1、病例回顾甲状腺术后出血甲状腺术后出血病史回顾n患者：陈XX，女，68岁，因“发现右甲状腺肿物3年”于2017-03-13由神经内科转入我科。n查体：BP148/94mmHg，甲状腺CT增强：1.甲状腺右侧叶占位，考虑Ca可能大；2.右颈部多发淋巴结肿大：转移？n既往有“高血压病3级、脑梗塞、后循环缺血”病史数年。病史回顾n2017-03-15日09:00-13:30在全麻下行“右甲状腺腺叶切除+VI区淋巴结清扫+侧颈区淋巴结清扫”。病史回顾n14:00全麻清醒后返回病房。n17:00洪主任查看患者，发现颈部引流管引流量增多，颈部切口下肿胀，病人尚无呼吸困难等不适症状，心电监护显示生命征平稳。n
2、考虑甲状腺术后出血，告知家属病情、签字，联系手术室、麻醉师，急诊行“血肿清除止血术”。n术中见颈外静脉（浅静脉）分支出血，给予缝扎止血，清除血肿。n术程约40min，术后患者安返病房，生命征平稳。甲状腺周围血管n甲状腺血流量约 100-150ml/min。手术后一旦结扎线脱落,出血速度快,数分钟内就能迅速产生明显的局部压迫症状,引起呼吸困难而窒息。周庚寅,觉道健.甲状腺病理与临床 M.北京:人民卫生出版社,2005.12.各国出血率比较国家国家报告年份报告年份总例数总例数出血率出血率意大利12004149341.2%韩国2200910400.96%丹麦3200954904.2%澳大利亚4201
3、2301421.7%美国（教科书5）20070.11.5%中国620100.3%1.0%。1.World J.Surg.2004,28(3):271-276.2.Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2009,2(2):72-77.3.Eur Arch Otorhinolaryngol.2009,266:19451952.4.British Journal of Surgery.2012;99:373379.5.Surgery of the Thyroid and Parathyroid GlandsM.New York:Springer-
4、Verlag,2007:85-86.6.张雪芹,李淑芳.甲状腺术后麻醉苏醒期大出血的急救及护理J.吉林医学,2010,13(26):178-179.甲状腺术后出血l术后最严重、最凶险的并发症l一般多发生在甲状腺次全切或根治术后的24-48h之间l出血50ml即可造成气管压迫症状，出血100ml可明显压迫气管，引起呼吸困难和窒息l因出血死亡率：0.070.30%Cichon S，Anielski R，Orlicki P，et al.Post-thyroidectomy hemorrhage.Przegl Lek，2002，59（7）：489.原因诱因术前评估l了解有无出血倾向l长期服用抗凝药如阿
5、司匹林、华法林、波立维l长期服用活血化瘀药物如银杏叶、丹参、血栓通等l避免女性经期手术术中l精细化解剖甲状腺各级血管充分暴露和游离，分支结扎或凝闭，避免大块结扎；l关切口之前仔细止血，遇有可疑出血或渗血，及时缝扎；术中l引流管放置时避免与焦痂面接触；l引流管在颈阔肌和带状肌之间要留有侧孔；l引流管在切口缝好后要及时打开负压；l如渗血较多可以给予止血药；l超声刀使用次数，及时更换；术后观察l严密观察引流情况l引流量100ml或者为0；引流速度50ml/h；引流液出现凝血块；切口敷料渗血等情况时及时通知主管医生l观察颈部是否肿胀，呼吸是否通畅l拔管时严密观察，尽量避免剧烈呛咳l给予止吐剂减少术后呕
6、吐发生l了解患者有无憋尿及其它影响血管内压力情况术后病房l床边备气切包，吸引器；l严密观察引流、保持引流持续负压通畅；观察颈部有无肿胀、呼吸情况l避免突然剧烈的咳嗽、打喷嚏；止吐剂减少呕吐；避免排便或排尿时用力屏气l避免剧烈的颈部运动l术后拔管轻柔，拔管后避免颈部过多活动，观察至少2小时后方可出院术后出血处理l引流量增加，或出现凝血块，颈部没有肿胀，应严密观察，使用止血药物，血量仍然进行性增加需要手术处理；l颈部出现肿胀，患者呼吸困难，需要及时拆除缝线，敞开切口，紧急手术！必要时气管切开！二次手术止血要点l颈部血肿清除，可以行颈丛麻醉l清除血块，冲洗创面，仔细寻找有无活动性出血l可疑血管予以结扎或缝扎，肌层渗血予以缝合、电凝l如果渗血较多，可在颈阔肌与带状肌之间再放置一根引流管负压引流小结l甲状腺术后出血是甲状腺手术的最严重并发症，处置不当，危及生命！l因甲状腺术后出血病情紧急，应尽量缩短时间处理，运送途中有医生护送。l避免出血的关键在于预防！l随着病例数量增多，出血几率可能有所上升，除了医生的查房和病情观察，更依赖护理工作者的及时有效正确的观察和处理！谢谢观看！
