J Antimicrob Agents.2008;32 Suppl 4:S215-222.药代动力学特性代谢和排泄代谢代谢替加环
29、素在体内并不经过广泛替加环素在体内并不经过广泛的代谢，只有微量的药物形成的代谢，只有微量的药物形成代谢物代谢物排泄排泄双通道排泄途径，约有双通道排泄途径，约有59%通过通过胆汁胆汁/粪便排泄消除，粪便排泄消除，33%经尿经尿液排泄；液排泄；总剂量的总剂量的22%以替加环素原型经以替加环素原型经尿液排泄；尿液排泄；替加环素的代谢物不具有任何替加环素的代谢物不具有任何抗菌活性抗菌活性1、产品说明书。胆汁/粪便尿其他 药代动力学特性特殊人群肾功能损害肾功能损害肾功能损害或接受血液透析治疗肾功能损害或接受血液透析治疗患者无需调整替加环素剂量患者无需调整替加环素剂量肝功能损害肝功能损害轻至中度肝功能损害
30、者轻至中度肝功能损害者(Child Pugh分级分级A和和B级级)无需调整剂量无需调整剂量重度肝功能损害患者重度肝功能损害患者(Child Pugh分级分级C级级)维持剂量减半并监测其维持剂量减半并监测其治疗反应治疗反应儿童患者儿童患者18岁以下患者中替加环素的药代岁以下患者中替加环素的药代动力学尚不明确动力学尚不明确*1、产品说明书。替加环素无需根据年龄、性别、种族而调整剂量*说明书仅批准用于18岁以上成人对常见病原体具有抗菌活性链球菌A/B/C/G组 肺炎链球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌屎肠球菌粪肠球菌杰克氏棒状杆菌单核细胞增多李斯特菌淋病奈瑟球菌大肠埃希菌 气单胞菌属克雷伯菌不动杆菌肠杆
31、菌嗜麦芽窄食单胞菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌军团菌铜绿假单胞菌脆弱拟杆菌属产黑素普雷澳菌消化链球菌属艰难梭菌非艰难梭菌革兰阳性菌(G+)革兰阴性菌(G-)厌氧菌 非典型病原体 X衣原体肺炎支原体立克次体8、Gilbert DN et al.热病。40版，2010通常临床有效或敏感菌超过60%缺乏临床试验或30-60%敏感菌临床无效或敏感率少于30%X尚无资料磺胺类 复方磺胺甲噁唑特点：抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、耶氏肺孢子菌、奴卡菌对其敏感口服吸收好，组织浓度高，主要通过肾脏排泄主要不良反应是胃肠道反应、皮疹适应证：敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染耶氏肺孢子菌肺炎奴卡菌
32、感染呋喃类 呋喃妥因特点：抗菌谱广细菌不易对其产生耐药，部分多重耐药大肠埃希菌仍对其敏感口服吸收差，组织浓度低，主要通过肾脏排泄主要不良反应是胃肠道反应、周围神经炎适应证：大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染 常用抗真菌药物 棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净多烯类两性霉素B及其脂质体三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟胞嘧啶 抗真菌药物的机制种类抗真菌药物 作用位点观念棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净细胞壁人没有细胞璧，因此安全性良好多烯类两性霉素B细胞膜人也有细胞膜，因此安全性不佳三唑类伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑细胞膜人也有细胞膜，因此安全性不佳上述观点是否正确？OHOOHOHONH2
33、H3COHOHOHOHOHOHOHOOHCH3H3CH3CHOOO1.杀敌一千，自损八百 2.低抑高杀 不良反应肾功能损害输液相关不良反应，寒战、高热、头痛顽固性低血钾 血液系统毒性，贫血、白细胞及血小板下降局部反应，注射部位疼痛、血栓性静脉炎消化道反应，恶心、呕吐、肝毒性英文全称 Amphotericin B Colloidal Dispersion (ABCD)Lipsomal Amphotericin B (LAMB)Amphotericin B Lipid Complex (ABLC)商品名Amphotec(安浮特克)AmBisomeAbelcet化学结构两性霉素B与胆固醇酰硫酸盐按1
34、：1的分子摩尔比形成的双层饼状复合结构两性霉素B和磷脂，胆固醇形成双分子层球形结构（两性霉素B镶嵌在胆固醇和磷脂形成的膜结构中）两性霉素B与两种磷脂DMPC（二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱）及DMPG（二肉豆蔻酰磷脂酰甘油）形成的带状复合结构规格 50mg/瓶；100mg/瓶 50mg/瓶 100mg/20ml英文全称 Amphotericin B Colloidal Dispersion (ABCD)Lipsomal Amphotericin B (LAMB)Amphotericin B Lipid Complex (ABLC)商品名Amphotec(安浮特克)锋克松Abelcet化学结构两性霉素B与
35、胆固醇酰硫酸盐按1：1的分子摩尔比形成的双层饼状复合结构两性霉素B和磷脂，胆固醇形成双分子层球形结构（两性霉素B镶嵌在胆固醇和磷脂形成的膜结构中）两性霉素B与两种磷脂DMPC（二肉豆蔻酰磷脂酰胆碱）及DMPG（二肉豆蔻酰磷脂酰甘油）形成的带状复合结构规格 50mg/瓶；100mg/瓶 10mg/瓶 100mg/20ml胶状分散体脂质体脂质体两性霉素B与胆固醇酰硫酸盐按1：1的分子摩尔比形成饼状，结构非常稳定1.充分发挥它的天然靶向性优势，即较多地分布在肝、脾、肺，而在其它脏器内的浓度较低，尤其在肾组织内浓度低。2.其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低
36、与人体细胞中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合。两性霉素B脂质体的给药方法：起始剂量：0.1mg/kg/日(用注射用水稀释溶解并振荡摇匀后加至5%葡萄糖500ml内静脉滴注，滴速不得超过30滴/分；如无毒副反应，第二日开始剂量增加0.25-0.50mg/kg/日，剂量逐日递增至13mg/kg/日。输液浓度0.15mg/ml为宜；总剂量为15g。两性霉素B的给药方法：成人常用量开始静脉滴注时可先试从 1 5mg或按体重每次0.020.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加 5mg，当增加至每次0.50.7mg/kg时即可暂停增加剂量。最高单次剂量按体重不超过 1mg/kg，
37、每日或隔 1 2日给药一次，总累积量 1.5 3.0g，疗程 1 3月，也可长至 6个月，需视患者病情及疾病种类而定。对敏感真菌所致感染宜采用较小剂量，即成人为一次 20 30mg，疗程仍宜较长。鞘内给药：首次为 0.050.1mg，以后逐渐增至每次0.5mg，最大量每次不超过 1mg，每周给药 2 3次，总量 15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边注入以减少反应。卡泊芬净 米卡芬净卡泊芬净等棘白菌素的作用位点不在细胞璧，而是细胞膜上镶嵌的(1,3)-D-葡聚糖合成酶人体内不含(1,3)-D-葡聚糖合成酶，棘白菌素从抗真菌作用机
38、制上说是安全的，其不良反应与其它因素有关。曲 抑 念 杀卡泊芬净通过抑制真菌细胞壁重要成分1,3-D-葡聚糖的合成发挥抗菌作用在曲霉菌中，1,3-D-葡聚糖主要存在于生长活跃的菌丝尖端和分枝处1Douglas等学者2研究证实，卡泊芬净优先破坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分支接合处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍保持活力卡泊芬净的上述机制可降低菌丝对血管的侵袭性，但不能降低真菌总负荷11.Bowman et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46(9):300130122.Abstr.40th Intersci.Conf.Antimicrob.Agents Che
39、mother.,abstr.1683,2000三唑类药物：氟康唑伏立康唑1.加入甲基(CH3)：对曲霉菌靶酶的亲和力显著增强2.嘧啶环：对曲霉菌和白色念珠菌靶酶的作用提高100倍3.嘧啶环上加入一个氟(F)原子：提高在人体内的抗真菌活性三唑类抗真菌药物伏立康唑 王汝龙，三唑类抗深部真菌药的临床药学进展，临床药物治疗杂志 2007年第5卷第1期氟康唑唑类药物的作用位点不在细胞膜，而是细胞内麦角固醇合成路径上的14-固醇去甲基酶人体内不含14-固醇去甲基酶（细胞色素P450酶介导），唑类药物从抗真菌作用机制上说是安全的，其不良反应与其它因素有关。低 抑 高 杀 泊沙康唑广谱唑类抗真菌药，对念珠菌、
40、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性适应症：联合两性霉素B治疗侵袭性接合菌，联用7天后单独使用；血液系统恶性肿瘤患者的预防；伏立康唑耐药的曲霉菌感染不建议：念珠菌血症；粒细胞减少性发热；曲霉菌的一线治疗 氟胞嘧啶白色念珠菌及新生隐球菌等的感染单用效果差，合用，有协同作用，可增加疗效口服一次1.0g1.5g，一日4次 药物广泛分布于肝、肾、心、脾、肺组织中，其浓度大于或等于同期血药浓度，炎性脑脊液中药物浓度可达同期血药浓度的50-100%，亦可进入感染的腹腔、关节腔及房水中 经肾小球滤过排泄，约90%以上的药物以原型自尿中排出 适应症：念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症
41、、肺部感染和尿路感染白细胞或血小板减少 微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类两性霉素B白色念珠菌+光滑念珠菌+热带念珠菌+近平滑念珠菌+(MIC高)+克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌+(MIC高)+葡萄牙念珠菌+新型隐球菌+-+-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）伏立康唑对光滑、克柔、葡萄牙念珠菌以及新型隐球菌的体外抗菌活性优于伊曲康唑，对近平滑、季也蒙念珠菌的体外活性优于棘白菌素类，而棘白菌素类对光滑念珠菌体外活性最强-无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二
42、线用药(临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）微生物抗真菌药物泊沙康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B烟曲霉+黄曲霉+(MIC高)土曲霉+-镰刀菌属+-+(脂质剂型)毛孢子菌属+-接合菌（如犁头霉属、毛霉属、根霉属）+-+(脂质剂型)伏立康唑对曲霉菌拥有最强的体外抗菌活性泊沙康唑具有最广的抗菌谱氟康唑伏立康唑泊沙康唑卡泊芬净米卡芬净规格200mg200mg40mg/ml70、50mg50mg用法800mg400mg 注射：6mg/kg 4mg/kg q12h口服：400mg,q12h 200mg,q12h治疗：400mg,bid 餐中，配合高指饮食预防：200mg,tid 餐中70mg 1st50mg50-150mg半衰期24h6h 非线性35h9-11h14-17h蛋白结合率101258大于989799脑脊液/血药浓度%509422100可穿透脑脊液NONO代谢少2C192C93A4强效CYP3A4抑制剂 水解N乙酰化CYP450排泄80%原形经肾粪便粪便粪、尿粪便ADR秃头(长期)视力、幻视、心脏过敏、心律失常和QT间期延长、肝皮疹、肿胀血液学 抗真菌药物的重要参数比较Lorem Ipsum Dolor12/19/16谢谢您的观看！
