1、病例资料 女性，47岁 反复胸闷头晕6年，再发1周 5年前外院诊断为阵发性房颤、快慢综合征（当时资料已不可考）5年前在外院接受DDD植入 术后仍反复有头晕胸闷发作，症状发作时心电图为心房颤动，频率约为每月3-5次阵发性房颤处理策略？外院选择：药物治疗 发作时普罗帕酮片100-150mg tid短期口服 应用AAD后房颤发作频度仍同以前，仅缩短每次发作时间 发作时患者仍感症状明显 自半年前始起搏器程控结果和多次心电图检查均为持续性房颤心律，心室率60-120次/分 心室率快时患者仍感胸闷心悸难以忍受 外院建议胺碘酮片复律并长期维持患者拒绝 来我院求诊患者的诉求 虽然不再担心心跳停止，但仍然恐惧房
2、颤发作带来的不适 因为顾虑房颤发作而不敢从事许多日常活动 严重影响日常生活质量 高度忧虑卒中等房颤并发症的发生 希望在不服药情况下不再受到房颤发作困扰医生面对的问题 房颤的持续发作 症状明显且容易反复，患者心理负担重 心脏重构，心功能恶化 卒中风险 对起搏器影响 房颤的持续发作使心房电极作用丧失 非生理性起搏增加医生面临的选择 药物治疗：转复窦律、维持窦律、控制室律 房室结消融 导管射频消融药物治疗转复心律 普罗帕酮 能预防房颤复发，维持窦律的作用与剂量正相关 副作用较多 不宜用于缺血性心脏病、心功能不全和左室肥厚患者 多非利特 口服用于转复房颤和房扑，对房扑的转律效果较好，起效在数天至数周
3、不良反应：QT延长、尖端扭转型室速、传导阻滞 胺碘酮 口服和静注用于转律 不良反应为低血压、QT延长、静脉炎、尖端扭转型室速药物治疗维持窦律心房颤动：目前的认识和治疗建议心房颤动：目前的认识和治疗建议2019药物治疗控制室率心房颤动：目前的认识和治疗建议心房颤动：目前的认识和治疗建议2019药物治疗的预后分析 AFFIRM研究再分析Saksena S,et al.J Am Coll Cardiol.2019;58(19):1975-85.胺碘酮增加心血管原因住院和死亡复合终点风险胺碘酮增加非心血管原因死亡风险（P=0.04）药物治疗的预后分析 PALLAS研究决奈达隆增加永久性AF患者心衰、卒
4、中和死亡风险Elgazayerly AN,et al.N Engl J Med.2019;366(12):1160-1.循证医学对AADs的要求 控制房颤发作 降低房颤相关危害 降低总死亡率药物治疗的困境 药物复律 容易再次发作，患者仍需要担忧随时发生的不适症状 复律后长期口服预防发作 无法做到100%控制发作 对远期预后的无益和不能忽视的AADs副作用 新开发的AADs尚缺乏长程的临床试验证据 有效性获得肯定，安全性及适用面仍存在争议，部分药物国内未普及上市迄今尚无一种迄今尚无一种AADs能长期安全、能长期安全、有效治疗心律失常有效治疗心律失常房室结消融 心尖部起搏可降低心功能，增加房性心律
5、失常发生风险 不能根治房颤，仅为室率控制策略 不能降低血栓栓塞风险房颤：节律控制VS室率控制 室率控制远期预后劣于节律控制Ionescu-Ittu R,et al.Arch Intern Med.2019;172(13):997-1004.进一步的病情评估 Holter：房颤，双腔起搏心律 心超：LA40mm，LVEF66%，LVDd45mm，LVDs28mm 食道超声未见各心腔及心耳内血栓指南推荐阵发性房颤2019 ESC 房颤指南 术中需要考虑到的问题和应对策略 围手术期的抗凝治疗和术中的充分肝素化 导管操作对植入的永久起搏电极的影响 该患者DDD术后5年，电极头端已完全固定，脱位风险低
6、通常仅在穿间隔操作或在右房消融时需要注意导管及鞘管避免过度勾挂起搏电极 长鞘进入左房后即基本不影响起搏电极 术中程序刺激可能导致起搏器工作异常（心房误感知）可在术前将起搏器程控为VVI以策安全射频消融经过射频消融经过 环肺静脉隔离射频消融经过 消融过程中转为房扑射频消融经过 消融三尖瓣峡部后房扑中止射频消融经过 消融三尖瓣峡部后房扑中止术后随访 术后随访2年，无胸闷头晕心悸等不适 起搏器程控：无快速心房率记录，AS-VS95%心脏超声：各心腔大小较前无变化进一步的思考 回顾该患者完整治疗经过后带来的疑问：当初的“快-慢综合征”，起搏器植入是否是最佳策略？当初如果没有阵发性房颤的发作，是否还会有
7、3秒以上的停搏？如5年前选择导管消融，是否可以避免起搏器植入及随之而来的定期更换？进一步的思考 对于已进展成持续性房颤的病窦起搏器术后患者作何选择？药物转律就长期效果而言，目前是dead end 长期口服药物控制室律：部分AADs的副作用仍无法回避 室律控制太低增加起搏比例，造成非生理性起搏的同时增加起搏器电池损耗 室律控制过高造成心功能恶化及患者症状反复 导管消融可作为预期有效的治疗选择总结 病窦综合征已行起搏器植入的房颤患者，导管消融完全可作为一线治疗 从导管消融术中操作及围手术期管理角度，已有起搏器植入患者与常规接受消融患者并无明显差异 对于病窦综合征患者起搏器植入指征的具体把握，是否应该考虑慢-快及快-慢的区别？Thank you for your Thank you for your attention!attention!
