1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗中日医院呼吸与危重症医学科中日医院呼吸与危重症医学科国 家 呼 吸 疾 病 临 床 研 究 中 心国 家 呼 吸 疾 病 临 床 研 究 中 心首 都 医 科 大 学 呼 吸 病 学 系首 都 医 科 大 学 呼 吸 病 学 系翟振国电脑综合征（电脑综合征（e-Thrombosis）经济舱综合征（经济舱综合征（Economic Class Syndrome）BBC&CNN(2000)Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia麻将综合征麻将综合征扑克综合症扑克综合症骨折卧床后肺栓塞骨折卧
2、床后肺栓塞几个问题几个问题n肺血栓栓塞症相关的名词与定义肺血栓栓塞症相关的名词与定义n静脉血栓栓塞症的流行病学和危险因素静脉血栓栓塞症的流行病学和危险因素n肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的临床表现与诊断n肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗n住院患者静脉血栓栓塞症的预防住院患者静脉血栓栓塞症的预防n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）n肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）n肺梗死肺梗死(pulmonary infarction,PI)发生率低发生率低n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（dee
3、p venous thrombosis，DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)n慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）相关概念相关概念DVT-PTE的发生是一个动态的过程的发生是一个动态的过程要树立VTE观念DVTPTSPTECTEPH肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起肺血栓栓塞症的防治要从源头抓起静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症=肺栓塞肺栓塞+深静脉血栓形成深静脉血栓形成急性肺血栓栓塞的危险分层（急性肺血栓栓塞的危险分层（ESC
4、2014）性Authors/Task Force Members et al.Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email:高危肺血栓栓塞症的诊断策略（高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014）The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email:非高危肺栓塞的诊断策略（非
5、高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014）Authors/Task Force Members et al.Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014.All rights reserved.For permissions please email:肺栓塞临床实践中的诊断问题n肺血栓栓塞症的诊断问题肺血栓栓塞症的诊断问题临床早期甄别问题：重视基本的检测手段临床早期甄别问题：重视基本的检测手段确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题临床可能性评估临床可能性评估：
6、如何推广应用如何推广应用肺栓塞严重程度界定肺栓塞严重程度界定急、慢性肺栓塞的鉴别诊断急、慢性肺栓塞的鉴别诊断青年男性，肾病综合征、发热、胸痛n心脏超声提示：肺动脉压力增高（心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg43mmHg）CT示右下肺斑片阴影抗感染治疗后复查胸片治疗前治疗后抗感染治疗效果缘何不佳肺栓塞的临床甄别问题n肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性胸痛、咯血、呼吸困难胸痛、咯血、呼吸困难“三联征三联征”并不常见并不常见重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻n全面评估全面评估D-D-二聚体的临床价值二聚体的临床价值敏
7、感性高，特异性差、敏感性高，特异性差、ELISAELISA方法较为可靠方法较为可靠n注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题不同检查手段的互补性问题不同检查手段的互补性问题VTE的诊断策略n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTEn危险因素、临床征象、危险因素、临床征象、ECGECG、X X线胸片、线胸片、ABGABGnD-DimerD-Dimer检测检测n超声超声心动图，下肢深静脉超声心动图，下肢深静脉超声检查检查n(高危人群中出现相关症状高危人群中出现相关症状,经初步检查提示经初步检查提示PTE)PTE)n合理安排进一步检查确诊合理安排进一步检查确诊
8、PTEPTEnV/QV/Q，CTPACTPA，MRPAMRPA，肺动脉造影肺动脉造影n寻找寻找VTEVTE的成因和危险因素的成因和危险因素求因求因碘造影过敏患者的诊断策略 首先以首先以 D-dimer D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。结合临床评估进行排除诊断。碘造影剂轻度过敏碘造影剂轻度过敏 CTPACTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗 碘造影剂严重过敏碘造影剂严重过敏 静脉超声和静脉超声和V/QV/Q显像可作为替代检查手段显像可作为替代检查手段 连续静脉超声和钆连续静脉超声和钆-增强增强CTCT造影也可供选择造影也可供选择对肾功能不全患者的诊断策
9、略 检测检测D-dimerD-dimer并结合临床评估进行排除诊断并结合临床评估进行排除诊断 推荐使用推荐使用静脉超声静脉超声检查，结果阳性可给予治疗检查，结果阳性可给予治疗 静脉超声检查结果阴性，静脉超声检查结果阴性，建议行建议行V/QV/Q显像显像 动态进行静脉超声检查亦可供选择。动态进行静脉超声检查亦可供选择。育龄期女性的诊断策略首选首选D-dimerD-dimer检查检查阳性则推荐阳性则推荐静脉超声静脉超声作为作为DVTDVT首选项目首选项目部分研究者推荐部分研究者推荐V/QV/Q显像显像作为作为PTEPTE的首选项目的首选项目如果确有必要进行如果确有必要进行CTVCTV检查检查建议从
10、髋臼部位开始以避免对性腺的照射建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射连续静脉超声和钆连续静脉超声和钆-增强增强CTCT造影也可供选择造影也可供选择妊娠妇女诊断策略首先以首先以 D-dimer D-dimer 结合临床评估结合临床评估进行排除诊断进行排除诊断D-dimer D-dimer 阳性阳性在应用碘造影剂之前先行在应用碘造影剂之前先行静脉超声静脉超声检查检查部分研究者推荐肺部分研究者推荐肺V/QV/Q显像显像部分研究者推荐部分研究者推荐CTPACTPA 危重症患者的诊断策略床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示快
11、速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTEPTE部分研究者推荐使用便携式部分研究者推荐使用便携式V/QV/Q显像检查显像检查部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性如情况允许需要进一步行如情况允许需要进一步行CTPACTPA检查检查当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查围手术期n围手术期围手术期发生肺栓塞发生肺栓塞术后术后1 1周内周内，高危，高危PEPE
12、，推荐应用机械方法处理，推荐应用机械方法处理术后术后1-21-2周内周内，溶栓的风险溶栓的风险：取决于手术性质取决于手术性质n肺栓塞治疗过程中需要手术肺栓塞治疗过程中需要手术低分子肝素的桥接治疗方案低分子肝素的桥接治疗方案近期脑卒中合并肺栓塞n应评估患者的风险获益比应评估患者的风险获益比对所有的脑梗塞和对所有的脑梗塞和PEPE患者进行抗凝治疗患者进行抗凝治疗近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症n伴有原发性出血性卒中或近期显著出血伴有原发性出血性卒中或近期显著出血可考虑下腔静脉（可考虑下腔静脉（IVCIVC）滤器滤器植入和推迟抗凝。植入和推迟抗凝。恶性肿瘤
13、合并肺栓塞n临床表现不典型，临床表现不典型，“偶然偶然”发现发现CTPACTPA、肺通气、肺通气/灌注扫描确诊灌注扫描确诊n积极溶栓和积极溶栓和/或抗凝治疗可降低死亡率或抗凝治疗可降低死亡率3-63-6个月的初始低分子肝素抗凝策略个月的初始低分子肝素抗凝策略 规范抗凝治疗期间VTE复发n活动期肿瘤活动期肿瘤n抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征n骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病n其他那些可能会增加血栓风险因素其他那些可能会增加血栓风险因素n如雌激素治疗或肿瘤化疗如雌激素治疗或肿瘤化疗高龄吸烟肥胖VTE病史或家族史近期手术、创伤ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性脑卒中严重肺部疾病恶性肿瘤口服避
14、孕药妊娠及产后6周肿瘤化疗n 炎症性肠病n 肾病综合征n 激素替代治疗n 急性感染性疾病n 长途旅行n 安装永久性起搏器n 心内除颤导线n 长期中心静脉置管n 肺栓塞的求因至关重要急性PTE的治疗n一般处理一般处理n监测，镇静，通便，对症，抗感染监测，镇静，通便，对症，抗感染n绝对卧床？绝对卧床？n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗n吸氧吸氧n呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开n血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 n液体负荷疗法液体负荷疗法抗凝治疗nPTE与与DVT的基础治疗手段的基础治疗手段n目目 的：的：防止血栓再形成
15、和复发防止血栓再形成和复发n药药 物：物：普通肝素，低分子肝素，华法林普通肝素，低分子肝素，华法林n治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时时即即开始使用开始使用n禁忌证禁忌证n活动性出血活动性出血n凝血功能障碍凝血功能障碍n未控制的严重高血压未控制的严重高血压普通肝素的应用n负荷量：负荷量：20005000IU或或 80 IU/kg静注静注n维持量：维持量：18 IU/kg/hn剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行n目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.5-2.5倍正常值倍正常值n副作用：血小板减少症，副作用：血小板减少症，注意复查血小板注意复查血小板低分子肝素的应用n根据
16、体重给药根据体重给药（anti-a IU/kg或或mg/kg）n常用的常用的LMWH：n达肝素达肝素 （Dalteparin）n依诺肝素（依诺肝素（Enoxaparin）n那曲肝素（那曲肝素（Nadroparin）磺达肝癸钠的应用n一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对特异结合，介导对Xa因子的抑制作用。因子的抑制作用。n应用方法：应用方法：5mg（体重（体重100Kg）皮下注射，每日一次。皮下注射，每日一次。华法林n使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第1-2天天开始口服开始口服n初始剂量：初始剂量：35mg/d
17、n治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0n监测方法：监测方法：n达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INRn后后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次次n长期治疗者，每长期治疗者，每4周测周测1次次INRn抗凝时间：抗凝时间：36个月个月n副作用：出血副作用：出血AntagonismofVitamin K新型抗凝药物n凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂n达比加群达比加群nXaXa因子拮抗剂因子拮抗剂n利伐沙班利伐沙班n阿派沙班阿派沙班n爱多沙班爱多沙班溶栓治疗n适应证适应证n高危（大面积高危（大面积PTEPTE）n中危（中危（次大面积次大面积PTEPTE？）？）n作作 用用n血
18、液动力学和气体交换迅速改善血液动力学和气体交换迅速改善n清除静脉血栓，减少复发清除静脉血栓，减少复发n防止肺动脉高压的发生防止肺动脉高压的发生n减少不良体液反应对肺血管和气道的作用减少不良体液反应对肺血管和气道的作用溶栓治疗n溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天以内或更长天以内或更长n溶栓并发症：出血溶栓并发症：出血,过敏过敏n溶栓禁忌证：溶栓禁忌证：n绝对禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血活动性内出血,近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血n相对禁忌证相对禁忌证n药药 物：物：n尿激酶尿激酶(UK）n链激酶链激酶(SK）n重组组织形纤溶酶原激活剂（重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA）n溶栓方案：溶栓方
19、案：nUK：4400IU/kg，静推静推10min,2200IU/kg/h静滴静滴12小时；小时；n 或或 2万万IU/kg静滴静滴2小时小时nSK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24hnrt-PA：50mg静滴静滴2h 适于国人方案适于国人方案n监测：监测：n24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，使用肝素抗凝治倍正常值时，使用肝素抗凝治疗疗溶栓治疗n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确
20、明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50 mg 溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)n急性高危（大面积）急性高危（大面积）当机立断、准备溶栓、权衡风险当机立断、准备溶栓、权衡风险n急性中危（次大面积）急性中危（次大面积）抗凝在先、动态观察、密切监测抗凝在先、动态观察、密切监测n急性低危（非大面积）急性低危（非大面积）规范抗凝、早期出院、规律随访规范抗凝、早期出院、规律随访肺栓塞危险分层和治疗策略其他治疗方法n介入治疗介入治疗n肺动脉导管吸栓碎栓术肺动脉导管吸栓
21、碎栓术n腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术n阻止脱落的血栓上行，防止阻止脱落的血栓上行，防止PTEPTE发生发生n手术治疗手术治疗n急诊手术：血栓摘除术急诊手术：血栓摘除术nCTEPHCTEPH治疗治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术VTE的预防n一般措施一般措施n药物预防药物预防n机械预防机械预防预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTEVTE发病率的关键发病率的关键n特殊情况：特殊情况：心肺复苏、右心血栓、静脉置管、恶性肿瘤心肺复苏、右心血栓、静脉置管、恶性肿瘤n特定人群：特定人群：心、肝、心、肝、肾功能肾功能不全、脑卒中、妊娠不全、脑卒中、妊娠n出血问题：出血问题：脑出血、消化道出血、血尿、咯血脑出血、消化道出血、血尿、咯血现有的危险分层并没有包含所有临床情况现有的危险分层并没有包含所有临床情况正确面对和处理更多的挑战正确面对和处理更多的挑战指南能否涵盖临床实践中的所有问题？nDVT-PTE已经成为严重危害生命健康的问题VTE是医院内非预期死亡的重要原因是医院内非预期死亡的重要原因VTE是围手术期死亡的重要原因是围手术期死亡的重要原因n合理有效的临床诊断和治疗路径影像诊断技术开发与评价诊断和治疗的规范化问题nDVT-PTE的防治需要多个学科的相互协作VTE防治应作为住院患者综合治疗的重要内容防治应作为住院患者综合治疗的重要内容DVT-PTE的规范诊治至关重要
