1、 华中科技大学附属同济医院华中科技大学附属同济医院田德英田德英概概 述述40年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种类型抗生素各种类型抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床发现越来越多的针对发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌各种抗生素的耐药菌60年代分离出年代分离出第一例第一例-内酰胺酶内酰胺酶细菌耐药细菌耐药全球性难题全球性难题埃希氏菌属、克雷伯菌属、沙门氏菌属、志贺氏菌属、沙雷氏菌属、变形杆菌属、耶尔森氏菌属假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属等细菌耐药细菌耐药全球性难题全球性难题关于耐药的几个定义关于耐药的几个定义Magiorak
2、os AP,et al.Clin Microbiol Infect,2012,18(3):268-281l MDR（multidrug resistance，多重耐药），多重耐药）对对3类抗菌类抗菌药物耐药药物耐药l XDR（extensive drug resistance，广泛耐药），广泛耐药）对除对除1或或2种外种外的所有抗菌的所有抗菌药物耐药药物耐药l PDR（pandrug resistance，泛耐药），泛耐药）对对所有所有抗菌药物抗菌药物耐耐药药（多粘菌素和替加环素）（多粘菌素和替加环素）内内 容容细菌耐药流行病学细菌耐药流行病学细菌耐药机制细菌耐药机制对策对策中国中国CHINE
3、TCHINET细菌监测结果（细菌监测结果（20132013）分离株数：分离株数：84572 G+27.0%G-73.0%2005-2013年年CHINET耐药检测结果显示，我国耐药检测结果显示，我国G-的检出的检出率逐年上升（率逐年上升（2005年年66.9%-2013年年73.0%）大肠埃希菌产大肠埃希菌产ESBLs检出率为检出率为54.0;克雷伯菌属产克雷伯菌属产ESBLs检出率为检出率为31.8;MRSA检出率为检出率为45.2;MRCNS检出率为检出率为73.5;未发现对万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌未发现对万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药的葡萄球菌胡付品等.2013年中国CHIN
4、ET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,2014,14(5):369-378.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289424155204361709大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌属(%G-)313.712.913.
5、414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%2010201120122013亚胺培南美罗培南亚胺培南耐药克雷伯菌属亚胺培南耐药克雷伯菌属0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%2012年 2013年
6、2014年非ICUICU美罗培南耐药克雷伯菌属美罗培南耐药克雷伯菌属0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%2012年 2013年 2014年非ICUICU鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2008年340/3120 10.9%85/4130 2.1%2009年709/4163 17%85/4912 1.7%2010年1058/4949 21.4%86/5080 1.7%2011年1262/5958 21.2%109/6012 1.8%2012年1380/7827 17.6%109/7271 1.5%2013年1321/9024 14.6%163/8257 2.0
7、%胡付品等,中国感染与化疗杂志 2014;14(5):365-374 耐药率,黏菌素,0耐药率,多黏菌素B,0.7耐药率,头孢哌酮/舒巴坦,34.5耐药率,阿米卡星,42.6耐药率,米诺环素,48.7耐药率,复方磺胺甲噁唑,49.1耐药率,哌拉西林/他唑巴坦,59耐药率,亚胺培南,59.3耐药率,庆大霉素,60.4耐药率,头孢吡肟,61耐药率,氨苄西林/舒巴坦,61.6耐药率,环丙沙星,62.1耐药率,美罗培南,62.5耐药率,头孢噻肟,67.6耐药率,哌拉西林,69.9耐药率,头孢他啶,70.4耐药率,氨苄西林,71.20102030405060708090100黏菌素多黏菌素B头孢哌酮/舒
8、巴坦阿米卡星米诺环素复方磺胺甲噁唑哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南庆大霉素头孢吡肟氨苄西林/舒巴坦环丙沙星美罗培南头孢噻肟哌拉西林头孢他啶氨苄西林耐药率（）耐药率（）抗菌药物抗菌药物耐药率,多黏菌素B,0.7耐药率,阿米卡星,11耐药率,头孢吡肟,16.4耐药率,头孢哌酮/舒巴坦,16.6耐药率,哌拉西林/他唑巴坦,16.7耐药率,环丙沙星,16.8耐药率,庆大霉素,17.5耐药率,哌拉西林,23.7耐药率,头孢他啶,24.4耐药率,美罗培南,25.1耐药率,氨曲南,26.2耐药率,亚胺培南,27.1耐药率,头孢哌酮,29.8耐药率,替卡西林/克拉维酸,35.50102030405060708090
9、100多黏菌素B阿米卡星头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星庆大霉素哌拉西林头孢他啶美罗培南氨曲南亚胺培南头孢哌酮替卡西林/克拉维酸耐药率（）耐药率（）抗菌药物抗菌药物医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院304/50360.4 甘肃省人民医院134/32641.1 瑞金医院230/41056.1 新疆医大一附院186/56932.7 协和医院244/70034.9 安徽医大一附院176/35949.0 同济医院1047/149270.2 昆明医大一附院100/28035.7 广州一附院82/19641.8 浙江邵逸夫医院170/
10、40641.9 北京医院167/23272.0 中国医大一附院167/43838.1 上海儿科医院123/51723.8 天津医大总院200/64031.3 上海儿童医院163/43437.6 四川大学华西医院179/62528.6 总计3672/812745.2 万古霉素对金葡菌的万古霉素对金葡菌的MICMIC值呈逐年上升趋势值呈逐年上升趋势Wang G et al.J Clin Microbiol.2006;44:3883-3886万古万古MICMIC漂移的有关因素漂移的有关因素对香港对香港1997年到年到2008年分离的年分离的247株株MRSA的万古的万古MIC进行检测，发现存在随时间
11、推移的进行检测，发现存在随时间推移的MIC漂移现象。漂移现象。对加拿大对加拿大1995年到年到2006年分离的年分离的475株株MRSA的万古的万古MIC进行检测，没有发现明显的进行检测，没有发现明显的MIC漂移现象。漂移现象。目前在目前在MRSA中出现的万古中出现的万古MIC漂移只是一个漂移只是一个区域性的问题？区域性的问题？J Infect.2010 Feb;60(2):140-5.Epub 2009 Dec 2.Antimicrob Agents Chemother.2010 Feb;54(2):945-9.Epub 2009 Nov 30.Eur J Clin Microbiol In
12、fect Dis.2011 May;30(5):677-83.Epub 2011 Jan 13.0%1%2%3%4%5%200820092010201120122013万古霉素替考拉宁利奈唑胺0%1%2%3%4%5%200820092010201120122013万古霉素替考拉宁利奈唑胺年粪肠球菌屎肠球菌年内内 容容细菌耐药流行病学细菌耐药流行病学细菌耐药机制细菌耐药机制对策对策细菌耐药机制细菌耐药机制4422131.1.细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变：如铜绿如铜绿假单胞菌特异性孔蛋白假单胞菌特异性孔蛋白OprD2缺缺失导致碳青霉烯类抗生素耐药失导致碳青霉烯类抗生素耐药2.2.产生各种酶：产
13、生各种酶：如如-内酰胺酶内酰胺酶等等3.3.泵出机制：泵出机制：如铜绿假单胞菌的如铜绿假单胞菌的MexAB-OprMMexAB-OprM系统的主动外排作用系统的主动外排作用导致铜绿假单胞菌的多重耐药性导致铜绿假单胞菌的多重耐药性4.4.抗生素结合靶位改变抗生素结合靶位改变:如青如青霉素结合蛋白霉素结合蛋白(PBPs)(PBPs)的改变导致的改变导致内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药5.5.生物被膜生物被膜 青霉素 1st 头孢 2ed头孢 3rd 头孢菌素4th 头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合
14、，包括：需要有锌离子结合，包括：NDM-1NDM-1、IMPIMP、VIMVIM、GIMGIM、SIMSIM、SPMSPM等型别。等型别。非金属碳青霉烯酶：活非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子性部位不需要金属离子存在，包括存在，包括OXA(DOXA(D类类)、KPCKPC代表代表酶。酶。2008年，武汉同济医院年，武汉同济医院首次在大陆发现产首次在大陆发现产IMP-4的的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌Class A KPC,SME,IMI,NMC,GES肠杆菌科(铜绿中报道较少)Class B(金属-b-内酰胺酶)IMP,VIM,GIM,SPM,NDM-1铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌不动杆菌属Cl
15、ass DOXA不动杆菌属铜绿的重要耐药机制铜绿的重要耐药机制形成生物被膜形成生物被膜v 生物被膜是细菌在自然界存在的主要形生物被膜是细菌在自然界存在的主要形式。式。v 美国美国CDCCDC的研究结果表明，约的研究结果表明，约6565的感染的感染性疾病与细菌生物被膜有关。性疾病与细菌生物被膜有关。v 随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，随着各种侵入性医疗器械的广泛应用，由细菌生物被膜造成的难治性感染已被由细菌生物被膜造成的难治性感染已被临床广泛关注。临床广泛关注。细菌生物被膜细菌生物被膜形成过程：可逆性黏附形成过程：可逆性黏附不可逆黏附不可逆黏附微菌落形成微菌落形成成熟成熟生物膜生物膜生物膜扩散
16、生物膜扩散成熟生物被膜的特点成熟生物被膜的特点*高度有组织的结构，具有不均质性高度有组织的结构，具有不均质性*由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布的胞外多由塔状或蘑菇状微菌落组成，其余空间被网状分布的胞外多聚基质所占据。聚基质所占据。*较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低较浮游状态细菌对抗生素的敏感性降低101010001000倍。倍。内内 容容细菌耐药情况细菌耐药情况细菌耐药机制细菌耐药机制对策对策细菌耐药的临床对策细菌耐药的临床对策寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用-新药越来越少新药越来越少-减少对人类的影响减少对人类的影响优化抗感染药物
17、优化抗感染药物的的使用使用加强医院感染的控制加强医院感染的控制-减少耐药菌传播减少耐药菌传播-优化抗感染药物临床优化抗感染药物临床管理管理-减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力3R正确的时机、正确的时机、正确的抗菌药物种类、正确的抗菌药物种类、正确的患者正确的患者2D合适的剂量合适的剂量合适的治疗时间合适的治疗时间2M最大化的临床效果最大化的临床效果最小的耐药菌出现最小的耐药菌出现+不合理抗菌药物使用会导致菌群失不合理抗菌药物使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current
18、 Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用合理选择抗生素合理选择抗生素 根据本地甚至本病区的细菌流行和耐药状况选药根据本地甚至本病区的细菌流行和耐药状况选药 序贯序贯/降阶梯用药策略的选择降阶梯用药策略的选择新视野：新视野：2012脓毒症诊疗指南脓毒症诊疗指南R.P.Dellinger et al.Intensive Care Med,2013,39:165-228强烈建议诊断为严重脓毒症或感染性休克的患者在强烈建议诊断为严重脓毒症或感染性休克的患者在一小时内一小时内使用抗菌药使用抗菌药物！
19、物！经验用药策略经验用药策略序贯疗法（序贯疗法（sequential therapysequential therapy）适用于低危患者；适用于低危患者；可能遗漏主要致病菌，或致病菌已产生耐药而导致治疗失败；可能遗漏主要致病菌，或致病菌已产生耐药而导致治疗失败；降阶梯治疗（降阶梯治疗（de-escalation therapyde-escalation therapy）适用于严重感染的危重患者；适用于严重感染的危重患者；根据当地细菌流行病学资料，起始用适当的广谱抗生根据当地细菌流行病学资料，起始用适当的广谱抗生 素进行素进行“重锤猛击重锤猛击”；根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价；根据临床
20、疗效和微生物检查结果进行再评价；根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素；根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素；抗生素使用中应注意的几点问题抗生素使用中应注意的几点问题 内毒素释放内毒素释放 根据抗生素的根据抗生素的PK/PDPK/PD参数选择正确的给药方案参数选择正确的给药方案 耐药菌的抗生素选择和联合用药耐药菌的抗生素选择和联合用药 二重感染二重感染内毒素释放内毒素释放抗菌药物抗菌药物药物种类药物种类 ：-内酰胺类氨基苷类喹诺酮类（环丙沙星除外）内酰胺类氨基苷类喹诺酮类（环丙沙星除外）细菌种类细菌种类：大肠埃希菌大肠埃希菌 ：亚胺培南美罗培南（：亚胺培南美罗培南（50 xM
21、IC50 xMIC、5xMIC5xMIC）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 ：亚胺培南头孢他啶：亚胺培南头孢他啶 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ：亚胺培南：亚胺培南头孢他啶头孢他啶 药物浓度：药物浓度：头孢他定头孢他定：高浓度的头孢他定导致了高浓度的头孢他定导致了PBP1PBP1抑制，细菌快速溶解没有形态改抑制，细菌快速溶解没有形态改 变，内毒素释放少；低浓度的头孢他定导致了变，内毒素释放少；低浓度的头孢他定导致了PBP3PBP3的抑制，导致了丝状体的形成，的抑制，导致了丝状体的形成，内毒素释放多；内毒素释放多；美罗培南美罗培南：铜绿假单胞菌中，铜绿假单胞菌中，0.25-2xMIC
22、0.25-2xMIC的浓度导致的浓度导致PBP3PBP3的抑制，内毒素释放多；的抑制，内毒素释放多；而而10 xMIC10 xMIC的浓度导致的浓度导致PBP2PBP2的抑制，内毒素释放少；的抑制，内毒素释放少；内毒素释放影响因素内毒素释放影响因素根据根据PK/PDPK/PD参数选择正确的给药方案参数选择正确的给药方案时间时间依赖性依赖性-内酰胺类、糖肽类内酰胺类、糖肽类PAE短，杀菌作用主要取短，杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌决于血药浓度超过致病菌MIC的时间（的时间（TMIC)增加给药次数、增加给药次数、延长点滴时间延长点滴时间或持续给药或持续给药碳青霉烯类、唑类碳青霉烯类、唑类抗真
23、菌药抗真菌药时间依赖且时间依赖且PEA或或 T1/2较长较长延长注射时间延长注射时间浓度浓度依赖性依赖性氨基苷类氨基苷类喹诺酮类喹诺酮类PAE长，杀菌作用主长，杀菌作用主要取决于血药峰浓度要取决于血药峰浓度的高低的高低剂量集中使用剂量集中使用间隔时间延长间隔时间延长抗生素的联合用药抗生素的联合用药协同效应协同效应拮抗效应拮抗效应相加效应相加效应无关效应无关效应(-(-内酰胺类内酰胺类)(氨基苷类氨基苷类)(大环内酯类大环内酯类,四环素，氯霉素）四环素，氯霉素）（磺胺类）（磺胺类）MDR 革兰阴性杆菌全身性感染的治疗建议革兰阴性杆菌全身性感染的治疗建议病原菌病原菌耐药耐药首选方案首选方案备选方案
24、备选方案产碳青霉烯酶的需氧革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌所有青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类多粘菌素E联合碳青霉烯类肺炎：吸入多粘菌素+全身应用多粘菌素+美罗培南或亚胺培南第44版对于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的治疗国内尚无指南对于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的治疗国内尚无指南 第一第一个甘氨酰环素类抗菌个甘氨酰环素类抗菌药药，有效有效抑制细菌蛋白质的抑制细菌蛋白质的合成合成 体外药敏结果证实，替加环素体外药敏结果证实，替加环素广谱抗菌且对常见耐药菌高广谱抗菌且对常见耐药菌高度敏感：包括度敏感：包括MRSAMRSA、VREVRE、ESBLsESBLs CFDA CFDA批
25、准替加环素用于以下感染性疾病的治疗批准替加环素用于以下感染性疾病的治疗 复杂性腹腔内感染（复杂性腹腔内感染（cIAIcIAI）复杂性皮肤和软组织感染（复杂性皮肤和软组织感染（cSSTIcSSTI）社区获得性细菌性肺炎（社区获得性细菌性肺炎（CABPCABP）替替加环素为加环素为时间依赖性时间依赖性抗菌药物，并抗菌药物，并具较长时间具较长时间PAE首剂首剂100mg，以后，以后50mg q12h Dilip Nathwani et al.Int J of Antimicrobial Agents 25(2005)185192 对肺炎链球菌对肺炎链球菌PAE为为8.9h研究者认为，替加环素显著增加
26、患者死亡率的原因主要为其较低较低的临床疗效的临床疗效而非致死性不良事件的发生。影响替加环素临床疗效的原因包括：替加环素的抗菌活性主要显示为抑制细菌生长；替加环素在体内的分布容积大，从而影响了药物在组织中的分布浓度。有报道显示，替加环素在血液、肺上皮细胞衬液以及骨组织中的浓度较低。因此，替加环素治疗肺炎以及DFI（糖尿病足感染）的疗效可能不佳。Yahav D et al.J Antimicrob Chemother 2011;66:19631971产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染的动物试验中，替加环素联合庆大霉素产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染的动物试验中，替加环素联合庆大霉素/利福利福平的细菌清除率高
27、于联合多粘菌素平的细菌清除率高于联合多粘菌素/美罗培南美罗培南 广谱杀菌剂，国内1972年合成本品。目前的剂型有注射剂（钠盐）及片剂（磷霉素氨丁三醇、钙盐）。磷霉素氨丁三醇口服生物利用度（37%），优于钙盐（12%），口服制剂常用于泌尿系感染和肠道感染。分子量小，蛋白结合率低，组织分布广（肾脏、膀胱壁、肺、软组织、骨、脑脊液）。l 细菌繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步。细菌繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步。l 磷霉素是已上市抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物，几乎磷霉素是已上市抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物，几乎 不不与其它药物产生交叉耐药。与其它药物产生交叉耐药。磷霉素对于呼吸磷
28、霉素对于呼吸道感染、骨关节道感染、骨关节炎、脑膜炎、眼炎、脑膜炎、眼耳鼻喉感染、外耳鼻喉感染、外科感染、妇产科科感染、妇产科感染、菌血症、感染、菌血症、腹膜炎均有疗效腹膜炎均有疗效Pontikis K,et al.Int J Antimicrob Agents,2014,43(1):52-59.68例接受磷霉素治疗患者（主要为菌血症和例接受磷霉素治疗患者（主要为菌血症和VAP，产碳青霉烯酶肺克，产碳青霉烯酶肺克和铜绿分别为和铜绿分别为41例和例和17例），例），48例达到有效标准。磷霉素剂量平均为例达到有效标准。磷霉素剂量平均为24g/d，疗程平均，疗程平均14d，主要与多粘菌素和替加环素联合
29、，主要与多粘菌素和替加环素联合，14d治疗成功治疗成功率率54.2%两药联合两药联合三药联合三药联合舒巴坦舒巴坦或其合剂为基础的联合：舒巴坦+多粘菌素/米诺环素/碳青霉烯类/氨基糖苷类替加环素替加环素为基础的联合：替加环素+舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素/喹诺酮/氨基糖苷类多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类/舒巴坦舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染诊治与防控专家共识.2014.陈佰义等，中国鲍曼不动杆菌感染诊治 与防控专家共识两药联合两药联合三药联合三药联合抗抗PA内酰胺类内酰胺类为基础的联合：抗PA内酰胺类+氨基糖苷类 抗PA内酰胺类
30、+喹诺酮喹诺酮喹诺酮为基础的联合：喹诺酮+抗PA内酰胺类 喹诺酮+氨基糖苷类双双内酰胺类内酰胺类联合：两药联合基础上+多粘菌素XDR感染诊治与防控专家共识.2014.黄勋等，多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组，铜绿假单胞菌下呼吸道感染专家共识1414元环与元环与1515元环大环内酯类药物元环大环内酯类药物（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素等）能抑制生物被膜的形成，同时可增强吞噬细胞的吞噬作用，与抗PA有效药物联合应用对PA生物被膜相关感染具有协同作用。病原菌病原菌耐药耐药首选方案首选方案备选方案备选方案说明说明肠球菌属万古霉素、氨苄西林、青霉素、庆大霉
31、素屎肠球菌：利奈唑胺0.6q12h或奎奴普丁-达福普丁7.5mg/Kg至少8w，无明确有效的治疗，可试用达托霉素8-12mg/Kg qd，需监测耐药菌粪肠球菌：亚胺培南0.5 q6h+氨苄西林2g q4h至少8w或头孢曲松2g q12h+氨苄西林2g q4h至少8w达托霉素有治疗成功的个例报道，利奈唑胺呈现抑菌作用，心内膜炎复发率40%金黄色葡萄球菌万古霉素（VISA或VRSA）和所有的b内酰胺类（头孢洛林除外）达托霉素6-12mg/Kg qd或达托霉素6-12mg/Kg qd+头孢洛林0.6 q8h特拉万星10mg/Kg qd或利奈唑胺0.6q12h确认达托霉素的敏感性，既往使用万古霉素（或
32、万古霉素治疗中且感染持续）是达托霉素耐药的重要危险因素。第44版万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素抗菌类型抗菌类型慢效杀菌剂慢效杀菌剂（葡萄球菌）（葡萄球菌）*抑菌剂抑菌剂快速杀菌剂快速杀菌剂复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染血流感染与自身瓣膜的心内血流感染与自身瓣膜的心内膜炎膜炎人工瓣膜的心内膜炎人工瓣膜的心内膜炎肺炎肺炎骨髓炎骨髓炎植入物相关骨髓炎、关节炎植入物相关骨髓炎、关节炎CNS感染感染2011 IDSA Guideline MRSA,Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292*对肠球菌为抑菌剂，对葡萄球菌、链球菌为杀菌剂二重感染二重感染
33、深部真菌感染深部真菌感染是我们面临的是我们面临的 新的挑战！新的挑战！近近30年年来人类来人类生活显生活显著变革著变革社会老龄化社会老龄化广谱抗生素广谱抗生素抗肿瘤药抗肿瘤药免疫抑制剂免疫抑制剂介入技术介入技术器官移植器官移植HIV/AIDS频繁城市改建频繁城市改建广谱抗生素广谱抗生素作用于作用于细胞膜细胞膜 作用于作用于细胞壁细胞壁作用于作用于细胞核细胞核多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白霉素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白霉素类：卡泊芬净、米卡芬净氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶真菌感染的治疗真菌感染的治疗抗真菌药物分类
34、抗真菌药物分类无活性;可能有活性;有活性,三线用药;有活性有活性;二线用药二线用药;疗效好疗效好;一线用药一线用药真菌真菌抗抗 真真 菌菌 药药 物物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素棘白菌素两性霉素两性霉素白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌MIC高高光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌 季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌MIC高高 新型隐球菌新型隐球菌烟曲霉烟曲霉+黄曲霉黄曲霉MIC高高 土曲霉土曲霉接合菌（毛霉接合菌（毛霉菌、根霉菌）菌、根霉菌）（脂（脂质制剂）质制剂）尖端孢子菌尖端孢子菌抗真菌药物活性与选择抗真菌药物活性与选择 第
35、44版小结小结 细菌耐药率不断上升，特别是碳青霉烯酶的产生，对临床抗生细菌耐药率不断上升，特别是碳青霉烯酶的产生，对临床抗生素的应用提出了新的挑战；素的应用提出了新的挑战；生物被膜是细菌耐药的重要机制之一；生物被膜是细菌耐药的重要机制之一；细菌感染的治疗应重视细菌培养和药敏试验，首先应根据本地细菌感染的治疗应重视细菌培养和药敏试验，首先应根据本地细菌流行病学状况尤其细菌耐药，经验用药；再根据培养及药敏细菌流行病学状况尤其细菌耐药，经验用药；再根据培养及药敏结果合理选用抗生素。结果合理选用抗生素。抗生素使用中应注意内毒素释放、抗生素后效应（抗生素使用中应注意内毒素释放、抗生素后效应（PAEPAE
36、）、二）、二重感染等；重感染等；脓毒症者，尽早使用抗生素治疗，可以明显改善患者生存率。脓毒症者，尽早使用抗生素治疗，可以明显改善患者生存率。临床医师在感染领域陷入困境临床医师在感染领域陷入困境挑战挑战在传统的感染病尚未完在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断染病和病原体仍在不断涌现；涌现；细菌对抗菌药物的耐药细菌对抗菌药物的耐药现象在迅速加剧；现象在迅速加剧；抗菌药物的研制进入平抗菌药物的研制进入平台期。台期。对策对策v 研究细菌耐药机制研究细菌耐药机制,寻找新的寻找新的途径逆转抗生素耐药；途径逆转抗生素耐药；v 优化给药方案优化给药方案,提高现有经提高现有经典抗菌药物的疗效；典抗菌药物的疗效；v 优化抗感染药物临床管理优化抗感染药物临床管理v 减少抗生素不合理使用所诱减少抗生素不合理使用所诱导的细菌耐药。导的细菌耐药。
