1、 吞咽障碍的评估与治疗吞咽障碍的评估与治疗 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。符合下列标准：符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良。引起营养不良。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。口腔与咽喉结构口腔与咽喉结构咽喉结构咽喉结构 口腔、咽部病变：肿瘤
2、、术后、炎症、其口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）它（缺铁性吞咽障碍）口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿 食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝 食管外病变：纵隔内病变食管外病变：纵隔内病变 口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性常
3、、肌力低下、心理性 气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等健胃药、感冒药等 准备期准备期 口腔期口腔期 咽部期咽部期 食管期食管期 指
4、摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 咽咽部部期期 食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段以蠕动运动把食团由食管向胃部
5、移送的阶段 吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳 进食或饮水时发生哽噎进食或饮水时发生哽噎 食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉 喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉 在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状 原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生 误吸误吸 误吸性肺炎误吸性肺炎 营养不良营养不良 脱水脱水 确定吞咽困难是否存在确定吞咽困难是否存在 确定有无误吸的危险因素确定有无误吸的危险因素 提供吞咽困难的解剖和生理学依据提供吞咽困难的解剖和生理学依据 是否需要改变营养方式是否需要改变营养方式 为进一步检查和治疗提供依据为进一步检查和治疗提供依据
6、 主诉主诉 病史询问病史询问 营养状态营养状态 心里问题心里问题一一.筛查筛查（1）反复唾液吞咽试验）反复唾液吞咽试验（2）饮水试验（洼田饮水试验）饮水试验（洼田饮水试验）（3）染料试验）染料试验二二.功能评估功能评估（1）口颜面功能评估）口颜面功能评估（2）咽功能评估）咽功能评估（3）喉功能评估）喉功能评估 精神意识状态精神意识状态 呼吸状态呼吸状态 口腔控制食物情况口腔控制食物情况 吞咽动作协调性及进食前后声音变化吞咽动作协调性及进食前后声音变化 咳嗽情况咳嗽情况 进食姿势的选择进食姿势的选择 食物形态及质地的选择食物形态及质地的选择 分泌物情况分泌物情况 1级：不能经口进食级：不能经口进
7、食2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体体 3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体体4级：完全经口进食单一质地的食物级：完全经口进食单一质地的食物5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的的 准备或代偿准备或代偿6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊 的准备，但有特殊的食物限制的准备，但有特殊的食物限制7级：完全经口进食没有限制级：完全经口进食没有限制 吞咽造影检查吞咽造影检查 （金标准）（金标准）（V
8、ideo fluoroscopy VFSS）纤维喉镜纤维喉镜 咽腔测压咽腔测压 表面肌电表面肌电 超声检查超声检查 核磁共振核磁共振.CT电刺激电刺激治疗治疗呼吸道呼吸道保护手保护手法训练法训练感觉刺感觉刺激综合激综合疗法疗法吞咽姿吞咽姿势调整势调整治疗治疗吞咽障碍吞咽障碍的间接治疗的间接治疗改善吞咽困难的症状改善吞咽困难的症状促进吞咽生理功能恢复促进吞咽生理功能恢复促进吞咽促进吞咽器官功能器官功能恢复方法恢复方法其它其它治疗治疗球囊扩球囊扩张术张术 姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改患者吞咽生理的情况
9、下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。不容易引起疲劳。适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。使头部、颈部和下颌向前微倾使头部、颈部和下颌向前微倾 原理：重力将食团保留在口腔前面，以防原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔
10、后止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面面 使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统进入呼吸道，保护呼吸系统 扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团团 适应症：吞咽前出现误吸患者适应症：吞咽前出现误吸患者 食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，减少食原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。物由口腔至咽喉的时间。后仰时，会厌谷的间隙完全消失。后仰时，会厌
11、谷的间隙完全消失。适应症：舌头后推食团的能力降低。适应症：舌头后推食团的能力降低。食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。吞咽动作。原理：避免食物从患侧滑下原理：避免食物从患侧滑下 盖住患侧的会厌谷盖住患侧的会厌谷 把压力加于患侧声带上把压力加于患侧声带上 适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽动作。患侧侧头，再做吞咽动作。原理：改变食团的方向，使其落入健侧，原理：改
12、变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧进入食道。使食物从健侧进入食道。适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。有残留物。(protecting airway maneuver)是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。保护呼吸道的徒手操作训练方法。呼吸道保护手法主要包括：呼吸道保护手法主要包括：保护气管的保护气管的及及，增加吞咽通道压力的，增加吞
13、咽通道压力的，延，延长吞咽时间的长吞咽时间的等。等。目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发生吸入现象。生吸入现象。具体操作：具体操作：深深吸一口气后闭住气，深深吸一口气后闭住气，保持闭气状态，保持闭气状态，同时作吞咽动作（同时作吞咽动作（1-2个），个），吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽 适应症：适用于舌头功能适应症：适用于舌头功能 运动不足的患者。运动不足的患者。禁忌症：有冠心病的脑卒中禁忌症：有冠心病的脑卒中 患者禁用。患者禁用。声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法目的：是让患者在吞咽前或吞目的：是让患者在吞咽前或吞咽时
14、，将杓状软骨向前倾至会咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，增加喉上抬速度，厌软骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后缩力量，并让假声改善舌根后缩力量，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道入带紧密的闭合，以使呼吸道入口主动关闭。口主动关闭。具体操作：吸气并且紧紧地闭具体操作：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。吞咽结束时立即咳嗽。适应症：适用于呼吸道入口闭适应症：适用于呼吸道入口闭合不足的患者合不足的患者、也适用于颈部、也适用于颈部做过放射冶疗的患者。做过放射冶疗的患者。超声门上吞咽法超声门上吞咽法
15、 目的：是为了在咽部期目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后吞咽时，增加舌根向后缩的运动而制定的，并缩的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除借此改善会厌软骨清除食团的能力。食团的能力。用力吞咽法操作：当吞用力吞咽法操作：当吞咽时，用所有的肌肉用咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌力挤压。这样可以让舌头在口中沿著硬颚向后头在口中沿著硬颚向后的每一点以及舌根部都的每一点以及舌根部都产生压力。产生压力。适应症：会厌谷残留患适应症：会厌谷残留患者者 目的：目的：是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此增加环咽肌开放的时长与宽度，此手法与可借此增加环
16、咽肌开放的时长与宽度，此手法与可以改善整体吞咽的协调性。以改善整体吞咽的协调性。增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，起到治疗的作用。起到治疗的作用。具体操作方法：具体操作方法：对于喉部可以上抬的患者，当对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上抬，要让喉上抬位置保持向上抬，要让喉上抬位置保持数秒；或吞咽时让患者以舌部数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸、以此位顶住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持数秒，同时让患者食指置
17、保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。环状软骨上，感受喉结上抬。对于上抬无力的患者，治疗师对于上抬无力的患者，治疗师可按摩其颈部、上推其喉部来可按摩其颈部、上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高，促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨上治疗师即可用置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。方的手指推住喉部并固定。用用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级定进入食道并完全穿过环咽肌后，用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽注水的方式向球囊内注水，持续扩
18、张环咽肌，恢复其功能。主要应用于肌，恢复其功能。主要应用于扩张环咽肌扩张环咽肌 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD)松弛松弛/开放缺乏开放缺乏松弛松弛/开放时间不当开放时间不当松弛松弛/开放不完全开放不完全松弛松弛/开放开放缺乏缺乏松弛松弛/开放开放不完不完全全松弛松弛/开放开放时间不当时间不当 患者参与的程度可分为患者参与的程度可分为:主动扩张主动扩张被动扩张被动扩张 进入的途径可分为进入的途径可分为:经口扩张经口扩张经鼻扩张经鼻扩张 应用人群可分为；应用人群可分为；成人扩张成人扩张儿童（幼儿）扩张儿童（幼儿）扩张 进行喉内窥镜检查，确认舌、软腭、咽及进行喉内窥
19、镜检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。喉无进行性器质性病变患者，才可操作。工作人员准备：工作人员准备：操作人员一般由操作人员一般由2 2人人合作完成此项治疗操作。合作完成此项治疗操作。扩张前物品准备扩张前物品准备：12-1412-14号乳胶球囊号乳胶球囊导尿管、水、导尿管、水、10ml10ml注射注射器等，插入前先注水入器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈，导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。然后抽出水后备用。适应症适应症:环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征平稳；平稳；鼻腔
20、粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿；舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。准备准备插管插管注水注水标记标记测基数测基数标记标记成人球囊扩张操作过程成人球囊扩张操作过程 操作步骤操作步骤:与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别在于：在于：只需只需1名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与导管连接。导管连接。充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出充盈的球囊滑出食
21、道上口后经口拉出，不存在拉不出来有窒息的危险。来有窒息的危险。特别适合于咽反射消失的环咽肌失弛缓的患者。特别适合于咽反射消失的环咽肌失弛缓的患者。操作：操作：l 从基数开始，每增加从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，逐级扩张，扩张时操作者指扩张时操作者指令患者作主动吞咽动作，令患者作主动吞咽动作，同同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。将球囊中的水抽出。l 扩张时可结合吞咽手法训练扩张时可结合吞咽手法训练。l 一般注水容积量不等，吞咽一般注水容积量不等，吞咽功能改
22、善，即可终止扩张治功能改善，即可终止扩张治疗。疗。目的：目的：训练吞咽的协调性，训练吞咽的协调性，强化强化 吞咽肌群的力量。吞咽肌群的力量。应用：应用：脑干损伤后环咽肌失脑干损伤后环咽肌失迟缓症迟缓症 目的：目的：旨在撑开狭窄的环咽旨在撑开狭窄的环咽肌，增大入口直径，被动扩肌，增大入口直径，被动扩张环咽肌。张环咽肌。应用：应用：鼻咽癌放疗术后良性鼻咽癌放疗术后良性狭窄狭窄操作：操作：从基数开始，每增加从基数开始，每增加0.5-1ml逐级扩张，扩张时操作者指令逐级扩张，扩张时操作者指令助手向球囊内注一定量的水，助手向球囊内注一定量的水，将将导尿管球囊轻轻向上牵拉，导尿管球囊轻轻向上牵拉，并保持在
23、环咽肌处数秒并保持在环咽肌处数秒，同时，同时轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，轻轻的缓慢向上牵拉导尿管，至球囊通过环咽肌狭窄处阻力至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，嘱助手迅速将球囊中锐减时，嘱助手迅速将球囊中的水抽出。的水抽出。扩张时可结合放松训练，如叹扩张时可结合放松训练，如叹气等气等。一般注水容积达一般注水容积达10ml并顺利并顺利通过环咽肌时，终止扩张治疗。通过环咽肌时，终止扩张治疗。1)扩张前，要作电视内窥镜进行吞咽功能检查，扩张前，要作电视内窥镜进行吞咽功能检查，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，确认舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变患者，才可操作。才可操作。2)扩张前，插管时及上
24、下提拉、移动尿管容易引扩张前，插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。3)扩张后，可给予地塞米松扩张后，可给予地塞米松+-糜蛋白酶糜蛋白酶+庆大霉庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。吞咽障碍治疗流程吞咽障碍治疗流程治疗开始治疗开始的时间的时间采取何种类采取何种类型的营养处置型的营养处置采用何种采用何种治疗方法治疗方法应用何种
25、特应用何种特定的治疗方法定的治疗方法直接训练直接训练食物调配食物调配进食指导进食指导口腔准备期口腔准备期口腔期口腔期咽部期咽部期食管期食管期经口进食经口进食管饲管饲立即开始立即开始其他功能其他功能改善后开始改善后开始处理其他处理其他疾病后开始疾病后开始吞咽障碍评价吞咽障碍评价有吞咽障碍有吞咽障碍无吞咽障碍无吞咽障碍其他评估其他评估明确诊断明确诊断估计预后估计预后了解代偿方法的反了解代偿方法的反应应严重程度的判断严重程度的判断了解患者遵从指令的情况了解患者遵从指令的情况了解呼吸功能了解呼吸功能家人对患者支持情况家人对患者支持情况病人的欲望病人的欲望间接训练间接训练代偿方法代偿方法促进吞咽器官促进
26、吞咽器官功能恢复方法功能恢复方法感觉统合方法感觉统合方法手法疗法手法疗法 请医生在接诊病人时，详细了解患者的相关病史（神经系请医生在接诊病人时，详细了解患者的相关病史（神经系统，心血管系统，呼吸系统）以及用药史（了解有无使用统，心血管系统，呼吸系统）以及用药史（了解有无使用影响吞咽障碍治疗的相关药物）。影响吞咽障碍治疗的相关药物）。了解患者及其家属的治疗期望值以及情绪情感（是否有不了解患者及其家属的治疗期望值以及情绪情感（是否有不配合因素），给患者一个合理期望值的暗示。配合因素），给患者一个合理期望值的暗示。在患者住院治疗期间，对于基础疾病较多的患者，密切关在患者住院治疗期间，对于基础疾病较多
27、的患者，密切关注生命体征变化，如果出现任何不适症状，请及时予以处注生命体征变化，如果出现任何不适症状，请及时予以处置并告知治疗师（包括可能引起不适的原因以及注意事置并告知治疗师（包括可能引起不适的原因以及注意事项）。项）。言语治疗师在治疗过程中如果发现患者有任何不适，或者言语治疗师在治疗过程中如果发现患者有任何不适，或者患者回到病房后可能发生的不适，及时告知医生。患者回到病房后可能发生的不适，及时告知医生。请请 PT、OT治疗师帮助不能维持坐位平衡治疗师帮助不能维持坐位平衡的患者尽快实现坐位平衡。的患者尽快实现坐位平衡。对于一些呼吸功能相对较差的患者（体力对于一些呼吸功能相对较差的患者（体力尚
28、可），尽可能多做一些有氧运动。尽可尚可），尽可能多做一些有氧运动。尽可能教会患者腹式呼吸的方法。能教会患者腹式呼吸的方法。请请OT治疗师尽可能完善患者的上肢功能，治疗师尽可能完善患者的上肢功能，使患者能够独立进食。使患者能够独立进食。请护士给需要做吞咽障碍治疗的患者在治请护士给需要做吞咽障碍治疗的患者在治疗前做口腔护理。疗前做口腔护理。请教会或者帮助患者及家属在治疗性进食请教会或者帮助患者及家属在治疗性进食后给予体位排痰的方法，如有需要请及时后给予体位排痰的方法，如有需要请及时给予患者吸痰处理。给予患者吸痰处理。请给予带有鼻饲管的患者家属关于每日鼻请给予带有鼻饲管的患者家属关于每日鼻饲饮食的相关指导。饲饮食的相关指导。请密切关注相关患者每日的体温，咳嗽咳请密切关注相关患者每日的体温，咳嗽咳痰的变化，如有异常请及时告知医生和治痰的变化，如有异常请及时告知医生和治疗师。疗师。
